АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психологические подходы к изучению мигрени. Это большая ошибка нашего времени что врачи отделяют душу от тела

Это большая ошибка нашего времени… что врачи отделяют душу от тела.

Платон

В предыдущей главе мы коснулись некоторых примитивных реакций, которые могут пролить свет на происхождение и дифференцировку мигренозных реакций у человека. Обратившись к понятиям целостного организма, его защитных рефлексов и стратегий поведения, мы смогли обойти проблему (или скорее псевдопроблему) «дуализма» сознания и тела и психофизиологических «превращений». Но все это ничего не говорит нам о внутренних процессах, лежащих в основе поведения, да, впрочем, трактовка таких реакций для этого и не предназначена. Эти реакции ничего не говорят нам об эмоциях или «состояниях сознания» реагирующего животного. Кататонический ступор у человека можно рассматривать как защитную стратегию, использование которой – внутренне – противостоит натиску устрашающего чувства экзистенциальной опасности. Мы можем, конечно, дать подробное феноменологическое описание кататонии, не упоминая о чувствах больного (как это делал Блейлер), но мы не можем дать экзистенциальное описание этого состояния без тщательного анализа чувств и мотивов больного.

Мы можем принять за аксиому, что каждый приступ мигрени имеет некую тактическую ценность для данного больного (тактика может быть и чисто физиологической, например, приемом сохранения постоянства внутренней среды), но в данной главе мы займемся отношением мигрени к эмоциональному состоянию больного.

В описательной части книги мы представили читателю в какой‑то мере произвольную классификацию мигрени, и теперь наша задача – исследовать эту классификацию на предмет ее связи с эмоциональными состояниями больных. «Периодическая» мигрень была нами описана, как отражение некой врожденной периодичности нейронной активности, а мигрень, обусловленная внешними причинами, как ответ на высокоспецифичные внешние стимулы, которые могут быть физическими (утомление и т. д.) или эмоциональными (ярость, испуг и т. д.). Сам по себе факт, что такие приступы следуют за отчетливыми физическими или физиологическими событиями, не исключает возможности того, что эти приступы имеют какое‑то иное назначение, причину или тактический смысл, хотя они и не очевидны. В частности, любой приступ мигрени (а на самом деле и любое событие в жизни человека) может – помимо его буквального значения – иметь и какую‑то иную, эмоциональную, значимость. Периодически повторяющемуся или физиологически обусловленному событию может быть приписано значение события символического. Такую точку зрения мы можем подкрепить примерами сознательного использования эпилептических припадков. Некоторые дети, поняв, что мелькающий свет провоцирует у них эпилептические припадки, начинают вызывать их сами, либо махая рукой с растопыренными пальцами перед глазами, либо прыгая перед опущенными жалюзи. Некоторые взрослые вызывают у себя эпилептические припадки, либо преднамеренно, либо «по забывчивости» пропуская прием медикаментов. В таких случаях эпилепсия находит свое второе, извращенное, применение, обусловленное сложными и иногда подсознательными мотивами пациента. Достоверно установлено, что «склонность к несчастным случаям», когда с человеком постоянно случаются какие‑то неприятности, характерна для личностей, одержимых идеями самонаказания и саморазрушения.

Мы вовсе не хотим этим сказать, что все случаи периодической или условной мигрени – и даже их большинство – сочетаются с подобными индивидуальными мотивациями. Во многих случаях приступы мигрени начинаются, проходят, причиняя больному временное неудобство, и исчезают, не оставляя после себя эмоциональных последствий. Но при этом всегда присутствует возможность использования приступа и в других – множественных и разнообразных – целях.

Третья из описанных нами разновидностей мигрени – привычная или ситуационная мигрень – требует для своего рассмотрения особой точки отсчета. Нас в данном случае интересуют не периодические или спорадические приступы, которые могут иметь или не иметь какое‑то эмоциональное значение, а не поддающееся лечению злокачественное заболевание, порождаемое тяжелыми хроническими эмоциональными стрессами (каковые оно само, в свою очередь, может усугублять). Происхождение и зачатки мигрени можно, как мы уже видели, различить в простых защитных рефлексах и стратегиях. Условную и ситуационную мигрень тоже можно обсуждать в таких понятиях, учитывая, конечно, сделанные нами оговорки. В привычной мигрени невозможно разобраться, если не считать ее выражением значимой части целостной личности. Привычная мигрень, так же как истерия, как невроз, как все психосоматические болезни, является одним из самых сложных творений человека.

Для понимания привычной мигрени необходимы понятия и термины, позволяющие – по меньшей мере количественно – отличать человеческое существо от других животных: сложность ментальной и эмоциональной организации и преобладание символического в сознании человека. В течение всей жизни мы руководствуемся разнонаправленными мотивациями. Эти мотивации организуются в отдельные подсистемы, согласованность и самостоятельность работы которых поддерживается механизмами, описанными Фрейдом. Особо важную роль в формировании привычной мигрени и других психосоматических заболеваний играют мотивации, не обладающие защитной функцией, за исключением наиболее парадоксальных случаев – мазохистских и ведущих к саморазрушению влечений.

Всеобъемлющее выяснение мотиваций и символизма – насколько эти последние определяют особенности течения привычной мигрени у данного больного – может быть получено только с помощью глубокого психоанализа. Однако в большинстве случаев главные мотивационные детерминанты мигрени могут быть вскрыты (и стать объектом лечебных мероприятий) и без такого глубокого, исчерпывающего и всестороннего исследования личности.

В некоторых из приведенных выше историях болезни мы уже указывали мотивы, способные порождать приступы привычной мигрени (глава 9), а теперь обратимся к упорядочению основных стратегических ролей, которые мигрень может играть в организации деятельности организма. По необходимости этот неполный список будет схематичным, не в полной мере отражающим сложность и изменчивость участвующих в формировании мигрени сил, которые так взаимодействуют и сочетаются друг с другом, что многие мигренозные приступы по своей сложности не уступают сновидениям.

С биологической точки зрения и по динамике течения самой доброкачественной формой мигрени является форма с восстановлением сил после приступа. Такие приступы возникают ситуационно, следуя за длительными периодами напряженной физической или эмоциональной нагрузки – обычно это печально известные приступы «выходного дня». Такие приступы характеризуются резким ухудшением самочувствия после окончания периода интенсивной деятельности или напряжения. Фаза заторможенности и коллапса может быть очень сильно выраженной – вплоть до глубокой прострации и даже ступора. За этим состоянием следует, как правило, мигренозный рикошет с чувством пробуждения и восстановления сил. Больной чувствует себя так, словно заново родился. Вольф прицельно занимался приступами именно такого типа, отмечая их частоту у одержимых работой и беспощадными влечениями личностей. Вольф считал такие приступы периодами «спада» после бурной активности. Компенсаторные приступы являются ближайшей биологической аналогией сна, то есть они – отчетливые защитные рефлексы, если воспользоваться терминологией Конорского.

К этой группе тесно примыкают запускаемые внешними или эмоциональными стрессами, но менее доброкачественные приступы регрессивной мигрени. Так же как компенсаторные приступы, регрессивные тоже позволяют организму (выражаясь языком Александера) осуществить «вегетативное отступление». Но если компенсаторные приступы – это состояние, требующее тишины и одиночества (как сон), то регрессивные приступы – это зрелище достойного жалости страдания, испытывая которое больной впадает в зависимость от окружающих и буквально требует помощи. То есть в этом случае мы имеем картину, напоминающую не сон, а заболевание. При тяжелых приступах такого рода создается впечатление, что вся семья, охваченная трагическим чувством скорби, собирается у постели больного, как у смертного одра. Регрессивная мигрень нередко встречается у ипохондрических личностей, склонных к болезненным состояниям, врач часто наблюдает такую мигрень в контексте множества жалоб – истинных или мнимых. Мы наблюдаем, что детали этих приступов не такие доброкачественные, как течение компенсаторной мигрени. Здесь мы говорим не о тех регрессивных приступах, какие случаются время от времени у всех больных мигренью, а о своего рода потворстве собственным капризам, о желании болеть, об учащении со временем этих приступов, с помощью которых больной уходит, как в убежище, в болезнь, каковая становится его образом жизни («эта долгая болезнь – моя жизнь») [50].

Чрезвычайно важный вариант такой картины мигрени, отчетливо демонстрирующий первичную защитную роль мигренозной реакции, – это приступы, которые можно назвать инкапсулирующими и диссоциативными. Есть целый ряд больных, у которых периодические или спорадические приступы мигрени, как представляется, воплощают и (выражаясь косвенным языком физиологической драмы) осуществляют и «перерабатывают» накопившиеся эмоциональные стрессы и конфликты. За годы работы у меня сложилось впечатление, что во многих случаях менструальная мигрень (как и другие менструальные синдромы) выполняет именно эту задачу, сгущая накопившиеся за месяц стрессы в несколько дней концентрированного страдания. Мне приходилось наблюдать случаи, когда излечение такого менструального синдрома приводило к появлению в течение следующего после менструации месяца чувства смутной тревоги и к переживанию невротического конфликта. Короче говоря, мигрень такого типа связывает и изолирует рецидивирующие болезненные ощущения. Поэтому следует трижды подумать, прежде чем начинать слишком усердно лечить такие приступы. Более тяжелым течением отличаются приступы такой привычной мигрени, которую мы называем диссоциативной, ибо в ее основе лежат расстройства более сильные, но менее осознанные, чем при предыдущем типе. Диссоциативная мигрень встречается намного чаще, чем изолирующая, как, впрочем, и все синдромы такого типа. В таких случаях (см. историю болезни № 80) личность словно раскалывается: одна ее часть демонстрирует спокойную реакцию, полностью несовместимую с окружающим миром и эмоциональной реальностью, а вторая часть, отделившись от первой, превращается в автономную садомазохистскую систему, которая одна и испытывает муки и страдания. Такие случаи, которые часто бывают и наиболее тяжелыми, с большим трудом поддаются диагностике и лечению, ибо страдающая мигренью часть личности больного (мигренозная самость) изолирована от остальной личности толстыми стенами подавления и отрицания. Динамика и механизмы подобных приступов сильно напоминают механизмы формирования истерических симптомов, с той важной разницей, что мигрень являет собой пример физиологической реакции, а истерические симптомы (какими бы выраженными и мучительными они ни были для больного) суть фикция и с точки зрения неврологии являются лишь плодом больного воображения.

Нам осталось рассмотреть еще две категории мигрени, отличающиеся особой значимостью из‑за свойственных им проявлений враждебности. Первая категория – это агрессивная мигрень, которой особенно много занимались Фромм‑Рейхман (1937), Джонсон (1948) и многие другие психоаналитики. Эмоциональным фоном такой мигрени является сильная, хроническая, подавленная ярость и враждебность, а функция мигрени заключается в том, чтобы дать выход тому, что не может быть выражено прямо. Мало того, больной зачастую даже не осознает своей враждебности. Такие приступы мигрени являются, по сути, скрытыми, видоизмененными нападениями или актами мести. Часто такие приступы развиваются в ситуациях выраженной эмоциональной двусмысленности, то есть в отношении людей, к которым больной испытывает одновременно любовь и ненависть. Такие косвенные выражения ненависти особенно характерны для отношений больных к родителям, детям, супругам и работодателям и являются отражением требуемой, но невыносимой зависимости или близости (см. истории болезни № 62, 82, 79 и 84). Особой формой такой реакции является подражательная мигрень, при которой имеет место двусмысленное и болезненное отождествление себя со страдающим мигренью родителем. Больной присоединяется к болезни родителя, соревнуется с ним, пытается поразить его же собственным оружием. Представляется, что многие случаи семейной мигрени (как и многих других заболеваний) можно объяснить именно так, не впадая в упрощенчество чисто наследственной патологии (см. главу 6).

Если же враждебность обращается на самого себя, то мы имеем дело с последней формой ситуационной мигрени, а именно с приступами самообвинений и самонаказаний. Такие больные часто бывают подвержены тяжелому мазохизму, страдают хронической депрессией и скрытой паранойей, а иногда отличаются склонностью к саморазрушению (см. историю болезни № 81). Обычно для выражения этих сильных внутренних чувств оказывается недостаточно одной только мигрени, и она сопровождается другими проявлениями ненависти к себе. Эти больные в каком‑то смысле являются самыми тяжелыми из всех людей, страдающих мигренью. Именно они (несмотря на их яростное сопротивление) больше других отчаянно нуждаются в лечении. Тем не менее (если сопротивление больного удается сломить) именно эти пациенты поддаются лечению лучше, чем больные диссоциативной мигренью с истерическим компонентом.

Конечно, существует великое множество таких «применений» мигрени, которые перечеркивают все границы между искусственно выделенными нами категориями. Особенно часто встречаются трудные для диагностики случаи, которые могут становиться причиной недоразумений и наказаний. Это случаи мигрени у детей, вынужденных посещать школу, к которой они испытывают непреодолимое отвращение. Любая форма функционального расстройства – рецидивирующие приступы мигрени, рвоты, поноса, бронхиальной астмы или истерии, – все идет в ход, чтобы защитить ребенка от ужасов и строгостей школьной жизни, служит средством привлечения внимания ко всем несчастьям, о которых ребенок не смеет сказать прямо.

Из знаменитостей, которые в конце концов смогли освободиться от невыносимых условий с помощью подобных приступов, следует упомянуть Попа, которому помогла мигрень, и Гиббона, воспользовавшегося истерическими припадками. Позднее Гиббон писал: «…Тяжесть и разнообразие моих недомоганий… оправдывали мое частое отсутствие на уроках в Вестминстерской школе. То было странное нервное возбуждение (болезненные судороги в икрах и т. д.). Моя болезненность была несовместима с часами учения в общественной семинарии. Втайне я радовался своей болезни, избавлявшей меня от школьных тягот и общества сверстников…» Избавившись от школы и поступив в Оксфорд, Гиббон написал: «…Мои симптомы чудесным образом исчезли и никогда больше не повторялись».

Мы видим, таким образом, что эмоциональный фон мигрени может быть многоликим и разнообразным; по этой причине нам следует заподозрить, что должна существовать не просто какая‑то связь, но несколько типов связей между состоянием сознания и явными приступами. Мы уже постулировали вероятность различий в порождающих механизмах, выделив в самостоятельные типы мигрень, провоцируемую внешними обстоятельствами и ситуационно обусловленную мигрень. Первая, как мы видели, быстро и драматично вызывается сильным и острым возбуждением – яростью, страхом, душевным подъемом, половым возбуждением и т. д. Вторая, напротив, возникает в контексте эмоционального напряжения, влечений, потребностей и т. д., причем эти состояния являются хроническими и не могут быть прямо или адекватно выражены или высказаны. Сюда мы относим агрессивные, деструктивные и половые влечения, тревожное и навязчивое напряжение, садистские и мазохистские потребности и т. д. К этому мы должны добавить, что все такие эмоциональные потребности и напряжения часто бывают подавлены и скрыты от сознания. Поэтому с самого начала стоит подумать, надо ли такую, спровоцированную внешними факторами мигрень рассматривать как реакцию на захлестывающую эмоцию, или как ситуационную мигрень, как выражение хронических, подавленных эмоциональных влечений.

Мы представили все необходимые данные и теперь можем перейти к сути главной проблемы – то есть поинтересоваться, как эмоция или подавленное эмоциональное состояние могут породить мигрень. Это особый случай вечной проблемы, которую Фрейд обозначил как «таинственный прыжок от души к телу». Эта проблема равно опасна и притягательна, ибо обсуждение взаимоотношений души и тела может легко выродиться в пустой вздор. Мы сознаем, что информация, которой мы располагаем, неполна и неадекватна, поэтому в наших рассуждениях вы увидите немалую толику спекуляций. В оправдание могу сказать, что мы постараемся держаться как можно ближе к клиническим данным, а каждое наше утверждение можно будет в принципе подтвердить или опровергнуть.

Для путешествия по этой неизведанной территории надо выбрать достойного проводника. Знаменитые дарвиновские «Принципы» выражения эмоций, опубликованные в 1872 году, являются интеллектуальными предтечами всего, что было потом написано по этому предмету – разработка теории эмоций Джеймса‑Ланге, теория конверсии Фрейда, результаты экспериментов Кэннона и Селье и все теоретические построения современной психосоматической медицины, – и именно они станут ядром нашего обсуждения. Третий принцип Дарвина – принцип «прямого воздействия нервной системы» – гласит:

«…Определенные действия, каковые мы можем распознать как выражение определенных состояний разума, являются прямым результатом строения и конституции нервной системы, и с самого начала это выражение было независимо от воли и в большой степени от привычки».

Такое прямое действие может иметь как двигательную, так и вегетативную природу, хотя доминирует именно последняя. Дарвин приводит дрожь как пример двигательного выражения, а железистую секрецию, вазомоторные реакции, висцеральную активность и т. д. как примеры прямого вегетативного действия. Прямое действие мы видим, когда «сильно возбуждена чувствительная сфера» (как, например, при боли, ярости и страхе), и при этом условии Дарвин постулирует: «…В избытке производится нервная сила, которая передается в определенных направлениях, в зависимости от наличных связей между нервными клетками…»

Такие выражения эмоций, хотя они и драматичны в своих крайних проявлениях, являются грубыми и стереотипными, и поэтому по существу не могут выразить более тонкие оттенки чувств. Эти чувства выражаются и свободно модифицируются в согласии с первым принципом Дарвина – принципом «полезных сопутствующих привычек»:

«Определенные сложные действия прямо или косвенно служат выражению определенных состояний души с целью облегчения или вознаграждения определенных ощущений, желаний и т. д.; каждый раз, когда возникает одно и то же состояние души, имеет место тенденция – в силу привычки или по ассоциации одинаковых движений – к повторению тех же действий, несмотря на то, что в них может не быть ни малейшей пользы».

Этот принцип подразумевает, что «сложное действие» – будь это движение или вегетативная реакция – представляет состояние души или ума и становится в силу привычки или ассоциации (обучения, кондиционирования, наследственности) физическим символом частного состояния ума или души (психики).

Дарвин хорошо понимал, что при многих формах эмоционального выражения используются оба принципа. Например, плач соединяет в себе символические движения и непроизвольную секрецию («…человек, страдающий от горя, может подчинить своей воле мимику, но не всегда в силах сдержать текущие слезы…»). Точно так признаки ярости, хотя они и являются следствием прямого действия нервной системы, «…отличаются от бесцельных корчей, вызванных муками боли, ибо первые более или менее отчетливо воплощают действия, нужные для схватки с врагом или бегства от него» (Дарвин, 1890).

Теперь нам надо посмотреть, как приложить эти принципы к выражению хронических подавленных эмоций и, в частности, как интерпретировать с помощью несводимых к более простым утверждениям принципов Дарвина такую сложную реакцию, как мигрень. Для этого нам придется ввести некоторые новые термины, хотя они суть не более чем расширения дарвиновских концепций. Где Дарвин говорит о «полезных сопутствующих привычках», мы будем говорить о «превращениях», где он говорит о «прямом действии нервной системы», мы будем говорить о «вегетативных неврозах». Эти психопатологические понятия уже и более специфичны, чем биологические понятия, из которых они были выведены. Мы будем использовать их для обозначения выражения хронической эмоции в противоположность острой, болезненной – в противоположность здоровой и личностной – в противоположность универсальной. Далее, мы подразумеваем, что эмоциональные субстраты конверсионных реакций и (вегетативных) неврозов подавлены или по меньшей мере не поддаются прямому и адекватному выражению.

Использование этих понятий можно проиллюстрировать классическим протоколом сеанса психоанализа (Фрейд, 1920):

«…Симптомы актуального невроза – головная боль, повышенная чувствительность к боли, раздраженное состояние некоторых органов, ослабление или подавление некоторых функций – не имеют никакого осознанного „значения“ в уме… Сами по себе они являются простыми чисто физическими процессами. Они начинаются и действуют без участия сложных ментальных механизмов (то есть конверсионных механизмов), коим мы так хорошо обучены… Но тогда как они могут быть выражениями либидо, которое известно нам как сила, направляющая работу разума? Ответ на этот вопрос очень прост».

Этот «очень простой ответ», предлагаемый Фрейдом, заключается в том, что эти симптомы являются прямыми соматическими следствиями половых нарушений, дисбаланса некоего «полового токсина». Следовательно, в самых общих чертах (если мы забудем на время удивительный и нетипичный постулат Фрейда о «половом токсине») эти неврозы надо рассматривать как следствия непосредственной нервной активности, как стереотипные сопутствующие проявления хронического эмоционального напряжения.

Абсолютно иной механизм был предложен для возникновения конверсионных (истерических) симптомов. Эти симптомы переживаются больными как расстройства, касающиеся каких‑либо органов или частей тела, которые становятся представителями напряженной, но вытесненной сексуальности. Говоря словами Фрейда:

«Эти органы, таким образом, становятся заменой гениталий… Бесчисленные пути передачи ощущений и богатая иннервация… органов, по видимости, не связанных с сексуальностью, становятся основой воплощения извращенных половых вожделений… в особенности органы пищеварения и выделения».

Такое отчетливое различение между (вегетативными) неврозами и конверсионными симптомами в некоторых случаях бывает смазанным и затруднительным, ибо симптомы одного типа могут сливаться с симптомами другого типа или сменять друг друга. Поэтому Фрейд вынужден добавить очень важную оговорку:

«Симптом актуального невроза часто является ядром и начальной стадией психоневротического симптома… Для примера возьмем истерическую головную боль или боль в спине. Анализ показывает, что вследствие конденсации и вытеснения такой симптом становится средством замещающего удовлетворения целого набора либидинозных фантазий или воспоминаний. Но следует помнить, что в какой‑то начальный момент боль была вполне реальной, она была непосредственным симптомом действия полового токсина, телесным выражением полового возбуждения… Все влияния либидинозного возбуждения на организм в высшей степени пригодны для формирования истерических симптомов. Оно играет роль песчинки, вокруг которой в раковине моллюска растут слои перламутра».

Как можно приложить эти концепции к пониманию мигрени – как изолированных приступов, порождаемых острыми эмоциональными расстройствами, или как приступов, повторяющихся в контексте хронического эмоционального напряжения? Являются ли они вегетативными неврозами, конверсионными симптомами или и тем и другим? Литература, посвященная этому предмету, запутанна и запутывает читателей. Одни авторы (например, Александер [1950], Фурманский и др. [1952]) считают мигрень вегетативным неврозом, а другие (например, Дейч [1948]) видят в ней конверсионную реакцию. Дейч в этом отношении представляет старую школу, которая рассматривает мигрень, как, впрочем, и все психосоматические симптомы, как следствие работы конверсионных механизмов:

«Надо принять, что длительный конверсионный процесс, необходимый для поддержания здоровья и хорошего самочувствия, имеет место у каждого здорового человека. Давайте в связи с этим вспомним о краске стыда, о повышенной потливости, о приступах поноса, о приступах мигрени … Все это происходит, как разрядка сдерживаемого либидо… «Конверсия» – это необходимая форма непрерывного психодинамического процесса, смысл которого заключается в подчинении инстинктивных влечений индивида требованиям культуры, в которой он живет… Можно с полным основанием утверждать, что человеческие существа были бы очень несчастными или намного чаще впадали бы в неврозы, если бы время от времени не заболевали».

Мы вынуждены согласиться с Дейчем в том, что функциональные расстройства доступны каждому из нас в качестве надежной альтернативы невыносимым чувствам или построению невротической защиты, но мы не можем поддержать его мнение о том, что все такие расстройства адекватно описываются в терминах истерических реакций. Если бы мы с этим согласились, то как тогда быть с куда более универсальным дарвиновским принципом прямого действия нервной системы? В частности, Александер резко возражает против неразборчивого и слишком широкого приложения идеи конверсии к психосоматическим симптомам. Вместо этого он различает два «фундаментально отличающихся друг от друга механизма» и делает это следующим образом (Александер, 1948):

«Я до сих пор придерживаюсь прежнего мнения о том, что феномены истерической конверсии следует ограничить симптомами со стороны произвольной мускулатуры и двигательных нервов, а также сенсорной системы, отличая их от психогенных симптомов, возникающих в вегетативных ганглиях органов. Истерические конверсионные симптомы – это замещающие выражения эмоционального напряжения, которое не может найти адекватного выхода посредством двигательного поведения. Эмоциональное же напряжение, по крайней мере отчасти, облегчается самим симптомом. Совершенно иные психодинамические и физиологические события развертываются в сфере вегетативных неврозов. Здесь соматические симптомы не являются замещающими выражениями подавленных эмоций, а являются нормальными сопутствующими проявлениями симптома».

Различение Александера отличается четкостью и краткостью. Эти качества становятся особенно наглядными, если рассмотреть разницу между механизмами формирования истерического паралича и артериальной гипертонией, вызванной эмоциональным напряжением. Первое – это произвольное символическое выражение симптома, второе – физиологический симптом, о существовании которого сам больной может и не догадываться. Есть определенные вегетативные симптомы, к которым приложить этот принцип не так легко, и здесь Александер неохотно признает, что в некоторых случаях в формировании симптоматики участвуют оба механизма. Мигрень и представляет собой выдающийся образец такого смешанного «орудия», и именно с этой точки зрения мы и будем ее рассматривать.

Ранее мы уже подчеркнули (главы 1 и 5), что существует замечательное совпадение настроения и соматических симптомов, характерное для всех стадий «типичной» мигрени, синхронность эта настолько поразительна и неизменна, что мы просто вынуждены согласиться с теорией Джеймса – Ланге («Эмоции, – утверждает Джеймс, – суть не что иное, как ощущение состояния организма»). Вызванная внешней причиной мигрень – например, приступ, спровоцированный яростью, – может, по крайней мере в начале, рассматриваться как вегетативный невроз независимо от того, какое символическое или вторичное «применение» мы припишем ей впоследствии.

Так, вызванную яростью мигрень можно рассматривать как сложную, но стереотипную реакцию на ярость, испытываемую больным. Ранние стадии такого приступа (которые раньше называли стадией «переполнения») эмоционально характеризуются раздражительностью и гневным напряжением, а физиологически – расширением сосудов и полых органов, задержкой жидкости, олигурией, запором и т. д., то есть симптомами генерализованного возбуждения симпатической нервной системы. Пациент буквально кипит яростью и едва не лопается от гнева. Приступ такого рода может разрешиться критически (стремительная рвота, внезапное массивное отхождение газов и обильный стул, чихание и т. д.) или же закончиться постепенным лизисом (усиление диуреза, потливость, слезотечение). Таким образом, ярость при таких приступах выражается плеторой, а разряжается внезапным опорожнением полых органов (аналогичным страшному ругательству или взрыву) или медленным секреторным очищением (сродни плачу). Выражение эмоций осуществляется прямым действием нервной системы; это действие не зависит от каких‑либо промежуточных концепций, от сознательного или подсознательного символизма, объединяющего аффект с физическими проявлениями. Симптомы такой мигрени, выражаясь языком Фрейда, лишены «смысла», сложного разумного значения. Мигрень такого типа зарождается, как и большинство примитивных реакций, в той области головного мозга, где совпадают по времени и локализации эмоциональные ощущения и их физиологические корреляты.

Мы, однако, не имеем права так элементарно толковать ситуационную мигрень, ибо она возникает не как выражение острого эмоционального расстройства, а как результат хронических и, как правило, подавленных эмоциональных потребностей. Ситуационная мигрень – это не просто реакция на эмоцию. Такую мигрень нельзя рассматривать в отрыве от ее отдаленных причин и последствий. Она выполняет определенную функцию, она работает, играет драматическую роль в эмоциональной структуре личности; она – с большим или меньшим успехом – решает задачу поддержания эмоционального равновесия и в таком качестве аналогична сновидениям, истерическим конструктам и невротическим симптомам. Если считать, что мигрень используется с какой‑то особой целью, то, значит, болезнь должна иметь для пациента какой‑то смысл; служить символом чего‑то; что‑то представлять. Таким образом, мы имеем право рассматривать мигрень не только как некое физическое событие, но как особую форму символической драмы, на язык которой больной переводит важные мысли и чувства; если мы допустим такой вариант, то столкнемся с необходимостью интерпретировать мигрень, как мы интерпретируем сновидения, то есть отыскать скрытое значение видимой симптоматики. Следовательно, особый интерес ситуационной мигрени и ее стратегическое значение для больного заключается в том, что она представляет собой биологическую реакцию, выступающую в роли физического признака или истерического (конверсионного) симптома [51].

Мы должны допустить: возможно, не только весь приступ целиком имеет для больного какой‑то смысл, но важны также и определенные индивидуальные симптомы, имеющие специфическое символическое значение и, следовательно, подверженные изменениям параллельно с изменениями их важности. Мы видели, что тошнота и рвота являются кардинальными симптомами мигрени: они символизируют отвращение, иногда сексуальное отвращение и (во многих случаях психогенной рвоты) могут толковаться как попытка символически избавиться от невыносимой (страшной, ненавистной) ситуации, неприятного человека и т. д[52]. Активность кишечника, первоначально направляемая физиологическими потребностями и периодичностью, может затем начать определяться, часто чрезмерно, (неосознанными) символическими ценностями, приписываемыми калу и дефекации. Запор и понос, увенчанные разнообразными символическими значениями, являются самыми распространенными функциональными расстройствами и самыми частыми и важными составными частями многих приступов мигрени. Фурманский (1952) в своем интересном исследовании 100 больных мигренью отметил частоту «оральных» и «анальных черт» в этой группе, но, к сожалению, он не попытался установить корреляцию между этими чертами и типом мигрени. Было бы интересно узнать, не является ли тенденция к желчным приступам или к мигрени с преобладанием тошноты и рвоты характерной для «оральной» группы, а тенденция к кишечным расстройствам – для «анальной» группы. Оставив в стороне возможность символического значения и толкования индивидуальных симптомов, мы можем с полным правом заключить, что адекватной интерпретации доступна также и полная последовательность симптомов мигренозного приступа. Если, например, приступ возникает в ответ на болезненную или противную ситуацию, она (и сопутствующие ей чувства) может символизироваться (воплощаться) физической болью, вытесненной формой страдания, а в конце приступа происходит символическое избавление от ситуации посредством усиления активности пищеварительного тракта и желез. В таком случае, который в наибольшей степени характерен для «инкапсулированной» мигрени, весь приступ мигрени, если его описывать театральными терминами, являет собой психофизиологическую пантомиму или длинное и неприятное висцеральное сновидение. Мы уже цитировали высказывание Фрейда о том, что симптомы (физического) невроза могут служить строительным материалом или ядром для сооружения истерического конструкта. Мы сталкиваемся с тем, что аналогичная эволюция может происходить и с симптомами мигрени. Первоначальные физические симптомы ассоциируются со специфическими эмоциональными потребностями и фантазиями, что приводит к возникновению вторичного, символического состояния. Но сама по себе мигрень не является истерическим артефактом: ее симптомы реальны и коренятся в физиологических реакциях. Язык истерии произволен и зависит от прихотей личности, он соответствует лишь мнимому представлению о собственном теле и не имеет под собой никакой физиологической основы. При истерии символ непосредственно переводится в симптом. Так, рука, которая в фантазиях больного представляет для него смертельную опасность, может быть обезврежена или наказана параличом, но при этом параличу не сопутствует неврологический дефицит. При мигрени симптомы фиксированы и привязаны к физиологической основе. Однако ее симптомы могут составить телесный алфавит или протоязык, который затем вторично используется в качестве символического языка [53].

Следовательно, мы должны интерпретировать ситуационную мигрень как палимпсест, на котором сверху записаны потребности и символы индивида, но записаны они поверх знаков реальных подлежащих физиологических симптомов. Такая интерпретация перечеркивает и определение истерических симптомов, и вегетативных неврозов, что приводит к неадекватности использования обоих терминов. Этому не приходится удивляться, ибо критерии, используемые Александером – символическая экспрессивность и физиологический ответ, – принадлежат, по меткому замечанию Старобинского, к разным областям логического исследования, причем каждая из этих областей может самостоятельно охватить всю проблему заболевания целиком (Рифф, 1959).

Таким образом, мы совершили полный круг и вернулись к дарвиновской концепции, с которой начали наши рассуждения. То, что начинается как прямое действие нервной системы, постепенно становится действием вспомогательным и сопутствующим. То, что начинается как физический аспект эмоции, незаметно превращается в намек на всю вызывающую аффект ситуацию или в ее ярлык. Телесная реакция располагает возможностями примитивного телесного языка – при мигрени это набор внутренних действий, вегетативных состояний, аналогичных непроизвольным гримасам и машинальным двигательным жестам [54]. Многое из того, что Фрейд говорил о символизме сновидений, можно приложить к примитивному физическому символизму мигрени. Фрейд считает символику сновидений архаичной и универсальной, не приобретенной, а врожденной, представляющей собой регрессивное использование «древнего, но давно оставленного способа выражения»[55]. Точно так же, и, может быть, с еще большим основанием, можно рассматривать мигрень и многие другие психосоматические синдромы в их символической ипостаси, как возвращение к древнему и универсальному способу выражения – первобытному языку тела, – который имплицитно содержится в структуре и функциональной организации нервной системы. Этот способ выражения может, по потребности, быть использован в любой нужный момент [56].

Мы неоднократно подчеркивали бесчисленные вариации, переходы и превращения форм мигрени, и решающее значение имеет тот факт, что все эти варианты являются «взаимозаменяемыми», могут служить эквивалентами друг друга. Говерс особо подчеркивал этот пункт, но не предложил никакого объяснения, сказав лишь: «…Мы можем только предположить какую‑то таинственную связь, но связного объяснения у нас нет». Мы тоже не можем сказать ничего определенного о факторах, отвечающих за выбор одного из множества доступных вариантов, выбор одной формы протекания приступа, характерного для данного больного в данное время. Мы считаем возможным существование каких‑то физиологических идиосинкразий, предпочтительных путей и механизмов, которые могут предрасполагать каждого конкретного больного к той или иной форме мигренозных приступов, мы можем подозревать, что эти факторы особенно сильны в определенных редких случаях стереотипной мигрени, например, при гемиплегических приступах или при мигренозной невралгии. Но во многих других случаях эти физиологические факторы не выступают на первый план, действуют слабо или не во всех случаях, и поэтому клиническая картина раз от раза претерпевает глубокие изменения. Поэтому мы имеем все основания полагать, что эти физиологические факторы играют вспомогательную роль по отношению к психогенным детерминантам и что именно эти последние модифицируют все остальные факторы, от которых в конце концов зависит, какую из бесчисленных форм примет конкретная мигренозная реакция. Можно предположить, что «таинственная связь», о которой говорит Говерс, является на самом деле символической связью, использованием различных типов мигрени, как синонимов по отношению друг к другу.

В этой и предыдущих главах мы попытались изложить стратегические функции мигрени. Мы пришли к выводу, что в формировании клинической картины мигрени принимают участие иерархически организованные причинные факторы – от наиболее общей рефлекторной реактивности и различного рода физиологических идиосинкразий до наиболее специфических конверсионных механизмов конкретного больного. Мы постулировали, что если основа мигрени зиждется на универсальных приспособительных реакциях, то ее окончательная структура может быть построена (и так действительно происходит) различно у разных больных в соответствии с их индивидуальными потребностями и символикой.

Таким образом, мы в принципе можем ответить на поставленный в главе 6 вопрос о том, является ли мигрень врожденным или приобретенным заболеванием: она является одновременно и врожденной, и приобретенной болезнью. В своих фиксированных родовых признаках она является врожденной, а в своей изменчивости и специфике – приобретенной. Аналогично можно сказать, что врожденной является универсальная «глубинная грамматика» всех языков (Чомский), в то время как каждый конкретный язык – это продукт обучения.

Ходьба – это самый элементарный спинномозговой рефлекс, но он приобретает все более отчетливые индивидуальные черты, перемещаясь на более высокие уровни нервной системы, и, наконец, достигает такого своеобразия, что мы можем узнать человека по его походке. Точно так же мигрень от стадии к стадии набирает индивидуальность, ибо начинается как рефлекс, а затем становится индивидуальным творением.

Заключение

Мы обрисовали мигренозный процесс (или событие) как цикл возбуждения и торможения в центральной нервной системе, цикл, подверженный широкой вариабельности в отношении нейронной организации и временных характеристик. Мы рассмотрели возможную роль определенных местных (сосудистых) и системных (биохимических) расстройств, но убедились, что они не универсальны, играют промежуточную роль и вторичны по отношению к нейрофизиологическим нарушениям, происходящим в деятельности ствола головного мозга.

Осознавая, что такая сложная и многообразная реакция, как мигрень, едва ли могла ab initio возникнуть у человека, мы предположили, что аналоги и предшественники мигренозной реакции могут иметь место и у низших животных. Мы столкнулись с тем, что мигрень, как реакция, отличается от широкого спектра пассивных, обусловленных активацией парасимпатической нервной системы, защитных рефлексов, свойственных ответам многих животных на угрозы, исходящие из окружающей и внутренней среды – холода, жары, утомления, боли, заболевания и врагов. Все такие рефлексы, подобно мигрени, отличаются отступлениями и инерцией в отличие от бурных ответов типа борьбы или бегства.

И наконец, мы рассмотрели мигрень как событие переживаемое и одновременно целенаправленно используемое в эмоциональной жизни. Повторные приступы, как мы убедились, служат для многих людей удобным поводом «бегства в болезнь», мотивы же такого бегства столь же разнообразны, как мотивы неврозов или истерического поведения. Мы посчитали – правда, не очень уверенно, – что специфические симптомы мигрени могут быть связаны со специфическими эмоциями или фантазиями.

В результате наших спекулятивных рассуждений мы пришли к выводу, что при мигрени можно выявить три формы такой психосоматической связи: во‑первых, врожденная физиологическая связь между определенными симптомами и аффектами; во‑вторых, фиксированная символическая эквивалентность между определенными физическими симптомами и состояниями психики, аналогичная лицевой мимике; в‑третьих, произвольная идиосинкразическая символика, объединяющая физические симптомы и фантазии, аналогично формированию истерических симптомов.

Какой бы из этих механизмов ни использовался, мигрень демонстрирует свою необычайную способность красноречиво, хотя и косвенно, выражать чувства, которые не могут быть выражены по‑другому – прямо или с помощью адекватных высказываний. В этом мигрень очень похожа на другие психосоматические реакции, а также аналогична языку жестов или сновидениям. Во всех этих случаях мы прибегаем к архаическому языку, который возник задолго до зарождения словесного языка. Но почему мы сохранили язык вегетативных симптомов, мимики и образов, если можем пользоваться словами? Возможно, такое поведение регрессивно, но оно никогда не будет полностью оставлено, ибо, выражаясь словами Витгенштейна:

«То, что можно показать, не может быть высказано».

«Человеческое тело – это наилучший портрет человеческой души».

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 474 | Нарушение авторских прав