АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поддерживающие и психотерапевтические мероприятия. Вольф (1963), в своем великолепном и полном обсуждении психотерапевтического подхода к лечению больных мигренью (в обсуждении

Вольф (1963), в своем великолепном и полном обсуждении психотерапевтического подхода к лечению больных мигренью (в обсуждении, ограниченном только тем фактом, что все больные Вольфа, как и он сам, были «мигренозными личностями»), выделяет три пункта, на которых мы остановимся более подробно.

«1. Конкретный метод лечения больного мигренью, – пишет Вольф, – зависит от подготовки и опыта врача. Приемлемые результаты в каждом случае можно получить разными способами, и самое главное, врач должен отчетливо знать достоинства и недостатки применяемого им метода».

Здесь мы вынуждены добавить два замечания по поводу некоторых опасностей, угрожающих доверительным отношениям врача и больного мигренью. Первая заключается в том, что зачастую врач с амбициями, подогретыми чтением психоаналитической литературы, но не обладающий практическим опытом психоанализа принуждает больного к нелепым, несущественным, несвоевременным и часто неверным «толкованиям» подавленных чувств. Больной обычно отвечает на такое принуждение – и с полным правом – тем, что обращается к другому врачу. Вторая опасность серьезнее, встречается чаще, чем первая, и заключается в том, что врач недооценивает глубину и тяжесть психопатологии у больного, обратившегося к нему с жалобами на непрекращающиеся тяжелые приступы мигрени. Мы уже указывали, что некоторые такие больные испытывают глубокое беспокойство (глава 12), а у очень немногих дело доходит до тяжелой депрессии и стремления к саморазрушению. Страдания этих больных далеко не соответствуют их малому числу, и для них недостаточно поверхностного психиатрического вмешательства. Таких пациентов надо направлять к психиатру для тщательного обследования и специализированного лечения.

Конкретные методы, которые врач выбирает произвольно или вынужденно для лечения своих больных, столь же многочисленны и разнообразны, как и больные. В этом контексте очень немногие обобщения играют лишь ограниченную дидактическую роль. Есть только одно непререкаемое правило: врач должен слушать пациента. Самая распространенная вторая жалоба, помимо жалоб на проявления мигрени, – это отсутствие внимания со стороны врача, его неспособность слушать. Больного осматривают, обследуют, пичкают лекарствами, нагружают советами – но не слушают.

Опрос больного, беседа с ним, направленная в первую очередь на выяснение особенностей его мигрени, постепенно охватывает многие другие аспекты жизни пациента, в частности стресс, утомление, вспышки гнева и приступы фрустрации на работе и дома. По мере того как врач слушает больного, он для себя проясняет картину, одновременно освобождая больного от сдерживаемого напряжения. В результате такой беседы врачу, быть может, удастся объяснить больному, как обойти или облегчить навалившиеся на него стрессы.

Польза от советов и увещеваний при расстройстве эмоциональной сферы является чрезвычайно ограниченной. Вейсс и Инглиш (1957) в своем учебнике по психосоматической медицине приводят девять «простых правил» моральной поддержки больного мигренью. В них, к примеру, содержатся такие полезные инструкции, как: «Будь доволен малым… Умерь критическое отношение к действительности… Одобряй свои действия… Перестань чувствовать вину…» и т. д. Такие советы можно отпечатать на бумаге и поместить в рамке на стену, но эмоционально они не усваиваются от простого их повторения.

Особенно много внимания Вольф уделяет больным, страдающим навязчивостями и подавленных высокой требовательностью к себе и муками совести. Такие больные не могут вырваться из тюрьмы императивов своей совести: я должен сделать то, я должен сделать это… Автор наблюдает внутреннее напряжение и тревожность, характерную для таких больных, и считает, что усилия врача должны быть направлены на «неустанное ослабление этого напряжения путем обсуждений…», в ходе которых «больной осознает напряжение… усталость… неудовлетворенность… фрустрацию и навязчивость, обусловленные одержимостью работой или ответственностью».

Но не все больные привычной мигренью имеют характер такого типа. Такие случаи мы уже подробно разобрали выше (главы 9 и 12). Многие больные мигренью отнюдь не проявляют высокой активности и озабоченности. Напротив, они – само воплощение покорности и пассивности (сочетающейся с подавленной яростью и враждебностью, которая у них выплескивается наружу в виде мигренозных приступов). Некоторые больные демонстрируют полное отрицание проблем и стрессов (например, пациенты с «диссоциативной мигренью», аналогичной симптомам истерии). Есть еще одна группа тяжелых больных, которые страдают явной депрессией, отличаются мазохистскими наклонностями, а приступы мигрени чередуются у них с другими психопатологическими «способами» самонаказания. Именно таких больных надо распознавать и выявлять в первую очередь, ибо они требуют сложного, длительного и тщательного лечения, так как только оно может иметь какие‑то шансы на успех.

«2. Профилактическое лечение больного мигренью стоит врачу больших усилий. Профилактикой не стоит заниматься врачам, которые на приеме не могут уделить больному больше нескольких минут».

Это высказывание Вольфа тоже требует истолкования. Многие больные мигренью приходят к врачу в надежде на установление правильного диагноза, на получение уверений в том, что их болезнь абсолютно доброкачественна. Больные хотят услышать что‑то определенное относительно прогноза своей болезни и ее лечения. Они также надеются получить какие‑то лекарства, которые смогут принимать во время острых приступов. В эту группу войдут все больные, страдающие не особенно частыми приступами – скажем, не более десяти в год. Для первичного знакомства с такими больными достаточно одного‑двух приемов, по ходу которых больному сообщают о «фактическом» положении дел, а затем врач встречается с больным один‑два раза в год, чтобы убедиться в поддержании прежнего статус‑кво. При более тяжелом течении мигрени с больным надо встречаться чаще – с интервалами от двух до десяти недель по обоюдному соглашению больного с врачом. Первые беседы с больным должны быть долгими и информативными; врач и больной должны как можно полнее уяснить положение вещей, выявить стрессы, провоцирующие приступы, способствовать укреплению авторитета врача и заложить основы доверительных отношений врача и больного. Повторные консультации могут быть короче и касаться текущих проблем, возникающих у больного во время недавних приступов. Поверхностность в отношении врача к больному – это катастрофа и одна из основных причин «неизлечимости» мигрени.

«3. Надо понять, что устранение головной боли может потребовать такого изменения личностных черт, на какое больной может и не согласиться. Роль врача заключается в том, чтобы довести до сознания больного цену, которую тот платит за свой образ жизни. Дальше больной должен сам решить – страдать ему головной болью или избавиться от нее».

Это высказывание Вольфа устанавливает границы, точно так же, как высказывания Гроддека, ставившего под сомнение неограниченность прав врача в лечении психосоматических заболеваний. И Вольф, и Гроддек, по сути, озабочены реальностью «выбора» больного – сохранить симптом или избавиться от него. Таким образом, мы наконец подходим к определению цели лечения.

Эта цель не может быть представлена в упрощенном виде «исцеления». Цель в данном случае надо понимать как стратегию, индивидуально спланированную для конкретного больного в попытке отыскать для него наилучший образ жизни. Именно в этом пункте может возникнуть глубокое, пусть даже неосознанное, несогласие между врачом и больным. Надо также сказать и о том, до какой степени некоторые больные – их меньшинство, но, как правило, это самые тяжелые из них, страдающие приступами, надолго лишающими их трудоспособности, – бывают привязаны к своим симптомам, испытывают в них потребность, предпочитают мигренозный образ жизни со всеми его муками любой открытой для них альтернативе. Вольф рассматривает и такую возможность, но отбрасывает ее одной‑единственной фразой («…нежелание лечиться способно сорвать все терапевтические усилия»). Нам же хотелось бы рассмотреть этот пункт более подробно, коснуться этого трагичного упрямства некоторых пациентов, мигрень которых признается неизлечимой, несмотря на многолетнее хождение по врачам в безнадежном поиске средств исцеления.

В предыдущей главе мы отметили, что «конверсию», или, выражаясь более общими терминами, использование косвенных физических средств и болезней для выражения подавленных влечений, надо рассматривать как присущую всем нам способность, в связи с чем хочу повторить мудрое замечание Дейча: «…Человеческие существа были бы намного более несчастны или все впали бы в невроз, если бы не могли время от времени заболевать». Больных с самыми тяжелыми и беспрерывными приступами мигрени можно разделить на три группы: некоторые сталкиваются с невыносимыми внешними условиями, другие – с потенциально невыносимыми внутренними состояниями, третьи – очень немногие (главным образом те, кто с раннего детства страдает частыми приступами классической мигрени и имеет отягощенный по мигрени семейный анамнез) – отличаются идиопатической физиологической тягой к приступам, подобно тому, как многие больные страдают тягой к эпилептическим припадкам. Здесь мы коснемся лишь представителей последних двух групп. Мы уже указывали на то, что у таких больных тяжелая мигрень может либо сосуществовать с тяжелым неврозом, либо замещать его. Попытка устранить тяжелую привычную мигрень у патологически равнодушного или истеричного больного (история болезни № 80) может вызвать сильную тревожность и эмоциональный конфликт, который будет еще более мучительным, чем мигрень. Как это ни парадоксально, но физические страдания переносятся легче, чем внутренние конфликты, которые этими страданиями затушевываются и одновременно выражаются. Мы можем заподозрить такой случай, внимательно наблюдая больного, и удостовериться в своей правоте, если после попытки вылечить мигрень и нарушить статус‑кво у больного усиливается невротическая тревожность и нарастает внутренний конфликт. В таких случаях мигрень, вероятно, играет ту же парадоксальную роль и имеет такое же неосознанное двоякое значение, как тяжелый невротический симптом. Такая мигрень защищает личность: болезнь предоставляет некоторые преимущества и безопасность, взамен ограничивая свободу действий личности, исполняя роль крепостной стены, окружающей город. Можно сказать, перефразируя слова Гроддека, что болезнь в таких случаях является одновременно и другом, и врагом, и отступит она только в том случае, если врач сможет предложить пациенту радикально новый выбор[57].

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 457 | Нарушение авторских прав