АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вклейка. Большинство представленных здесь рисунков выполнены непрофессиональными художниками, запечатлевшими свои мигренозные ауры

Большинство представленных здесь рисунков выполнены непрофессиональными художниками, запечатлевшими свои мигренозные ауры. Это буквальные воспроизведения феномена. Авторы не имели в виду ничего символического (хотя в некоторых случаях символизм и может присутствовать). (Все фотографии любезно предоставлены Британской Ассоциацией Мигрени и фирмой «Берингер‑Ингельхайм», за исключением фото 3Б, предоставленного доктором Рональдом Зигелем, и фото на вклейке 8, представленного доктором Ральфом Зигелем.)

Рис. 1А. Классическая зигзагообразная фортификационная скотома. Свечение ее диска в действительности не уступает в яркости свечению полуденного солнца. Края перемещаются и мерцают.

Рис. 1Б. На этой фортификационной скотоме отчетливо видны угловатые выступы – одни очень отчетливы, другие – расплывчатые и более грубые.

Рис. 2А. На этом натюрморте, изображающем букет роз, половина полотна замещена мигренозной скотомой – зигзагами, звездочками и завитками. Последние имеют вид концентрических окружностей и спиралей. Вторая половина рисунка абсолютно реалистична.

Рис. 2Б. Половину этого изображения занимает геометрическая галлюцинация, состоящая исключительно из радиальных форм с цветными спицами‑лучами, спиралями или завитками. Над ними видны фрагменты с острыми краями. Правая половина рисунка абсолютно реалистична.

Рис. 3А. На этом рисунке больного мигренью видны свитки, заполнившие поле зрения.

Рис. 3Б. «Типичная „туннельная“ галлюцинация, переживаемая на фоне интоксикации гашишем. Такие же галлюцинации бывают и при мигренозной ауре.

Рис. 4А. На этом рисунке больной мигренью изобразил себя. Его рвет в мир, состоящий из фортификационных призраков, решеток, водоворотов и зигзагов, заполнивших все поле зрения. Сверху над сценой нависает темный силуэт – фантомный образ.

Рис. 4Б. «Вся поверхность внутри фортификационной скотомы буквально кипит и бурлит самым причудливым образом, словно это – ожившая густая жидкость».

Рис. 5А. Топологически нарушенное восприятие пространства. Галлюцинация, в которой в половине поля зрения прямые линии в проекциях предметов стали кривыми. У больного было впечатление, что в мир вторглись силы, гнущие и уродующие все предметы.

Рис. 5Б. В дополнение к мигренозным «укреплениям» и причудливым качаниям предметов больной изобразил тактильную галлюцинацию, превратившую его ноги в спирали.

Рис. 6А. Этот рисунок – изумительный пример мозаичного зрения. Все лицо заменено хаотично расположенными многоугольными панелями с острыми четкими краями. Портрет напоминает творения кубистов.

Рис. 7А, 7Б. На рисунках показано появление плоских и искривленных прямоугольных решеток и сетей, видимых в разном масштабе. Эти решетки частично зслоняют реальное изображение. В действительности эти галлюцинации быстро перемещаются в поле зрения.

Рис. 8А‑8Е. Компьютерная имитация мигренозной ауры в мо‑дельно нейронной сети: (А‑В). Распространяющаяся солитарная волна имитирует скотому. Г – симметричный осевой рисунок (имитация решетки или сети, как галлюцинаторных констант). Д – рисунок концентрических волн (имитация туннеля или воронки, как галлюцинаторных констант). Е – «свертки» (имитация радиальных или спиральных галлюцинаторных констант).

[1]«Оксфордский словарь английского языка» приводит исчерпывающий список этих транслитераций и их употребление. Я привожу часть этого длинного списка:, Megryne, Migrane, Mygrame, Migrym, Myegrym, Midgrame, Midgramme, Mygrim, Magryme, Maigram, Meigryme, Megrym, Megrome, Meagrim…

Впервые каждый из этих терминов был употреблен в английском языке, вероятно, в четырнадцатом веке: «the mygrame and other euyll passions of the head» (миграм и другие злокачественные страдания головы). Французский термин «migraine» начали употреблять столетием раньше.

[2]Зрительную ауру при мигрени обычно обозначали (как и другие элементарные зрительные галлюцинации) латинским термином suffusio [помутнение], определяя при этом его разновидности: Suffusio dimidans, Suffusio scintillans, Suffusio scotoma, Suffusio objecta emarginans, etc. *

Один из вариантов гуморальной теории приписывал возникновение мигрени селезенке и селезеночным сокам. Александр Поп (который и сам всю жизнь страдал мигренью) сохранил для потомков эту концепцию в своем стихотворении «Cave of Spleen»screen’d in shades from day’s detested glare,sighs for ever on her pensive bed,at her side, and megrim at her head.

[3]Чудесная связь между головой и внутренностями (лат). – Здесь и далее примеч. пер.

[4]В редких случаях продромой мигрени бывает булимия, и ее Виллис наблюдал у одной из пациенток:

«За один день до возникновения спонтанного приступа этой болезни вечером у нее появляется чувство сильного голода, и больная обильно ужинает, поглощая еду, я бы сказал, с волчьим аппетитом. По этому признаку она почти всегда может сказать, что утром начнется головная боль; и действительно, этот предвестник редко ее обманывает».

[5]В другом месте (De Morb. Convuls. [О судорожных болезнях], 1670) Виллис пишет: «Quod si explosionis vocabulum, in Philisophia ac Medicina insolitum, cuipiam minus arrideat; proinde ut pathologia spaswdhz&(araxacûSriç) huic basi innitens, tantum ignoti per ignotius explicatio videatur; facile erat istiusmodi effectus, circa res tum naturales, tum artificiales, instantias et ex‑ampla quamplurima proffere; ex quorum analogia in corpore motuum in corpore animato, tum regulariter, tum anwmaios&(ανωμαλοσ) peractorum, rationes aptissimae desumuntur».

[6]В литературе прошлого есть замечательные примеры описания «раскалывающей» головной боли. Так, Тиссо (1790) пишет в своем трактате: «К. Пизон (врач) сам страдает сильными приступами мигрени, при которых ему кажется, что его череп раскалывается по швам… Стал‑парт ван дер Филь действительно видел, как расходятся черепные швы при мигрени, которой страдала жена садовника…»

[7]Песнь кошмара в «Иоланте» дает превосходное описание не кошмара, а мигренозного делирия (в песне есть одиннадцать других симптомов мигрени). Как утверждают Гильберт и Салливен: «Ваш сон изобилует таким количеством страшных сновидений, что вам было бы лучше проснуться».

[8]У меня была одна больная, очень интеллигентная женщина, рассказу которой я склонен доверять. Она утверждала, что в период задержки жидкости, предшествовавшей наступлению очередных приступов, она начинала ощущать фруктовый запах. Правда, у нее не было ни одного приступа в течение шести месяцев, что я наблюдал ее, поэтому я не могу ничего сказать о природе или причине такого ощущения.

[9]Этот момент приобрел большое значение – и привел к несколько неожиданному ответу, – когда я имел случай расспрашивать одного больного, известного писателя, о наступлении и начале приступа. «Вы вынуждаете меня сказать, – ответил он мне, – что приступ начинается с того или иного симптома, того или этого феномена, но я чувствую себя в начале приступа совсем иначе. Приступ начинается не с какого‑то отдельного симптома, он начинается как единое целое. Я чувствую все сразу, сначала как нечто крошечное. Это как светящаяся точка, очень знакомая точка, появляющаяся на горизонте, постепенно она приближается, становится все больше и больше; или еще это очень похоже на вид местности, на которую смотришь из идущего на посадку самолета, она становится видна все яснее и яснее, в более четких подробностях по мере снижения сквозь облака». «Мигрень нависает, неясно вырисовывается, – добавил он, – но это лишь изменение масштаба, на самом деле она всегда, с самого начала, присутствует целиком».

Это утверждение о «нависании» изменений огромного масштаба представляет нам совершенно отличную от привычной картину того, что мы могли бы назвать мигренозным ландшафтом, заставляет нас видеть ее в динамике и во временной обусловленности – это термин из теории хаоса, – а не в привычно классическом, статическом виде.

[10]Павлов замечал, что у собак гипнотическое состояние часто прерывается едой. Акт еды, часто сопровождаемый зевотой и почесыванием, пробуждает собаку от транса, и поэтому был назван Павловым «рефлексом самолечения».

[11]Говерс так описывает происхождение и первоначальное значение этого термина: «Термин “аура” впервые использовал Пелопс, учитель Галена. Пелопс был поражен феноменом, имевшим место перед припадком – ощущением, начинавшимся в руках или ногах, восходившим затем к голове. Больные описывали это чувство как ощущение распространения “холодного пара”, и Пелопс решил, что, вероятно, это действительно пар, поднимающийся от конечностей к голове по сосудам, так как в те времена полагали, что по артериям распространяется воздух. Исходя из этого он назвал это πνευματικn αύρα (живой пар)».

[12]Эта история болезни интересна тем, что в ней обращено внимание на способность света провоцировать различные формы мигренозной ауры. Этот предмет более подробно обсуждается в главе 8.

[13]Хьюлингс Джексон так комментирует склонность больных придавать прихотливую форму элементарным зрительным галлюцинациям: «Здоровый человек, видя пятна перед глазами, говорит, что это мушки; эти объекты выглядят как движущиеся точки на пленке. Но предположим, что больной испытывает сильное недомогание (например, как в случае белой горячки), и тогда на первой стадии упадка сознания он начинает видеть мышей и крыс. Грубо говоря, мушки “превращаются” для больного в этих животных».

[14]Говерс, говоря о центральных негативных скотомах, констатирует: «Такой центральный дефект, столь идеально симметричный, представляется необъяснимым допущением о нарушении только в одном полушарии. Его можно объяснить только двусторонним подавлением (в обоих полушариях) процессов, причем происходящих в симметричных участках мозга».

[15]Весьма детальное личное описание мозаичного и кинематографического зрения, переживаемого во время тяжелого приступа мигрени, дано в моей книге «Опорная нога».

[16]Прошедшая недавно выставка «Мозаичное зрение», на которой были выставлены картины художников, страдающих такими зрительными нарушениями во время мигренозных аур, доказывает, что при тяжелых аурах такие расстройства не являются большой редкостью. Картины и рисунки показывают, что сначала изображения кажутся составленными из полигональных кружев, замещающих часть подлинного изображения или его целиком, а затем само изображение становится «многоугольным». Ломка времени и пространства при таких тяжелых расстройствах восприятия возникает параллельно с появлением фрагментарных измерений, или фрактальности в воспринимающих полях коры головного мозга (см. главу 17 «Мигренозная аура и галлюцинаторные константы»).

[17]Очень подробное описание сложных зрительных галлюцинаций при мигрени было составлено Клее (1968); к сожалению, оно осталось мне недоступным до окончания моей работы. Клее описывает многие формы метаморфоз, происходящих во время мигренозной ауры: искажение и деформация контуров, монокулярную диплопию, ослабление различения контрастности (что иногда приводит к фактической слепоте), волнообразность прямолинейных компонентов изображения и образование концентрических гало (см. для сравнения рис. 5Б) и т. д. Приводит Клее также и изменения цвета зрительных изображений, эксцентрические смещения изображений внутри поля зрения, отличающиеся от микропсии и макропсии. В наблюдениях Клее мало упоминаний о классических скотомах – положительных и отрицательных. По наблюдениям Клее, простые и сложные зрительные галлюцинации чаще бывают диффузными, чем односторонними. Эти данные согласуются с моим личным опытом, хотя и противоречат другим опубликованным данным.

[18]Недавно я наблюдал пациента, который дал чрезвычайно отчетливое описание такой зрительной агнозии, возникавшей вслед за мерцающей скотомой. В этом состоянии ему, например, очень трудно сказать, глядя на часы, сколько времени. Сначала он должен взглянуть на одну стрелку, потом на другую, после этого на все цифры по очереди, а затем он медленно и с большим трудом «вычисляет», который час. Если он просто взглянет на циферблат, как делает обычно, то узнать время для него – непостижимая головоломка. В этом состоянии часы теряют для больного свою типическую физиономию, свое «лицо». Часы больше не воспринимаются как органичное целое, синтетически, а раскладываются на составные части и анализируются – признак за признаком, фрагмент за фрагментом. Такая потеря качественного или «синтетического» восприятия при мигрени встречается довольно часто и угнетающе действует на больных.

Особенно сильно подавляет больных такая форма данного расстройства, при которой больные внезапно перестают узнавать лицо, воспринимать его, как нечто знакомое, как целое, действительно как лицо. Такое уникальное (пугающее, а иногда комичное) расстройство называется прозопагнозией. (Это нарушение я подробно описал в основном сюжете моей книги «Человек, который принял жену за шляпу».) Такие же нарушения способности к синтетическому восприятию могут наблюдаться и в слуховой сфере. Голоса теряют свои характерные качества, становятся невыразительными и монотонными, совершенно не похожими на нормальный человеческий голос. Музыка теряет тональность и музыкальный характер, становясь простым немелодичным шумом. Это явление называют мигренозной амузией. В такие моменты больной вообще теряет представление о том, что такое музыка, так же, как при прозопагнозии теряется всякое представление о том, что такое лицо. Так, у нашего изумленного больного в момент ауры бывает потеряно само представление о возможности считывать время с циферблата часов.

[19]Мы описываем определенные сенсорные, двигательные и концептуальные симптомы мигренозной ауры в их самых тяжелых формах, чтобы наиболее четко выделить типы происходящих при этом мозговых нарушений. Однако часто такие симптомы могут проявляться не более чем весьма легкими нарушениями, в частности тенденциями к разного рода ошибкам: «ослышался», неверно расположил или прочитал слово, оговорился, что‑то запамятовал и т. д. Фрейд, сам страдавший классической мигренью, говорил о таких ошибках: «Оговорки действительно чаще всего происходят, когда человек устал, когда у него болит голова или когда он чувствует приближение приступа мигрени. В таких ситуациях часто происходит забывание имен собственных; некоторые больные догадываются о приближении приступа, когда начинают забывать имена собственные» (Фрейд, 1920). Фрейд, однако, не только страдал мигренью. Он был буквально зачарован происходящими при ней психофизическими и биологическими реакциями. В марте 1895 года он подытожил многие свои мысли о природе мигрени в статье, посланной им Флису. Остается только сожалеть, что Фрейд больше не занимался этой темой.

[20]В русской транскрипции «дежавю».

[21]В русской транскрипции «жамевю».

[22]Для объяснения феномена dеjа vu и сочетающихся с ним обычно симптомов было выдвинуто множество разнообразных психологических и физиологических теорий. Так, Фрейд приписывает сверхъестественность переживания внезапному перемещению в сознание подавленного материала, а Эфрон рассматривает dеjа vu, афазию и субъективные расстройства восприятия времени – когда они встречаются вместе – как проявления повреждения «метки времени» в центральной нервной системе. Эти две теории отличаются друг от друга измерениями объяснений и поэтому великолепно дополняют друг друга.

[23]Некоторые люди, знающие о том, что насильственные воспоминания и déjà vuхарактерны для эпилепсии, мигрени, психоза и т. д., пережив это состояние, начинают тревожиться за состояние своей психики. Их можно успокоить словами Хьюлингса Джексона: «Я никогда… (пишет он) не поставлю диагноз эпилепсии в связи со спорадическим появлением “воспоминания”, если нет других симптомов, хотя и заподозрю эпилепсию, если такие “воспоминания” посещают больного очень часто. Я никогда не основывался в диагностике только на “воспоминаниях”; в тех случаях, которые я наблюдал, и в то время, когда я их наблюдал, наряду с этой и другими формами “просоночных состояний” обычно, хотя и часто очень слабо, были выражены и другие симптомы эпилепсии». Такие состояния просоночных воспоминаний часто встречаются при классической мигрени. Но чаще, конечно, они встречаются в контексте эпилепсии. (См. раздел «Воспоминание» в книге «Человек, который принял жену за шляпу».)

[24]Живое описание мозаичных галлюцинаций представлено в монографии Клее, на материале переживаний одной из его пациенток; в одном случае это было перемещение в поле зрения красных и зеленых треугольников, направленное к больной, а в другом случае это были черные шестиугольные фигуры, окружавшие сияющий круг. В остальных случаях это было красное и желтое свечение, выглядевшее, как волнообразные колебания клетчатого одеяла. В превосходной статье, отчасти основанной на собственных переживаниях («Фортификационные иллюзии при мигрени», 1971), доктор В. Ричардс описывает повторяющиеся шестиугольные мотивы как характерный признак мигренозных галлюцинаций, полагая, что этот рисунок служит отражением организации коры в виде шестиугольных функциональных единиц. Повторяющиеся геометрические, и особенно шестиугольные, элементы присутствуют почти при всех формах примитивных зрительных галлюцинаций и рассматриваются Клювером как «галлюцинаторные константы». (См. главу 17 «Мигренозная аура и галлюцинаторные константы».)

[25]Некоторую ясность в сложную пограничную зону, где описывают такие состояния, как делирий, мания, сумеречное состояние и оглушенность, вносит недавно признанный факт того, что преходящая глобальная амнезия (ПГА) может со значительной частотой иметь место при приступах классической мигрени. В самом деле, было даже высказано предположение, что этот примечательный синдром, при котором у пациента может наблюдаться не только кратковременная потеря памяти, но и тяжелая ретроградная амнезия, является в основном или даже исключительно мигренозным по своей природе. Страдающий такой амнезией больной может не только утратить способность узнавать членов семьи, друзей, знакомых, обстановку, но по окончании приступа забыть о головной боли, тошноте, скотомах и т. д., то есть обо всем, на что он жаловался, когда находился в тисках приступа (Кроуэлл, 1984). Я много писал о почти невероятных эффектах тяжелой ретроградной амнезии в «Потерянном матросе» в книге «Человек, который принял жену за шляпу», и в главе «Последний хиппи» в эссе, опубликованном в «Нью‑Йоркском книжном обозрении».

[26]Микропсия (лилипутские галлюцинации), как хорошо известно, часто встречается при алкогольных делириях и, реже, при интоксикации эфиром, кокаином, гашишем или опиумом. Теофиль Готье прекрасно описал таких галлюцинаторных эльфов, увиденных на фоне наркотического опьянения. Мириады мелких галлюцинаций могут иметь место при возбуждении, характерном для прогрессивного паралича (Бодлер). Больные с лихорадочным бредом могут переживать лилипутские галлюцинации, как их описывает де Мюссе. Соблюдение постов, изнурение, самобичевание могут доводить некоторых мистиков до мелких галлюцинаций (пример: Жанна д’Арк). Леруа в обзоре этого предмета замечает, что, в то время как «обычные токсические галлюцинации могут вызывать чувство страха и ужаса, лилипутские галлюцинации, напротив, сопровождаются любопытством и удивлением». У Кардана были почти ежедневные приступы мигрени с лилипутскими галлюцинациями. (См. приложение II: «Видения Кардана».)

[27]Мне случилось как‑то раз обсуждать этот предмет с коллегой, зоологом, который сразу узнал нарисованную мной мерцающую скотому и сказал: «У меня такое часто бывало в молодости, особенно по ночам. Я восхищался цветом и движением пятна – оно напоминало мне красивый раскрывающийся цветок. За этой картиной никогда не следовала головная боль и вообще не было никаких других симптомов. Я думал, что все видят такие вещи – мне никогда не приходило в голову, что это “симптом” какой‑то болезни».

[28]Целый ряд наблюдавшихся мною больных, много лет страдавших приступами классической мигрени, перестали страдать в периоды приступов головной болью, несмотря на то что не получали по этому поводу никакого специфического лечения. Подозреваю, что такое изменение в течении мигрени связано с внушением или явилось следствием моего повышенного интереса к симптоматике ауры при несколько меньшем интересе к компоненту головной боли.

[29]Недавно терминология была изменена, и теперь классическая мигрень называется мигренью с аурой, а простая мигрень – мигренью без ауры. Некоторые исследователи (Олесен и др., в Дании) считают, что между двумя типами мигрени есть существенная разница, касающаяся гемодинамики в сосудах головного мозга, но большинство ученых склоняется к мнению, что ни в эпидемиологическом, ни в клиническом, ни в патофизиологическом аспекте между классической и простой мигренью нет особой разницы (см. Рэнсон и др., 1991). У многих больных случаются приступы и того и другого типа, а иногда приступы сопровождаются сильным зрительным возбуждением в отсутствие ауры. Такие приступы считают промежуточными.

[30]Читаем у Гоббса: «То, что не является телом, не является частью вселенной… и так как вселенная – это все… а то, что не является телом, является ничем и не существует нигде» («Царство тьмы»).

[31]Поучительный пример «ложной наследственности» приводит Фридман, указывающий, что не только 65 процентов больных мигренью, но и 40 процентов больных с головной болью напряжения указывают на семейный характер своих симптомов, которые наблюдались и у близких родственников. Никто и никогда не предполагал (и едва ли предположит в будущем), что головная боль напряжения передается по наследству, но она часто возникает у больных, которые, если можно так выразиться, усваивают семейный «стиль жизни».

[32]Во время правки рукописи книги я наблюдал одного больного с гемиплегической мигренью. Четверо братьев и сестер, один из родителей, дядя и двоюродный брат страдали гемиплегической мигренью.

[33]«На одном конце этого диапазона находятся те, о ком можно сказать: “Эти люди заболеют независимо от того, что с ними произойдет, независимо от того, что они будут переживать… На другом конце располагаются те, кому можно вынести противоположный вердикт – они, несомненно, избежали болезни, если жизнь не обременила их такой тягостью. Промежуточные случаи обусловлены сочетанием большего или меньшего числа предрасполагающих факторов… с большим или меньшим числом факторов повреждающих”» (Фрейд, 1920).

[34]Подобные чувства часто выражают больные с маниакально‑депрессивными состояниями. Характерные для этого страдания циклы проявляются не только регулярными изменениями телесного состояния, они также характеризуются, если можно так выразиться, «моральной цикличностью». В маниакальной стадии больных никогда не терзает совесть, но муки ее, доходящие до степени ненависти и отвращения к себе, до тяжких самообвинений начинаются у больного в депрессивной стадии. Больные рассматривают депрессию как расплату за манию. Точно так же жертвы мигрени рассматривают сильную головную боль как расплату за длительный светлый промежуток.

[35]Возможно, самый показательный пример такого рода – это невосприимчивость, наступающая у больных после окончания кластерной головной боли. Во время приступа больные становятся чрезвычайно чувствительными к алкоголю; однако после завершения кластера они могут принимать алкоголь без всякого вреда. О приближении следующего кластера можно судить по тому, что у больного восстанавливается повышенная чувствительность к алкоголю и его прием вызывает небольшую головную боль за какое‑то время до начала спонтанного кластера.

[36]Подобная смешанная совокупность разных возбуждающих обстоятельств способна провоцировать множество аналогичных реакций, например сенную лихорадку. Как в этой связи писал о себе Сидней Смит: «Слизистые оболочки до того раздражительны, что свет, пыль, возражение, нелепое замечание, косой взгляд – да все что угодно – заставляют меня чихать».

[37]этой связи волей‑неволей вспоминаются многие еще более странные и уникальные ситуации и условия, которые, как полагают, могут спровоцировать приступ мигрени. В таких случаях извращенная истинная органическая чувствительность имитируется тем, что Лайвинг назвал бы «патологической привычкой», то есть, по сути, условным рефлексом. Можно при этом вспомнить больных «розовой лихорадкой», у которых контакт с бумажной розой вызывает неудержимый приступ чихания.

[38]Нередко больные видят ауру во сне, либо ауры явно или скрыто вплетаются в ткань сновидения. Всегда очень важно поинтересоваться, переживает ли больной такие сновидения. Личный опыт я описываю в книге «Опорная нога», а также обсуждаю этот вопрос в статье «Неврологические сновидения» (MD Magazine, февраль 1991).

[39]Прекрасный пример мигрени, провоцируемой перемежающейся зрительной стимуляцией, приведен в одной из историй болезни Лайвинга, где описан пациент, у которого приступы мигрени возникали только при виде падающего снега.

[40]После окончания первоначального варианта рукописи мне посчастливилось осмотреть пациента (история болезни № 75, приведенная в главе 3), у которого мигренозные парестезии в сочетании с другими симптомами ауры вызывались резонансом повторяющихся с определенной частотой тактильных раздражений.

[41]В таком лечении, как и во многих других случаях ведения пациентов с мигренью, важно подчеркнуть его моральную подоплеку. Сидней Смит, страдавший сенной лихорадкой, подчеркивает аскетический характер лечения: «…Я сам должен заботиться о себе, и эта забота заключается в том, что я не ем то, что мне нравится, и не делаю ничего, что мне хочется делать».

[42]Можно привести бесчисленное множество примеров таких самоподдерживающихся симптомов, проявляющихся реверберацией стимулов и ответов или устойчивым антагонизмом между ними – что‑то вроде физиологического эха. Подходящий пример – паркинсонический тремор (реверберация) и паркинсоническая ригидность (устойчивый антагонизм). Во всех подобных случаях надо думать – как при самоподдерживающейся мигрени – об инерции и моменте.

[43]Типичный пример такого периферического вегетативного взаимодействия – гастроколический рефлекс – опорожнение кишечника в ответ на наполнение желудка. Этот универсальный утренний рефлекс опосредуется не центральными механизмами, а прямой передачей сигнала от желудка к кишечнику, «симпатией» между этими двумя отделами пищеварительного тракта.

[44]История истерии дает нам множество примеров того, как происходит слияние ожиданий и симптомов. Так, принадлежавшие Шарко описания истерии способствовали массовому появлению этих симптомов у больных. После смерти Шарко и изменения врачебных взглядов на истерию изменилась и симптоматика этой болезни.

[45]Совсем недавно, во время работы со специалистом по ЭЭГ П.К. Кароланом, мне посчастливилось наблюдать ЭЭГ, снятую у двух больных – однояйцовых сестер‑близнецов – во время тяжелой мигренозной ауры со скотомами. В обоих случаях мы видели массивное замедление электрической активности до диапазона дельта‑волн (1–3 Гц), ограниченное затылочными электродами. Аномалия исчезла спустя несколько минут после исчезновения скотом и восстановления зрения.

[46]До сих пор мы обращали все наше внимание на формальные и клинические взаимоотношения между короткими мозговыми реакциями и пароксизмами. Рассмотрение разницы между этими реакциями и длительными реакциями выходит за рамки настоящего исследования. Речь, в частности, идет об аффективных и кататонических кризах, хотя на рис. 9 мы показали их неразрывную связь с мигренью, эпилепсией и т. д. Читатель может найти у Блейлера описание переходных кризов в этой пограничной области (которая дополняет пограничную область Говерса) и его заключение (Dementia Praecox, стр. 178) о том, что «…существует непрерывная шкала переходов от истинно органического мозгового криза к ажитированному состоянию». Подобную же непрерывность можно обнаружить и в случае состояний заторможенности: показательная история болезни была представлена Пьером Жане (1921). В ней он описал больного с периодическими пароксизмальными расстройствами сознания в форме более или менее длительных приступов потери сознания. Кульминацией этих приступов стала утрата сознания на пять лет, в течение которых больной находился в состоянии летаргии.

[47]После того как этот абзац уже был написан, мне попались на глаза комментарии Фрейда в отношении сна: «Сон – это состояние, находясь в котором я отказываюсь иметь что‑то общее с внешним миром и отвращаю от него все мои интересы. Отходя ко сну, я отдаляюсь от мира и стараюсь избавиться от поступающих извне стимулов. Засыпая, я говорю внешнему миру: “Оставь меня в покое, ибо я хочу спать”. Таким образом, биологическое содержание сна – это восстановление, а его психологическая характеристика – утрата интереса к внешнему миру» (Фрейд, 1920).

[48]Геополитический термин, обозначающий глубину территории от береговой линии; применяется для талассократического анализа. – Примеч. пер.

[49]Мы не хотим этим сказать, что какой‑то конкретный человек (или животное) когда‑либо страдал такой «предковой формой мигрени», из которой развились все остальные ее формы. Термин – не более чем фикция логической истории, так же как идеи Urpflanze (пред‑кового растения), Urmenschen (прачеловека) или адамова языка (см. Рифф, 1919).

[50]Очень важно отметить, что компенсаторную и регрессивную мигрень можно представить в понятиях теории либидо. Мы описывали мигрень в понятиях отступления, ухода от внешнего мира, постоянно уподобляя ее сну. Мы также рисовали мигрень как покрывало из симптомов, в которое заворачивается больной, погружаясь в мир этих симптомов, как погружаются другие больные в мир своей ипохондрии или действительного органического заболевания. Фрейд описывает сон и страдание следующим образом: «…Сон – это состояние, в котором оставлены все устремления больного – как либидинозные, так и эгоистические – все они втягиваются в его “эго”. Не проливает ли это обстоятельство новый свет на оживляющий эффект сна?.. У спящего заново воспроизводится первичное, исходное состояние распределения либидо, либидо, характеризующееся безудержным нарциссизмом, при этом либидо и интересы “эго” мирно уживаются вместе, объединенные в неразрывную самодостаточную самость». Вот что пишет Фрейд о погружении в симптоматику: «…Определенные состояния – органическое заболевание, болезненный опыт или болезненная стимуляция, воспаление какого‑либо органа – освобождают либидо от привязанности к определенному объекту. Освобожденное таким образом либидо привязывается к „эго“ в форме устремленности к пораженной области тела. Таким образом можно объяснить возникновение ипохондрии, при которой некий орган, не будучи, по видимости, больным, весьма сходным образом становится предметом заботы со стороны части „эго“ (Фрейд, 1920).

[51]Александер предложил ограничить применение термина «конверсия» случаями двигательных и сенсорных симптомов, исключив симптомы вегетативные. Существуют, однако, многочисленные свидетельства в пользу того, что многие вегетативные проявления и симптомы, которые, как считается, не находятся под сознательным или подсознательным контролем, на самом деле используются как символы и подвергаются соответствующей модификации. Самый убедительный и наглядный пример – это возникновение истерических стигм.

Недавно были получены убедительные экспериментальные данные в пользу того, что вегетативным процессам можно научиться. Так, оказалось возможным научить парализованных ядом кураре собак произвольно замедлять и ускорять пульс, регулировать перистальтику кишечника, вызывать сужение кровеносных сосудов одной ушной раковины и одновременно расширять сосуды другой, изменять перистальтику желудка, регулировать скорость образования мочи, регулировать артериальное давление и другие вегетативные реакции.

[52]Рвота – это примитивный отторгающий рефлекс, характерный для многих животных видов. Психогенную рвоту можно рассматривать как воплощение этого же рефлекса на символическом уровне. Тошнота – это одновременно и ощущение, и отношение, аффект и концепция «отвращения», которые возникли из первичного отторгающего рефлекса так же, как боль (ощущение, аффект, концепция) возникла из рефлекторной реакции на повреждающие стимулы.

[53]Рассмотренный здесь символизм имеет непосредственное отношение к разнообразным симптомам мигрени, а не к внутренним представлениям об органах пищеварения или железах и т. д. Внутренняя среда организма, в отличие от поверхности тела, не имеет топографического представительства в сознании. Отсюда абсурдность представлений многих людей относительно формы и взаимного расположения внутренних органов, а также галлюцинаторные проекции этих представлений и их трансформация в причудливые симптомы истерии и ипохондрии. Эти проблемы подробно рассмотрены в книге доктора Джонатана Миллера «Что такое тело?». При мигрени символическое значение приписывается реальным симптомам; при истерии – мнимым или нравственным представлениям о строении тела.

[54]Использование простейших примитивных симптомов в качестве символического выражения можно проиллюстрировать на примере анализа двигательных механизмов. Периодическое выпячивание губ («Schnauzerkrampf») наблюдается при диффузных поражениях коры головного мозга, при повреждениях в лобной доле, при шизофрении и т. д. Этот симптом, подобно хоботковому или сосательному рефлексу, возникает вследствие недостаточного угнетения активности лобной доли. Тем не менее этот симптом может исполнять и символическую роль, в частности, при шизофрении. Говоря словами Блейлера: «…Выпячивание губ лучше понимать как выражение презрения, а не как локальное тоническое сокращение мышц, выполняющих такое выпячивание. Оно характеризуется изменениями интенсивности, каковое под воздействием психических влияний может варьировать от полного отсутствия до максимальной выраженности. Природу этих изменений можно понять только в том случае, если мы будем считать по меньшей мере их выраженность психическим процессом». Более известный пример подобного симптома – это зевота, как признак скуки.

[55]«Человек, видящий сны, располагает символическим способом выражения, о котором он ничего не знает. Эти символические сравнения не возникают каждый раз заново, но все время находятся под рукой, готовые к использованию. Мы можем утверждать это, ибо такие сравнения одинаковы у разных людей. У нас создается впечатление, что здесь мы имеем дело с древним, но давно оставленным способом выражения, который восходит к временам такого нашего умственного развития, которое мы давно переросли. Мне кажется, что эта символика, способ выражения, который не приобретается индивидуально, может претендовать на роль расового наследия» (Фрейд, 1920).

[56]Еще более древний способ выражения – это использование аллергических реакций, реакций на клеточном и тканевом уровне, запечатленных и в эмоциональной организации индивида. На практике мы видим, как часто провоцируемые эмоциями аллергические реакции сосуществуют с мигренью или служат альтернативным способом выражения телесных потребностей.

[57]По сути, такую же точку зрения высказывает Фрейд в отношении лечения невротических симптомов и болезней: «…Несмотря на то что говорят, будто больной “убежал в болезнь”, надо признать, что во многих случаях такое бегство надо считать вполне оправданным и врачу, который принял это положение, остается только молча умыть руки. Во всех случаях, когда имеют место реальные преимущества заболевания и нет никакой возможности найти ему полноценную замену, не стоит обольщаться насчет перспектив повлиять на невроз с помощью психотерапии» (Фрейд, 1920).

[58]Клиническая картина эрготизма, как ее описывает Вольф, драматична и устрашающа. Сначала возникает сильная рвота, потом на конечностях – как правило, на стопах – исчезает пульс, ступни становятся отечными и синюшными. В некоторых случаях развивается гангрена. Мне лично не приходилось видеть поражения такой степени, но я наблюдал нескольких больных, хронически злоупотреблявших эрготамином (принимавших более 50 мг в неделю). У таких пациентов отмечалась умеренная ишемия конечностей с бледной, дряблой, чувствительной к холоду кожей, покрытой пятнами, мелкими рубцами и следами микроскопических инфарктов.

[59]У ряда больных, у которых синдром или болезнь Рейно протекали ранее бессимптомно, признаки заболевания становились явными после назначения метисергида. Такие идиосинкразические реакции особенно характерны для больных, в семейном анамнезе которых есть указания на болезнь Рейно, поэтому в таких случаях надо проявлять особую настороженность. Некоторые врачи, приступая к лечению таких больных, пытаются «титровать» дозу, постепенно ее повышая. Такого подхода следует избегать, так как он может привести к прогрессированию ишемического поражения конечностей.

[60]Такие же изменения во врачебном мышлении происходили в то время и в отношении других неврологических заболеваний. Так, в том же 1960 году было обнаружено, что лекарство под названием галопери‑дол может резко подавить извращенную симптоматику болезни Жиля де ла Туретта. До этого синдром Туретта считали чисто психосоматическим расстройством, как фрейдистское заболевание, и с больными проводили массу вполне благонамеренных, но абсолютно бесполезных сеансов психоанализа. После открытия галоперидола синдром Туретта стали считать (возможно, с излишним рвением) чисто биохимическим расстройством, возникающим из‑за врожденной нестабильности допаминергической системы головного мозга. Теперь следует реакция на эту избыточную реакцию, ибо любой синдром, который, подобно синдрому Туретта, оказывает влияние на характер, эмоции и повседневную жизнь больного, имеет психодинамические и экологические детерминанты в не меньшей степени, чем детерминанты биохимические. Вероятно, все это – хотя, может быть, и в меньшей мере – относится и к мигрени.

[61]Большая часть триггеров мигрени была известна с незапамятных времен, за исключением одного нового, не описанного в литературе до 1972 года и ставшего известным под названием «мигрень футболиста». Феномен заключается в стремительном появлении фосфенов, мерцающих скотом, в исчезновении цветового зрения и даже в корковой слепоте. За этими предвестниками следует односторонняя головная боль, рвота и т. д. Все эти явления начинаются через несколько минут после удара головой по мячу. Такое может приключиться с любым футболистом, даже если он прежде не страдал мигренью. Представляется вероятным, что удар по голове может стать причиной «распространяющегося подавления» в зрительной коре, которое и приводит к запуску приступа мигрени в обход обычного «идиопатического» механизма. Существуют как клинические, так и электрофизиологические данные, свидетельствующие о повышенной возбудимости и уязвимости зрительной коры у лиц, страдающих классической мигренью, даже в периоды между приступами. Мигренозную ауру можно спровоцировать чисто визуальными стимулами: Лайвинг описывает больного, у которого приступы возникали от вида падающего снега, а мне приходилось видеть многих больных, у которых ауры возникали под влиянием возмущений в поле зрения (чаще всего рябь на поверхности воды, колышущаяся листва; а у одного больного (история болезни № 90) аура возникала при виде любой асимметрии – например, от вида криво застегнутого пиджака); эти возмущения вызывали распространяющееся нарушение восприятия, искажение предметов в поле зрения, распространявшееся от них во все стороны поля зрения. У некоторых людей мигрень можно спровоцировать мигающим светом, и даже если приступ не возникает, то на ЭЭГ можно отметить повышение электрической активности в зрительных отделах мозга. Изучение вызванных зрительных потенциалов показывает их усиление у больных мигренью – как в первичной зрительной коре, так и в ассоциативных зрительных полях. Этот феномен выявляется также и в периоды между приступами. Эти наблюдения подтверждают предположение о том, что мигрень является в первую очередь нейронным событием, нейронной реакцией, обусловленной врожденной и специфической нейронной чувствительностью.

[62]Однажды мне пришлось наблюдать полное прекращение приступа синдрома де ла Туретта, сопровождавшегося тиками, ругательствами, криками и подергиваниями, на фоне самогипноза, выполненного методом трансцендентальной медитации. Я не верил, что такой эффект вообще возможен с физиологической точки зрения, и с тех пор проникся большим уважением к методике.

[63]В главе «Викки‑Тикки‑Рей» книги «Человек, который принял жену за шляпу» (1985) я рассказал о том, как пытался лечить молодого человека, с детства страдавшего синдромом де ла Туретта. Для того чтобы встретить во всеоружии новые вызовы окружающей жизни, ему надо было избавиться от отождествления с болезнью, избавиться от болезни личностно, и только после этого больной был готов принимать лекарства.

[64]Фортификационные скотомы, замечает Лэшли, отличаются необыкновенной яркостью – они напоминают белую поверхность, отражающую свет полуденного солнца. Клетчатый рисунок, кружева и филигрань окрашены более тускло, и поэтому больные, как правило, не замечают их на фоне ярко светящейся скотомы, даже если они есть. Но у некоторых больных аура протекает так, как описывает Гершель – сначала аура состоит только из фосфенов и скотомы, и только позже к ней присоединяются клетчатые рисунки и другие тонкие изображения. Стереотипность опроса больного при его врачебном осмотре тоже способствует снижению выявляемости в картине ауры сложных геометрических фигур. Так, совсем недавно (в марте 1992 года) мне удалось – совершенно случайно – услышать от двоих больных поразительное описание мозаичного зрения. Как я узнал, они оба уже обращались за медицинской помощью, и врачи спрашивали их, не видят ли они «классическую» скотому, но никто не спросил их о более странных приступах мозаичного зрения. Этот важный симптом, который обоим казался чарующим и страшным одновременно, ускользнул от внимания врачей, проводивших упрощенный, стереотипный опрос.

[65]Так, Эйри в дневнике, который он вел будучи пятнадцатилетним школьником, пишет о внутренней части фортификационной скотомы, как «о кипящей и крутящейся самым непостижимым образом поверхности, как будто это была ожившая густая жидкость». В статье, напечатанной в 1870 году, он писал о других образах почти метеорологических вихрей, пережитых им во время нескольких приступов. Он не раз писал о медленных «поворотах», «нагромождениях» или «качаниях» отдельных участков поля зрения – независимых от быстрого мерцания фортификационной скотомы, а в одном особенно поэтическом месте Эйри пишет, что «окрестности поля зрения буквально кипят волнующимся светом, иногда отдельные всплески то тут, то там объединяются в фокусированные пучки (сейчас, спустя сто лет, мы, вероятно, говорили бы об аттракторах), которые затем снова растекаются вдоль берега кипящего моря, освещаемого поразительно красивым синим, красным и зеленым светом».

[66]В архиве фирмы «Берингер‑Ингельхайм» есть образчики такого рода искусства с сотнями рисунков, на которых больные запечатлели свои ауры. В «Эксплораториуме» Сан‑Франциско были недавно выставлены 90 таких картин под рубрикой «Искусство мозаики».

[67]Простые геометрические фигуры могут возникать при надавливании на глазные яблоки, причем ясно, что эти изображения продуцируются в самом глазу. Это явление было обнаружено Яном Пуркинье почти двести лет назад. Возможно, сетчатка может самостоятельно генерировать такие паттерны, то есть в какой‑то степени она способна к «самоорганизации». Но при мигрени, как было ясно даже Гершелю, паттерн порождается в головном мозге, так как он обладает гимианоптическими свойствами и другими признаками возникновения на высших уровнях центральной нервной системы. Такие паттерны можно наблюдать – и это верно также для элементарных галлюцинаций, возникающих на фоне приема конопли и мескаля, – и в полной темноте. Более того, эти галлюцинации бывают у людей, у которых удалены оба глаза.

[68]Порождение таких простых галлюцинаций, так же как и возникновение образов более высокого уровня при сенсорной депривации, представляет большой интерес, ибо позволяет предположить, что в мозгу, даже в покое, имеет место постоянная автономная корковая активность; она может усиливаться и становиться патологической не только при повышенной стимуляции, но и при устранении обычных ограничений, обусловленных восприятием внешних стимулов.

[69]См. Приложение II: «Видения Кардана».

[70]Пригожин говорит: «Идея имманентного организующего разума, таким образом, часто противопоставляется организационной модели, заимствованной из техники соответствующей эпохи (механика, теплота, кибернетика). Но такое противопоставление сразу же вызывает возражение: „Кто построил машины и автоматы, предназначенные для достижения внешних целей?“

[71]В этой области ведущими теоретиками являются Митчел Фейгенбаум и другие. Фейгенбаум известен открытием так называемого периодического удвоения бифуркаций. Так он обозначает изменения характерных для системы частот при изменении ее параметров. Частоты в таких случаях умножаются на два. Самое важное в этой теории то, что бифуркации следуют друг за другом в строгой геометрической упорядоченности («последовательности Фейгенбаума»), и эту последовательность бифуркаций невозможно предсказать, зная исходное состояние системы. Такие удвоения периодов очень широко распространены в природных системах – от колебаний частоты сердечных сокращений до возмущений в движении Плутона по орбите.

[72]Ранее Коуэн и другие предположили, что существуют «конформные» проекции поля зрения на кору, то есть имеет место формальное картирование циркулярной структуры поля зрения на прямолинейной структуре коры. Конформное картирование, по сути, представляет собой растяжение и искажение зрительной картины мира. Существование таких проекций позволяет предположить, что прямой фронт волны в коре преобразуется – будь то при восприятии реального мира или при галлюцинации – в криволинейные структуры в полях зрения.

Конформные проекции показали, что четыре константы формы Клювера соответствуют простым полосам возбуждения в коре. При учете этого циркулярные, спиральные и радиальные константы форм Клювера становятся простыми прямоугольниками или «завитками», в то время как сети и паутины констант в коре превращаются в прямоугольные «решетки». В результате анализа, выполненного Эрментраутом и Коуэном, ими были получены такие решетки и завитки, а мы видели подобные решетки и завитки в наших имитационных моделях. Но мы видели также сети, спирали, воронкообразные туннели и как таковые (см. цветную вклейку 8). Можно надеяться, что прогресс в развитии методов исследования головного мозга – возможно, в особенности ПЭТ и МЭГ, выполненные во время мигренозной ауры, – позволит продемонстрировать наличие таких форм в виде электромагнитных паттернов в то время, когда больной видит их своим внутренним взором. Такая визуализация даст возможность сделать объективную «фотографию» мигренозного процесса, в то время как галлюцинация дает лишь его субъективную картину.

[73]«Бывают моменты, – пишет Достоевский о таких аурах, – а длятся они всего по пять‑шесть секунд, когда вы чувствуете присутствие вечной гармонии… Это ужасная вещь – пугающая ясность, с какой она проявляется, и восторг, коим она вас наполняет. Если бы это состояние длилось больше пяти секунд, душа не выдержала бы его и пропала. В течение этих пяти секунд я проживаю полную человеческую жизнь, и за это ощущение я отдал бы свою земную жизнь, не думая, что плачу слишком дорогую цену…»

[74]Сложные мигренозные галлюцинации или «видения» могут особенно сильно пугать детей – такие дети могут бояться (как Кардан) рассказывать кому бы то ни было о своих переживаниях, чтобы не прослыть фантазерами, лжецами, сумасшедшими или еще кем‑нибудь похуже. Доктор Дж. К. Стил и его коллеги, работавшие в Торонто с детьми, страдающими мигренью, не только установили высокую частоту таких «видений», но смогли, во многих случаях, убедить детей зарисовывать их ауры или помогать сделать это художнику. (Некоторые из этих рисунков приведены в книге Хачинского и др., 1973.) Доктор Стил рассказал мне, какое облегчение испытывают эти дети, когда получают возможность рассказать о своих аурах, а тем более нарисовать их. Он говорил, как радуются эти дети, встречая дружеское участие и сочувственное понимание, вместо упреков, выговоров, отвлечений внимания – то есть того отношения, с которым они сталкивались раньше.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав