АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические случаи. История болезни № 76.Женщина 43 лет, монахиня, страдает частыми приступами простой мигрени и мигренозными эквивалентами в форме ступора

История болезни № 76. Женщина 43 лет, монахиня, страдает частыми приступами простой мигрени и мигренозными эквивалентами в форме ступора. Заболела в возрасте 17 лет, после пострижения. Одиннадцать месяцев в году больная живет в монастыре, и в течение этого времени приступы мигрени и эквиваленты происходят два‑три раза в неделю. Во время ежегодного месячного отпуска из монастыря у больной редко бывает по одному приступу.

Комментарий. Больная – энергичный, состоявшийся в жизни, не отличающийся, правда, большим терпением человек, женщина с большими практическими способностями, любящая физическую работу и свежий воздух, любительница бесед и театра. Чувство долга и альтруизм стали главными причинами, побудившими ее принять монашество. Затворническая жизнь в монастыре, недостаток физической активности и общения, а также запрет на свободное выражение эмоций, стали основными факторами, вызывающими соматическую реакцию. Раздражительность, гнев, хандра недопустимы и непозволительны в монастыре, а мигрень позволительна. В отпуске эти ограничения снимаются, и организм теряет потребность в мигренозных приступах.

История болезни № 78. Женщина 55 лет трижды в неделю переносит приступы простой мигрени. Когда я поинтересовался подробностями ее личной жизни, она призналась, что очень тревожится за мужа, страдающего диабетом и склонного к гипогликемическим реакциям на инсулин.

Во время конфиденциальной беседы с мужем больной выяснилось, что этот человек с ярко выраженными садомазохистскими чертами личности «понимает», что вводит себе слишком много инсулина, но не считает нужным проверять сахар в моче. Мужа удалось убедить в необходимости врачебного наблюдения. Он обратился за квалифицированной помощью, и приступы гипогликемии прекратились. После их исчезновения у жены практически прекратились приступы мигрени. За шесть месяцев наблюдения у нее было всего два приступа.

Комментарий. Эта больная находилась в состоянии постоянной тревоги, вечно озабоченная состоянием здоровья своего мужа. Возможно, подсознательно она стремилась разделить с ним его страдания. С улучшением его состояния ее тревога улеглась, и мигрень из привычной стала эпизодической.

История болезни № 79. Женщина 46 лет, имеющая троих одаренных, «трудных» и чрезмерно любимых детей‑подростков. До достижения ими подросткового возраста у больной случались эпизодические приступы мигрени, но когда дети достигли пубертатного возраста, число приступов возросло до двух и более в неделю. Проявления материнской любви и заботы чередовались со вспышками раздражения. Каждое лето любимые детки на три месяца отправлялись в молодежный лагерь, и в течение этого времени исчезали тревога, раздражительность и мигрень.

Комментарий. Эта ситуация очень типична для многих родителей, особенно матерей, каких мне приходилось наблюдать. Вероятно, это лучшая иллюстрация теории Фромм‑Рейхман.

История болезни № 80. Женщина 43 лет с необычайно частыми, иногда «сливающимися» между собой приступами мигрени. Больная жалуется, что половину того времени, что она бодрствует, она страдает, а треть этого времени вынуждена лежать в постели.

Когда я поинтересовался ее личной жизнью, больная с улыбкой ответила, что у нее все в совершенном порядке, что ее муж «истинный джентльмен», что у них «прекрасные» дети, что жизнь абсолютно безоблачна и что ей не на что жаловаться, кроме этой проклятой мигрени.

В течение следующих нескольких месяцев я побеседовал с остальными членами семьи и выяснил массу проблем. Семья была в долгах за невыплаченный ипотечный кредит, муж страдал импотенцией, а старшего сына исключили из школы за асоциальное поведение.

Комментарий. Здесь мы видим сходство с предыдущей историей болезни, но последнее заболевание серьезнее и тяжелее. Больная демонстрирует истерическое отрицание и подавляет все неприятные эмоциональные чувства и строит свои осознанные отношения в полном отрыве от окружающей ее реальности. Она страдает настоящим раздвоением личности: часть ее «я» состоит из отрицания и бравады, вторая же часть берет на себя бремя правды и непрерывно страдает.

История болезни № 81. Этот мужчина 55 лет – бывший узник Освенцима. С семилетнего возраста до заключения в концентрационный лагерь он страдал приступами классической мигрени один раз в месяц. За шесть лет пребывания в лагере – шесть лет, в течение которых были убиты его жена, родители и все близкие родственники, – у больного не было ни одного приступа мигрени. Из Освенцима он был освобожден союзниками и в следующем году эмигрировал в Соединенные Штаты.

С этого времени он страдает постоянной депрессией, испытывает непреходящее чувство вины, постоянно думает о смерти близких, которых он, как ему кажется, мог бы спасти. Периодически больной впадает в настоящий психоз. В такие моменты у него случается 6–10 приступов классической мигрени в месяц. Эти приступы не поддаются никакому лечению и сопровождаются сильнейшими страданиями.

Больной чрезвычайно подвержен травмам. За два года, что я его наблюдал, он перенес перелом Коллеса, перелом‑вывих лодыжки и черепно‑мозговую травму. За каждой из этих травм следовал светлый промежуток, в течение которого отсутствовали приступы мигрени. Интересно также, что в трех случаях госпитализации по поводу психотической депрессии за последние десять лет в больнице у пациента тоже не было приступов мигрени.

Комментарий. Эта трагическая история иллюстрирует три интересных момента. Отсутствие приступов мигрени в годы заключения в концентрационном лагере описывали мне и другие бывшие узники: в той ситуации были крайне редки психосоматические заболевания и истинные психозы – вероятно, потому, что они таили в себе смертельный риск и были невыгодны для выживания. После освобождения больной впал в глубокую депрессию и совершенно осознанно возбуждал в себе чувство вины, был склонен к самообвинению и постоянно хотел подвергнуть себя наказанию.

Мигрень всячески подстегивала эти чувства, так обрушивалась на него, как садистское мучение, и доставляла ему мазохистское страдание. Иногда такую же функцию выполняли травмы, избавляя больного от необходимости переносить приступ мигрени. Когда депрессия достигала интенсивности истинного психоза и больной оказывался в аду, которого заслуживал, галлюцинации и бред равным образом избавляли его от относительно незначительной мигрени.

История болезни № 56. Женщина 43 лет с детства страдает тяжелыми приступами простой мигрени два‑три раза в месяц. Больная может припомнить только три периода в своей жизни, когда приступов не было: во время тяжелой болезни (подострый септический эндокардит), когда она находилась в больнице 4 месяца; во время первых трех беременностей, когда она по 6 месяцев из 9 не страдала приступами мигрени (в разительном контрасте с четвертой, нежеланной беременностью, когда приступы не только преследовали ее все девять месяцев, но и отличались невиданной прежде тяжестью); и наконец, в течение трех месяцев после смерти отца, к которому она была очень сильно привязана.

Комментарий. Это, можно сказать, зеркальное отражение предыдущей истории, показывающее определенные ситуации, в которых больная избавлялась от своего пожизненного страдания. Эта история служит дополнением предыдущей. Исчезновение приступов мигрени во время беременности – дело обычное, такую ремиссию обычно приписывают физиологическим и гормональным изменениям, происходящим во время вынашивания плода (см. главы 8 и 10). Анализ данной истории болезни позволяет предположить, что в расчет следует принять также и психологические факторы: можно думать, что все четыре беременности были в физиологическом отношении сходны между собой, но последняя отличалась от первых трех тем, что была нежелательной. Исчезновение приступов мигрени (и многих других психосоматических симптомов) часто сопутствует тяжелым заболеваниям, и можно думать, что медицинский уход, лечение, поддержка и сочувствие близких в соединении с освобождением от многих привычных стрессов являются, возможно, «избавляющими» факторами в большей степени, чем сама по себе болезнь. Траур по близкому человеку, явное выражение которого встречает сочувствие и поддержку со стороны окружающих, может избавить больного от мигрени и подобных симптомов, так как выплескивание эмоций облегчает состояние в отличие от их подавления, которое усугубляет болезнь.

История болезни № 82. Сорокалетняя больная, страдающая тяжелой мигренью, явилась на прием в сопровождении мужа, который взял на себя труд рассказать анамнез болезни. Он сделал это с садистским удовольствием, замаскированным под «научную беспристрастность». Профессиональный статистик, он очень долго распространялся о датах каждого приступа жены за последние четыре года, сопоставлял даты приступов с датами менструаций, говорил о диетических чудачествах супруги, о связи с изменениями погоды и т. д. Он даже вычислил коэффициент корреляции частоты приступов с этими факторами. Большую часть своего времени он ухаживал за женой, служил ей врачом, самостоятельно назначая ей лекарства для каждого приступа. Оба супруга подчеркивали важность частых инъекций эрготамина и петидина (демерола).

Комментарий. Здесь мы имеем случай индуцированного психоза двоих больных, которые проживают совместно, так как разрушительно зависят друг от друга. Сексуальный аспект совместной жизни поблекнул и сменился садомазохистской близостью, вращающейся вокруг мигрени моей пациентки.

История болезни № 84. Больной 44 лет много лет работал на предприятии своего дяди, которого терпеть не мог. Условия работы были неприятными и усугублялись саркастическим и издевательским отношением работодателя; однако зарплата была выше по сравнению с той, какую больной получал бы за такую же работу на другом предприятии. По этой причине больной не искал другое место. Больной страдал постоянной отрыжкой и частыми приступами мигрени – два‑три в неделю. Правда, во время ежегодного месячного отпуска приступы исчезали.

Комментарий. Больной оказался заложником дилеммы, в которой унизительная работа компенсировалась высокой заработной платой. Зажатый этой тягостной ситуацией, больной был не способен ни улучшить условия труда, ни найти работу в другом месте. Будучи с виду спокойным и покладистым, он выражал свою ярость физиологическим языком – бесконечными отрыжками и частыми приступами мигрени.

История болезни № 55. Этот больной 42 лет когда‑то хотел быть священником, но разочаровался в своих надеждах. Он брюзгливо влачил безрадостное существование, испытывая мазохистскую привязанность к своей властной матери, с которой жил в одном доме. Семь‑восемь раз в году, когда половое вожделение становилось нестерпимым и перевешивало чувство вины, он украдкой уходил из дома на поиски половой связи. Спустя пять минут после оргазма у больного начиналась «жуткая» мигрень, продолжавшаяся до трех дней.

Комментарий. Этот охваченный чувством вины католик испытывал болезненный страх перед половым сношением, каковое он считал грехом, достойным наказания. Мигрень служила требуемым наказанием, трехдневной цефалгической епитимьей, после чего у больного восстанавливалось физиологическое и моральное равновесие.

История болезни № 62. Больная 55 лет, чьи симптомы были уже вкратце описаны в главе 2. Незамужняя женщина, единственная дочь властных и требовательных родителей, которые в момент консультации были старыми и больными. Больная вынуждена работать на двух работах по 14 часов в сутки, чтобы поддерживать дом и сводить концы с концами. У больной нет подруг, нет достойного социального окружения, у нее отсутствует сексуальный опыт. Она чувствует, что ее «долг» содержать родителей и быть с ними всегда, когда она не на работе.

Однажды она сделала отчаянную попытку отстоять свою независимость, но попытка не удалась, во‑первых, из‑за вмешательства родителей, а во‑вторых, из‑за душевного дискомфорта, вызванного чувством вины. За последние 10 лет больная потеряла всякую возможность самостоятельного выбора, так как страдает тяжелой мигренью, язвенным колитом и псориазом, причем не одновременно, а в виде нескончаемого цикла.

Комментарий. Эта печальная история болезни о жизни, принесенной в жертву, о ловушке, в которую пациентка попала на трех концентрических уровнях: в невыносимой домашней обстановке, в невыносимом невротическом конфликте и в невыносимом круговороте психосоматических страданий.

История болезни № 83. Больной – инженер тридцати пяти лет, основатель и директор успешного научного предприятия, группы, выполняющей расчеты и математическое обеспечение процессов для многих частных и правительственных концернов. Блестящий специалист, обладающий ненасытными амбициями, он требует от себя и своих подчиненных работы на грани возможностей.

Он работает ежедневно, с понедельника до субботы включительно, с утра и до позднего вечера. Он не позволяет себе никаких увлечений, никакой общественной жизни, у него нет детей. Каждое воскресное утро он просыпается с тяжелым приступом мигрени. Поначалу он заставлял себя работать и по воскресеньям, несмотря на головную боль, но последние два года приступы сопровождаются такой сильной тошнотой и рвотой, что ни о какой работе не может быть и речи до конца дня.

Комментарий. Здесь мы видим больного с таким «драйвом», что если бы ему дали волю, он работал бы семь дней в неделю, да что там – 168 часов в неделю, если бы это было в человеческих силах. Но так как это не в человеческих силах, то они взбунтовались и воскресными мигренями устраивают ему своеобразный физиологический шаббат. Это единственный из перечисленных здесь больных, обладающий характеристиками «мигреноидной личности» по Вольфу.

Заключение

Мы пришли к выводу, что большинство больных, страдающих без ремиссий очень частыми и тяжелыми приступами мигрени, у которой нет очевидной внешней причины, реагируют на хронические трудные, невыносимые или даже пугающие жизненные ситуации. У таких больных мы можем наблюдать или угадывать сильные эмоциональные стрессы или потребности, которые и являются движущей силой рецидивирующих мигренозных приступов. Мигрень только такого типа, и никакого иного, можем мы с полным правом назвать психосоматическим заболеванием. Эта болезнь являет собой (если воспользоваться замечательной фразой Борхеса) «очевидное отчаяние и тайное облегчение». В одной из историй болезни мы отметили чередование мигрени с другой формой соматического облегчения – повторными травмами, – и мы можем представить доказательства чередования или замещения мигрени повторными незначительными вирусными инфекциями (простудой, острыми респираторными заболеваниями, герпесом и т. д.), аллергическими явлениями, которые, очевидно, тоже играют свою роль в сохранении эмоционального равновесия.

Мы полагаем, что мигрень можно рассматривать как выражение эмоционального стресса и дистресса множества различных типов и что невозможно отнести всех пациентов к стереотипной категории одержимой «мигреноидной личности» или отыскать у них всех признаки подавленной хронической ярости и враждебности. Нельзя также утверждать, будто все больные привычной мигренью «невротики» (если не считать того, что невроз – это широко распространенное человеческое страдание), ибо во многих случаях – мы рассмотрим этот предмет подробнее в главе 13 – мигрень может замещать невротическую структуру, создавая альтернативу невротическому отчаянию и облегчению.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав