АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕГО ПОДХОДА

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при со-

ответствующих показаниях у взрослых "их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющих небольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложения немногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощью тампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редко ассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако при больших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечение выполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечивает прямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождение ущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунар-ной связки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствие в грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизацию наблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двусторонних грыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щек для тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонад без фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и' взятие проб для идентификации.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:

Тестовые задания по теме:

1. Укажите ранние клинические проявления ущемления тонкой кишки при внутренних грыжах: а) диарея; б) коллапс; в) схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов; г) симптомы раздражения брюшины; д) дегидратация.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

2. Какой вид острой кишечной непроходимости вызывает ретроградное ущемление тонкой кишки? а) спаечная; б) функциональная; в) обтурационная; г) странгуляционная; д) смешанная (обтурация + странгуляция).

1) а.

2) б.

3) в.

4) г

5) д

3. Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой грыжи в ранние сроки заболевания? а) свободный газ в брюшной полости; б) внезапная боль в области грыжевого выпячивания; в) невправимость грыжи; г) флегмона грыжевого мешка; д) положительный симптом "кашлевого толчка". Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в.

2) а, в, д.

3) б, г, д.

4) б, в,г

5) в, г, д.

4. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания. Температура - до 39° С, гиперемия, инфильтрация и отек мошонки. Какое осложнение наблюдается у больного? а) некроз яичка; б) фуникулит; в) флегмона грыжевого мешка; г) острый орхит; д) водянка яичка.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

5. У больного 70 лет - левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания. Ваши рекомендации: а) постоянное ношение бандажа; б) экстренная операция при очередном ущемлении; в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи; г) плановая операция после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания; д) грыжесечение и удаление аденомы.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

6. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря: а) боли в области грыжевого выпячивания; б) тенезмы; в) задержка стула и газов; г) дизурия, гематурия; д) диспепсия.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

7. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже? а) наличие симптомов перитонита; б) сроки с момента ущемления; в) сопутствующие заболевания; г) пол и возраст больного; д) неполноценное обследование больного.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

8. Какова клиническая картина при Рихтеровском ущемлении? а) стертость клинической картины с минимальными изменениями в области грыжевого мешка; б) быстрое развитие клиники тонкокишечной непроходимости; в) возникает клиника толстокишечной непроходимости; г) возникает дизурия; д) появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

9. У пожилой больной с ущемленной паховой грыжей на обзорной рентгенограмме брюшной полости - пневматизированные петли тонкой кишки, чаши Клойбера. Какой орган ущемлен? а) сигмовидная кишка; б) желудок; в) сальник; г) тонкая кишка; д) придатки матки.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

10. Для грыжи Литтре характерно ущемление: а) желудка; б) тонкой кишки; в) придатков матки; г) меккелева дивертикула; д) мочевого пузыря.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

Ситуационные задачи по теме:

1. Больная 56 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной срединной грыжи. Грыжа вправимая, грыжевой дефект 30х25 см. Больная с избыточным весом, гиперстенического телосложения. АД 150/90 мм рт. ст.

Укажите методы предоперационного обследования больной?

Как подготовить больную к операции?

Какой метод пластики грыжевого дефекта более предпочтителен?

2. Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение больницы с жалобами на боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же наличие опухолевидного образования.

Считает себя больной в течение 48 часов, когда появилась ноющая боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же больная нащупала болезненное опухолевидное образование.

Объективно: температура тела 37,70 С, пульс 81 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят.

В области правого пахово-бедренного сгиба кнаружи от точки пульсации бедренной артерии определяется плотное, болезненное опухолевидное образование 2,5х2,5 см. Кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

3. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области.

Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет.

Объективно: температура тела 37,60 С, пульс 98 в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Как можно уточнить предполагаемый диагноз?

Тактика, план лечения?

4. Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на сильные, схваткообразные боли в левой половине живота, тошноту, рвоту.

Заболел 5 часов назад после вправления левосторонней паховой грыжи, которой страдает 20 лет. Раньше без особого труда сам вправлял грыжу. В этот раз вправление грыжи проходило труднее, чем обычно. Сразу после этого появились боли в животе, тошнота, рвота. С момента появления болей в животе газы не отходят, стула нет.

Объективно: температура тела 37,40 С, пульс 94 в минуту удовлетворительных качеств. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный на всем протяжении, преимущественно слева. В левой паховой области над паховой связкой, в глубине прощупывается болезненное опухолевидное образование 6х4 см, сместить его не удается. Поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца, симптом кашлевого толчка отрицательный. Левый семенной канатик увеличен в объеме, болезненный при пальпации.

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика и лечение?

5. Больной 37 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа. Давность заболевания 5 часов.

Во время подготовки больного к операции (бритье волос) грыжа разущемилась.

Показано ли грыжесечение по экстренным показаниям?

Если да, то, из какого доступа?

Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?

6. Больной 45 лет поступил в плановом порядке в клинику с диагнозом прямая паховая грыжа справа.

Во время операции, производимой под местной инфильтрационной анестезией, при выделении грыжевого мешка у больного появились позывы на мочеиспускание. Медиальная стенка грыжевого мешка утолщена, при попытке выделить брюшину появилось кровотечение.

Изменится ли клинический диагноз после операции?

Каковы особенности грыжесечения в данном случае?

7. Больной 69 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа справа, давность заболевания 1 час.

Больной взят в операционную, во время обработки операционного поля произошло разущемление грыжи.

Показано ли грыжесечение в экстренном порядке?

Если да, то, из какого доступа?

Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?

8. Больная 44 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правой паховой области и внизу живота, неотхождение газов, тошноту, рвоту.

2 года назад у больной после поднятия тяжести появилось опухолевидной образование правой паховой области. Оно появлялось в вертикальном положении больной, а в горизонтальном исчезало. 4 дня назад оно увеличилось в размерах, стало болезненным и в горизонтальном положении больной не исчезало. К врачу не обращалась. Позднее появились боли внизу живота, появилась тошнота и рвота, неотхождение газов.

Объективно: температура тела 380 С, пульс 90 в минуту удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами 5х4 см, кожа над ним гиперемирована. При пальпации оно плотной консистенции, резко болезненное. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Положительный симптом Склярова-Матье.

Обзорная рентгенография брюшной полости: газ в ободочной кишке отсутствует, множественные чаши Клойбера, арки.

Ваш клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

9. Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на боль и опухолевидное образование в правой паховой области.

Из анамнеза известно, что в течение 3 лет у больного имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое появляется в вертикальном положении больного и исчезает в горизонтальном. 2 часа назад опухолевидное образование появилось вновь, стало болезненным, в горизонтальном положении больного оно не исчезает.

Объективно: в правой паховой области имеется опухолевидное образование размерами 6х5 см плотной консистенции, болезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка отрицательный. В положении больного лежа опухолевидное образование прежних размеров.

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика и план лечения?

10. Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой боковой области живота, непостоянные боли при физической нагрузке.

Болен в течение 1,5 лет, когда после поднятия тяжести в правой боковой области живота появилось опухолевидное образование небольших размеров, которое постепенно увеличивалось. При физическом напряжении возникали боли.

Объективно: при осмотре больного в вертикальном положении в правой боковой области живота кнаружи от прямой мышцы живота имеется опухолевидное образование размерами 5х5 см эластической консистенции, безболезненное. Кожа над ним не изменена. В положении больного лежа оно уменьшается в размерах, симптом кашлевого толчка положительный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

План лечения?

11. Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в верхней трети правого бедра и боли в этой области.

5 лет назад впервые заметила в верхней трети правого бедра опухолевидное образование размерами 1,5х1,5 см, которое со временем постепенно увеличивалось.

Объективно: при осмотре на внутренней поверхности в верхней трети правого бедра определяется опухолевидное образование размерами 4х3 см плотной консистенции. Кожа над ним не изменена. При надавливании опухолевидное образование умеренно болезненное, малоподвижное и не исчезает.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

План лечения?

12. Больная 59 лет поступила в клинику с жалобами на боли правой паховой области и в нижнем отделе живота справа, тошноту, рвоту.

Из анамнеза известно, что три часа назад после физического усилия в правом пахово-бедренном сгибе появилось опухолевидное образование и одновременно сильные боли в животе. Затем боли усилились, присоединились тошнота, рвота.

Объективно: температура тела нормальная, язык влажный, живот обычной формы, участвует в акте дыхания. В правом пахово-бедренном сгибе ниже и кнаружи от лобкового бугорка имеется опухолевидное образование размерами 3х3,5 см плотной консистенции резко болезненное, смещаемость ограничена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

13. Больная 53 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в левом паху, которое увеличивается в вертикальном положении больной.

Считает себя больной в течение 2 лет, когда появилось опухолевидное образование в левом паху. При длительной ходьбе и во время физической работы оно увеличивается и вызывает боли.

Объективно: живот обычной формы, в левом пахово-бедренном сгибе заметно опухолевидное образование размерами 3х2 см, при натуживании больной оно увеличивается до размеров 5х4 см. При пальпации эластической консистенции, безболезненное, легко вправляется в брюшную полость, находится ниже и кнаружи от лобкового бугорка. Симптом кашлевого толчка положительный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

1. Диспансеризация наружных грыж живота.

2. Новые подходы к лечению паховых грыж

3. Аллопластика в лечении больших и рецидивных паховых грыж

4. Причины рецидивов грыж живота после грыжесечения

5. Бедренные грыжи, их диагностика и способы лечения

6. Пристеночное ущемление грыж, диагностика, лечение

7. Ошибки в диагностике и лечении ущемленных грыж

8. Боковые грыжи живота, их диагностика и лечение

9. Лапароскопические операции у больных с грыжами живота.

Список литературы

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 973 | Нарушение авторских прав