АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Основным вопросом патогенеза сепсиса является взаимоотношение микроорганизмов и факторов иммунной защиты как в первичном очаге инфекции

Основным вопросом патогенеза сепсиса является взаимоотношение микроорганизмов и факторов иммунной защиты как в первичном очаге инфекции, так и в макроорганизме. Согласно современным представлениям, развитие и течение гнойной инфекции определяется сложными взаимоотношениями микро- и макроорганизма. Дисбактериоз любой локализации является первым сигналом отсутствия равновесия между макро- и микроорганизмом и зачастую сигналом септического состояния организма. Таким образом, сепсис - клинико-патогенетическая форма любого инфекционного заболевания, при котором в связи с тяжелым преморбидным фоном (диабет, рахит, травмы, патологические роды, лекарственная болезнь, либо из-за высокой вирулентности, большого количества или неестественного пути проникновения микробов в организм) резистентность настолько снижена, что микробные очаги воспаления из мест подавления и локализации микроба превращаются в места их бурного размножения и генерализации. В связи с этим процесс теряет свою цикличность и без искусственного подавления возбудителя и искусственного повышения иммунитета чаще всего приводит к гибели больного.
В связи с изложенной концепцией патогенеза сепсиса возникает необходимость разработки новых подходов в лечении и обследовании.

В последние годы при исследовании патогенетических механизмов сепсиса основной акцент сместился на выяснение не только роли бактериальных продуктов в активации различных видов клеток (макрофагов, полиморфноядерных нейтрофилов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др.), но и механизмов секреции активированными клетками разнообразных цитокинов и действия этих цитокинов на клетки человека.

Эндотоксемия и бактериемия всегда приводят к развитию системного воспалительного ответа, при котором происходит увеличение синтеза и секреции разнообразных цитокинов, направленных на стимуляцию основных защитных систем организма. Если при нормальном течении инфекционного процесса подобные молекулярные реакции можно расценивать как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность имеет повреждающий характер. Синдром системного воспалительного ответа как универсальная реакция организма на инфекцию может протекать в трех вариантах. Первый вариант характеризуется локальной продукцией цитокинов в ответ на инфекцию, которые выполняют ряд защитных функций. Второй вариант сопровождается выбросом малого количества цитокинов, активизирующих макрофаги, тромбоциты и продукцию ряда гормонов; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL-1, IL-10, IL-13, фактор некроза опухоли). Третий вариант характеризуется генерализацией воспалительной реакции; регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, в результате чего начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, способствующие нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной недостаточности; он имеет место при сепсисе. В системном воспалительном ответе при сепсисе можно условно выделить несколько основных патогенетических механизмов:

-медиаторный, в развитии которого ведущую роль играют эндотелий и цитокины, а также аутоиммунное поражение органов и тканей;

-микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизмы;

-инфекционно-септический механизм, в основе которого лежит кишечная недостаточность - важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокации бактерий и их токсинов поддерживают воспалительную реакцию, усугубляется нарушение обмена веществ. Приведенные механизмы действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития сепсиса. Участие медиаторного механизма в патогенезе сепсиса можно представить в виде следующих положений.

1. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций - "септический каскад". Центральная роль эндотоксина грамотрицательных бактерий связана с его способностью стимулировать различные аспекты воспалительного ответа. В частности, он активирует комплемент, нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты: грамположительные бактерии не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы.

2. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины. Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного воспалительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6, IL-8. Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, состоит из трех фаз:

I фаза - индукция сепсиса, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;

II фаза - септический каскад, заключающийся в секреции цитокинов и их воздействии на органы-мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов. Кроме цитокинового каскада, активизируются калликреин-кининовая система, система арахидоновой кислоты, свертывающая система крови и др. Взаимодействие эндогенных медиаторов воспаления с различными клетками макроорганизма приводит к тяжелым системным расстройствам с формированием в конечном итоге полиорганной недостаточности, которая является основной причиной летальности при сепсисе;

III фаза - вторичная агрессия - предельно выраженная органная дисфункция и стабильный катаболизм, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

3. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6) в тканях и кровотоке, состоянием механизмов, контролирующих их освобождение, а также тяжестью возникших органных повреждений.

4. Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов, являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, серотонин, гистамин, оксид азота, активные формы кислорода и гидроперекиси, кинин-калликреиновая и свертывающая системы, энзимы (протеазы, лизосомальные ферменты), гормональные пептиды (тироксин, гормон роста, инсулин, глюкагон). Комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной инфекции является более сложным по сравнению с эндотоксином грамположительных бактерий. Разница строения клеточных стенок и другие факторы различных грамположительных бактерий обуславливают особенности ответных реакций на инфекты. При рассмотрении механизмов развития септического процесса, имеющих соответствующую клиническую картину, необходимо также учитывать наличие моно- или полиинфекции (стафилококки, грамотрицательная флора), варианты микробной ассоциации; входные ворота первичного инфекта (экзогенное инфицирование - пупочная область, кожные покровы, энтеральное заражение; эндогенное инфицирование - дыхательные, мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, а для детей - внутриутробное инфицирование или наличие перинатальной патологии); пути диссеминации инфекции - гематогенный, лимфогенный. Эти и многие другие факторы способны видоизменять (отягощать, усложнять) развитие ответной реакции и септического каскада.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав