|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет думать о ТЭЛА.
ТАБЛИЦА 1. КЛИНИЧЕСИЕ И ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТЭЛА.
| Клинические признаки ТЭЛА
| Внезапное начало с появлением одышки (72% случаев) и острой боли в груди (86%), часто - острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии (87%), падением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания (12%). При развитии инфаркта легкого в 10-50% случаев появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими.
| | Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей
| Боль в области стопы и голени, нарастающая при движениях в голеностопных суставах и при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении стопы (симптом Мозеса), при нагнетании воздуха в манжетку сфигноманометра, наложенную на среднюю треть голени, до 60-150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), болезненность при пальпации в области передней или задней поверхности пораженной голени, видимый отек или асимметрия окружности голеней или бедер (более 1,5 см)
| | ЭКГ-признаки ТЭЛА (появляются в 25% случаев).
| Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale - высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса) – рис. 1
|
Рис.1. Динамика ЭКГ при тромбоэмболии легочных артерий.
Таким образом, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, ТЭЛА может быть диагностирована на догоспитальном этапе на основе тщательной комплексной оценки анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
Окончательная верификация диагноза проводится в стационаре. Иногда при рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или "обрубленный" корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот, но у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. Диагноз подтверждается перфузионной сцинтиграфией легких, позволяющей обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких (метод выбора), а также рентгенконтрастной ангиографией легких (ангиопульмонографией), выявляющей зоны редуцированного кровотока.
Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (табл. 2).
ТАБЛИЦА 2. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ТЭЛА.
| Течение ТЭЛА
| Характерные клинические особенности
| | Острое
| Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца
| | Подострое
| Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье
| | Рецидивирующее
| Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии
|
При анализе клинической картины врач ССиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.
| Вопрос
| Примечания
| | 1) Имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя- легче дышать.
| При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.
| | 2) Есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики.
| Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.
| | 3) Не было ли немотивированных обмороков.
| ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.
| | 4) Есть ли кровохарканье.
| Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.
| | 5) Бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность).
| Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.
| | 6) Не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.
| Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.
|
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 342 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
