II. Клиническая картина
A. Гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст. у взрос лых).
B. Наличие двух или более симптомов из следующих:
• почечная недостаточность: креатинин >177 мкмоль/л; ■ коагулопатия: тромбоциты (<100 г/л);
• печеночная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром взрослых (ARDS);
• экзантема;
• некроз соединительной ткани.
При наличии симптомов IA и НА + В речь идет о достоверном случае синдрома токсического шока, обусловленного стрептокок-
------------------------------- Глава 9 -------------------------------------
ками (STSS). Если есть симптомы IB и ПА + В, тогда речь идет о вероятном случае.
Осложнения стрептококковых инфекций. Одним из важнейших отдаленных последствий стрептококкового фарингита, который развивается после нелеченного заболевания, является синдром, обозначаемый как острая ревматическая лихорадка. Помимо болезненного воспалительного отека больших и средних суставов наблюдается кардит с локализацией, в первую очередь в области эндокарда и клапанов сердца. Реже появляются нарушения со стороны ЦНС (например, малая хорея),
Материал для исследования берут посредством мазка с помощью тампона. Применение соответствующей транспортной среды (например, Port-A-Cul, BD) повышает эффективность анализа, если проходит более 2 часов до обработки в лаборатории. Культивирование на кровяном агаре должно происходить как аэробно, так и анаэробно.
Помимо собственно диагноза гемолизирующих стрептококков необходимо проводить серологическое исследование, которое заключается в выявлении антител к S.pyogenes. Эти исследования нужны при подозрении на острую ревматическую лихорадку, малую хорею и острый гломерулонефрит, так как при этих заболеваниях при появлении клинических симптомов сами стрептококки больше не выявляются, однако по титру антител можно сделать заключение об их стрептококковой этиологии. Количественное выявление антистрептолизина-0 и антидезоксирибонуклеазы В считается благоприятным сочетанием (благодаря ему частота выявления повышается с 80 до 95%).
Если стрептококки группы А выявляются в первый раз, то даже без клинической симптоматики, особенно в акушерстве, требуется пенициллинотерапия не менее чем 10 дней.
Терапия бывает неэффективной вследствие инактивирования этих микроорганизмов Р-лактамазами или вследствие толерантности стрептококков, тогда необходимо продолжить терапию цефа-лоспоринами и макролидами.
Стрептококки группы В — S. agalactiae. До начала 60-х годов XX века стрептококки группы В рассматривались в медицине как безвредные для человека сапрофиты. Но с тех пор они превратились в очень распространенных возбудителей инфекций новорожденных. Выделяют две различные формы этих инфекций: раннюю форму («раннюю атаку») и заболевание, развивающееся позже («позднюю атаку»), которая начинается приблизительно спустя 1-6 недель после рождения. Более 40% неонатальных инфекций,
Глава 9 -----------------------------------------
развивающихся в первые 3 дня жизни, обусловлены стрептококками группы В. Чаще они поражают недоношенных детей. Течение инфекций бывает тяжелым, нередко ведет к септическому шоку и может обусловливать поздние неврологические нарушения. В США неонатальная смертность, связанная со стрептококками группы В, превышает 10%.
Спектр клинических симптомов, обусловленных стрептококками группы В, в перинатальном периоде очень широк. Он варьирует от септического выкидыша до транзиторной, асимптоматической колонизации. Частое поражение недоношенных детей связано с хо-риоамнионитом, вызванным стрептококками группы В при преждевременных родах. Чем незрелее плод, тем чаще стрептококковая инфекция протекает в виде сепсиса. У доношенных новорожденных, напротив, речь идет скорее о пневмонии, которую часто не удается отличить от синдрома одышки. Нет специфического симптома для инфекции, вызванной стрептококками группы В.
В тяжелых случаях заболевание начинается у ребенка сразу после рождения и быстро прогрессирует. Только у доношенных новорожденных вначале бывает лихорадка. Как и при любом сепсисе, ранними признаками этой инфекции служат дыхательные расстройства (апноэ и диспноэ), изменения со стороны кожных покровов (бледность, мраморная кожа), гипотония, а также тахикардия. При дыхательной недостаточности и септическом шоке требуются, как правило, интубация и искусственная вентиляция легких. Коа-гулопатия потребления с петехиями и кожными кровоизлияниями является поздним симптомом. Летальность при таком течении заболевания бывает очень высокой.
Из-за гематогенного метастазирования, особенно при несвоевременном начале терапии, могут развиться остеомиелит, септический артрит и менингит.
Поздние формы стрептококковых инфекций («поздняя атака») в возрасте от 1 до 6 недель протекают главным образом в виде менингита.
Стрептококки группы В растут при t 37 °С на кровяном агаре и продуцируют серо-белые мукоидные колонии, которые окружены небольшой зоной р-гемолиза, и по размерам немного более тех, которые образованы стрептококками группы А. Если стрептококки группы В растут в анаэробных условиях, то вырабатывается пигмент, окрашивающий среду в оранжево-красный цвет. Многие штаммы этих микроорганизмов нечувствительны к бацитроцину (до 95%).
------------------------------------- — Глава 9 ------------------------------------------
Все штаммы S.agalactiae содержат специфический для группы В полисахаридный антиген. По реакции преципитации все стрептококки группы В подразделяют на три типа: I, II, III. Специфический антиген I типа, в свою очередь, подразделяется на 1а, 1в, 1с. Распространенность всех трех штаммов у взрослых одинаковая. Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через родовые пути, при этом чаще всего высеваются стрептококки типа 1в. Иногда переносчиком инфекции является медицинский персонал, причем если заболевание наступает сразу после родов, инфицирование произошло в момент прохождения через родовые пути матери; если заболевание наступает спустя некоторое время, то источник инфекции — медицинский персонал или окружающая среда.
Чаще стрептококки группы В высеваются у молодых, прежде здоровых женщин и становятся причиной интраамниальнои инфекции (при разрыве плодного пузыря или без его разрыва), послеродового эндометрита, пиелонефрита, а также причиной инфекционной заболеваемости новорожденных.
Клиническими проявлениями инфекции являются лихорадка, отсутствие аппетита, беспокойство и гиперестезии. Впоследствии наблюдается картина менингита с напряженным родничком, лихорадкой, летаргией (вплоть до комы) и приступами тонико-клоничес-ких судорог. Течение заболевания бывает не таким молниеносным, как при раннем сепсисе. Летальность из-за воспалительного отека головного мозга высока: она составляет по меньшей мере 25%.
После периода новорожденности стрептококки группы В также играют определенную роль в заболеваемости детей. Они вызывают эндокардит, перикардит, остеомиелит, артрит, пневмонию воспаление среднего уха, перитонит и инфекции мочевыводящих путей. Флегмона также бывает обусловлена стрептококками этой группы. Профилактическое применение антибиотиков значительно снижает случаи смерти и заболеваемости новорожденных, вызванных этими микроорганизмами.
Чувствительность стрептококков группы В к антибиотикам (в частности, к пенициллину) ниже, чем чувствительность стрептококков группы А. Для клинического применения используют большинство в-лактамных антибиотиков (амоксиклав, аугментин, флемоклав), а также эритромицин или ванкомицин в достаточных дозах. К аминогликозидам стрептококки группы В резистентны. Несмотря на это при определенных условиях наблюдается синергизм — например, между амоксициллином и гентамицином.
Альфа-гемолитические стрептококки, а-гемолитические стрептококки (Streptococcus viridans) гетерогенная группа неклассифи-
--------------------------------------- Глава 9 -----------------------------------------------
цированных микроорганизмов, которые образуют колонии, окруженные зоной гемолиза с негемолизированными эритроцитами во внутренней зоне и полным гемолизом во внешней зоне. Этот а-гемолиз (позеленение) кровяного aгapa традиционно описывали как формацию распада продуктов гемоглобина. Название Viridans произошло от латинского «viridis» — зеленый цвет.
Штаммы группы зеленящего стрептококка различают по фено-типическим реакциям (ферментации сахара, утилизации аргинина и т. д.). Зеленящие стрептококки обладают низкой степенью патогенносте по сравнению с пневмококками, которые также относятся к а-гемолитическим. Наиболее значимые патогенные штаммы выделяют из культуры крови, они определяются при инфекционном эндокардите.
Эти микроорганизмы выделяют из гениталий у 50% асимптом-ных женщин и в 15% случаев могут быть причиной интраамниаль-ной инфекции. Казуистически эти штаммы обнаруживают при неонатальном сепсисе, менингите, эндометрите и хориоамнионите.
Большинство штаммов группы а-гемолитических стрептококков чувствительны к пенициллину, однако некоторые из них резистентны к нему так же, как и группа D энтерококков. Поэтому целесообразно комбинировать антибиотики (пенициллин или ампициллин + аминогликозиды).
Стрептококки группы D. Группа микроорганизмов, которые могут вызывать воспалительные реакции в организме человека. Это а-, в- или негемолитические штаммы, которые подразделяются на 2 подгруппы: энтерококки и не энтерококки. Энтерококки включают Enterococcus faecalis — наиболее часто встречающийся патоген. Е. faecalis является исключительным факультативным аэробом. Он растет в среде с содержанием 0,05% содового азида, относительно устойчив к нагреванию, размножается в среде, содержащей 6,5% раствора хлорида натрия, что часто используется в лабораториях, чтобы отделить его от других стрептококков.
Эти микроорганизмы хорошо известны как этиологические агенты эндокардитов и инфекций мочевыводящих путей. Степень их вирулентности в отношении генитального тракта — предмет для дискуссий ученых. Стрептококки группы D относительно часто выделяются из культуры крови акушерских и гинекологических пациентов. В 4-20% случаев обнаруживаются при интраамниаль-ной инфекции и становятся причиной неонатального сепсиса.
Стрептококки группы D чувствительны к пенициллину или ампициллину в сочетании с аминогликозидами. Они не чувствительны к цефалоспоринам ни отдельно, ни в сочетании с аминогликозидами.
--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 839 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |
|