АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. « Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее

Прочитайте:
  1. D. Лечение субклинического гипотиреоза
  2. II. Медикаментозное лечение
  3. II.Лечение больных с многоузловым зобом
  4. IX. Лечение и его обоснование.
  5. V Лечение амебиаза
  6. V Лечение амебиаза
  7. V. Реабилитационное лечение.
  8. X. ЛЕЧЕНИЕ.
  9. XIV. ИНФОРМИРОВАНИЕ БОЛЬНОГО О ПРЕДСТОЯЩЕЙ ОПЕРАЦИИ И ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  10. XIV. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ.

«... Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но в наше время, при блестящем рассвете хирургии, мы


--------------------------------------- Глава 10 ------------------------------------------------

не можем похвалиться полным умением лечить мастит» (Войно-Ясенецкий, 1956). Эта мысль, впервые высказанная 50 лет назад, не утратила своей актуальности и в наше время. Проблема лечения мастита по-прежнему представляется сложной и не решенной до конца, несмотря на простоту лечебных мероприятий и техники оперативного вмешательства; ошибки в лечении больных встреча­ются довольно часто.

Как только диагноз послеродового мастита уточнен, должна быть начата терапия антибиотиками, чтобы гарантировать опти­мальный результат. Задержка лечения значительно увеличивает частоту формирования абсцесса.

Какие бы лечебные методы не применялись, необходимо соблю­дать основной принцип: проводить лечение мастита с учетом фазности, стадийности процесса. На начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивную фазу про­цесса — хирургическая операция с последующим лечением гной­ной раны.

Лечение может проводиться или в амбулаторных условиях, или в стационаре, в зависимости от тяжести состояния пациентки. Си­стемные признаки должны быть ограничены лихорадкой и умерен­ным недомоганием. В случае амбулаторного лечения повторный осмотр и оценка состояния пациентки обязательны в течение 24-48 часов. Если отсутствует положительная динамика как ответ на терапию антибиотиками, женщина должна быть госпитализи­рована.

Удалению из МЖ микроорганизмов и продуктов их жизнедея­тельности, уменьшению застоя молока способствует продолжение кормления грудью.

Лечение послеродового мастита должно быть этиотропным, комплексным, специфическим и активным. Оно должно включать антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенси­билизирующие средства, методы повышения специфической иммунологической реактивности и неспецифической защиты орга­низма, при гнойном мастите — своевременное оперативное вмеша­тельство.

Антибиотики являются основным компонентом в комплексной терапии послеродового мастита. Препаратами выбора следует счи­тать полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксицил-лин, флемоксин солютаб, флемоклав). При наличии перекрестной аллергии назначаются макролиды, цефалоспорины (цефазолин, це-фалексин, цефтриаксон (лендацин), цефотаксим). Цефтриаксон (лендацин), который относится к парентеральным цефалоспоринам


--------------------------------------- Глава 10 ------------------------------------------------

III поколения, отличается необычными фармакокинетическими свойствами, в первую очередь длительным периодом полувыведе­ния (8,5 часа), что позволяет использовать его в удобном режиме — 1 раз в сутки. Так же, как и другие цефалоспорины, лендацин хорошо переносится и используется во время беременности и лактации без каких-либо ограничений. Макролиды считаются сравнительно безопасными при беременности (за исключением рокситромицина), но в связи с проникновением в грудное молоко и отсутствием данных о влиянии на новорожденного их с осторожно­стью следует использовать в период лактации. Препараты облада­ют эффектом в отношении широкого спектра грам(+) и грам(-) бактерий, проникают внутрь фагоцитов и переносятся в очаг ин­фекции этими клетками. Макролиды создают высокие концентра­ции в тканях, намного превышающие концентрации в плазме. К макролидам мало чувствительны энтеробактерии и синегнойная палочка. Интерес к макролидам возрос в связи с введением новых препаратов, таких как азитромицин (сумамед), характеризующих­ся улучшенной фармакокинетикой, расширенным спектром дейст­вия и повышенной безопасностью по сравнению с эритромицином.

Необходимая продолжительность терапии антибиотиками не была установлена точно. Большинство исследователей рекоменду­ют лечение от 5 до 10 дней. После клинического выздоровления необходимо продолжить лечение еще 48 часов. Пациентки со ста­филококковой бактериемией нуждаются в более длительном лече­нии. Распространение staphylococci может вести к формированию абсцессов в почках, костях и другим осложнениям. Кроме того, S. aureus — один из немногих организмов, способных к инфициро­ванию нормальных сердечных клапанов, с развитием разруши­тельного острого бактериального эндокардита. Ввиду особой серьезности, стафилококковая бактериемия требует курс лечения от 10 до 14 дней. Если есть любое свидетельство метастазирования абсцесса или бактериального эндокардита, необходим более дли­тельный курс терапии.

Рекомендуется использование стафилококкового бактериофага. Широко назначаются средства, повышающие иммунореактив-ность организма (энгистол, траумель), витамины, местное лечение компрессами. Физиопроцедуры широко применяются при лакто-стазе (ультразвук), трещинах сосков (терапевтический лазер). Не рекомендуется применять физиолечение в остром периоде мастита.

Несмотря на соответствующее управление маститом, переход в гнойно-деструктивные формы происходит в 4-10% случаев. Это осложнение требует незамедлительного хирургического вмеша-


--------------------------------------- Глава 10 ------------------------------------ ——

тельства в хирургическом стационаре. Хирургический разрез и дренирование осуществляются в операционной под наркозом. Раз­резы должны быть выполнены по естественным линиям кожи, параллельным ареолярному краю. Это обусловливает адекватный дренаж и лучший косметический результат, чем достигнутый радиальными разрезами, рекомендуемыми в прошлом. Дополни­тельно часть стенки абсцесса должна быть отправлена на патогис-тологию, так как формирование абсцесса может происходить параллельно с развитием злокачественного новообразования. По­сле дренирования абсцесса рана должна быть хорошо промыта антисептиками и оставаться открытой. Разрезы, выполненные па­раллельно ареолярному краю по естественной линии кожи, обычно заживают с минимальным рубцеванием, даже когда заживление происходит вторичным натяжением.

Ранняя диагностика послеродового-мастита позволяет быстро начать противовоспалительную терапию и минимизирует воздей­ствие на мать и младенца. В послеродовом периоде должно быть тщательное наблюдение за кормящими, начинающийся мастит и лактостаз должны диагностироваться как можно раньше. Мерами и обязательными условиями профилактики являются соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и са­нация очагов инфекции, соблюдение режима естественного груд­ного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отношение медицин­ского персонала.

Выводы

1. Острые маститы в основном (82-87% случаев) встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин. Несмотря на значи­тельные успехи профилактической медицины в борьбе с неспеци­фической хирургической инфекцией, лактационный мастит продолжает оставаться актуальной проблемой как в гнойной хи­рургии, так и в практике акушера-гинеколога.

2. Мастит развивается у 2-5% лактирующих женщин. Точно определить причину этого заболевания трудно. Входными ворота­ми для бактерий чаще всего являются трещины сосков.

3. Острый мастит может развиться в любое время при кормлении грудью, но в основном это происходит в течение первого месяца постнатального периода. Средний интервал между заболеванием и инфицированием — 5,5 недели. Возможно, предрасположенность


--------------------------------------- Глава 10 --------------------------------------------

к лактостазу в первые недели после родов объясняет высокую забо­леваемость маститом в этот период.

4. Основными причинами лактационного мастита являются: за­стой молока и госпитальная инфекция. Прекращать кормление грудью не рекомендуется, т. к. неинфекционный мастит прогрес­сирует в инфекционный или абсцесс только 4% случаев.

5. Ранняя диагностика послеродового мастита позволяет быстро начать противовоспалительную терапию и минимизирует воздей­ствие на мать и младенца. В послеродовом периоде должно прово­диться тщательное наблюдение за кормящими; начинающийся мастит и лактостаз должны диагностироваться как можно раньше.

6. Мерами и обязательными условиями профилактики являют­ся соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и санация очагов инфекции, соблюдение режима есте­ственного грудного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отно­шение медицинского персонала.

10.4. СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ

В начале XXI века сепсис продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу не­уклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которую демонстрируют даже самые авторитетные отечественные и зарубежные клиники. В целом в Европе ежегодно регистрируется до полумиллиона случаев сепсиса.

При исследовании частоты сепсиса установлено, что только в США ежегодно регистрируется от 300 000 до 500 000 случаев ле­тальных исходов, при которых погибает от 30 до 90% больных. При этом учитывается, что не все случаи заболевания своевремен­но и адекватно диагностируются.

В акушерстве частота гнойно-воспалительных и септических осложнений составляет от 5 до 26%.

Росту септических осложнений в акушерстве способствует уве­личение удельного веса женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, гормональной и хи­рургической коррекцией шейки матки при невынашивании бере­менности, значительное увеличение процента абдоминального родоразрешения и нередко возникающая иммунодепрессия вслед­ствие длительного приема некоторых лекарственных препаратов.


--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

Необходимо помнить о физиологическом снижении иммунитета, характерном для беременных, на фоне которого даже незначитель­ная родовая травма может привести к развитию септического ос­ложнения.

До 1991 года существовало определение сепсиса, данное в 1986 году В.Г. Бочоришвили: «Сепсис — такая клинико-патологи-ческая форма инфекционного заболевания, при котором на фоне тяжелого преморбидного состояния (рахит, диабет, травмы, пато­логические роды), либо из-за высокой вирулентности, большой ин­фекционной дозы, неестественного пути проникновения микробов, резистентность настолько сорвана, что микробные очаги воспале­ния из мест уничтожения микробов превращаются в места их бур­ного развития и источники повторных генерализаций».

Однако с развитием фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на повреждение, в том числе и инфекционное, изменился взгляд на природу сепсиса. Произошла постепенная трансформация понимания сути процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного агента к признанию сущест­венного значения реактивности макроорганизма. Согласно совре­менным представлениям, в основе сепсиса лежит интегральное вза­имодействие между микро- и макроорганизмом, определяемое ин­дивидуальными особенностями последнего.

Можно выделить 3 ступени эволюции концепции сепсиса:

I — сепсис приравнивается к инфекции;

II — сепсис не всегда отождествляется с инфекцией;

III — сепсис характеризуется как синдром системного воспали­
тельного ответа не только на инфекцию, но и на экстремальные
воздействия и агрессию — травму, ожоги, шоки, иммунодефицит.

Таблица 10.1. Основные понятия и критерии различных проявлений сепсиса (по Bone R.C., 1994)

 

   
Инфекция Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма
Бактериемия Присутствие бактерий в крови

Глава 10 ------------------------------

Окончание табл. 10.1

 

1-І  
Синдром сис­темного воспа­лительного от­вета Системный воспалительный ответ на различные по­вреждающие факторы, который характеризуется двумя (или более) клиническими признаками: - температура >38 °С или < 36 °С; - ЧСС > 90 в мин; - частота дыхания > 20 в мин или РаСо2 < 32 мм рт. ст; - количество лейкоцитов > 12 х 109/л или < 4 х 109/л, или незрелые формы > 10%
Сепсис Системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию, который характеризуется двумя (или более) клиническими признаками: - температура >38 С или < 36 °С; - ЧСС > 90 в мин; - частота дыхания > 20 в мин или РаСо2 < 32 мм рт. ст; - количество лейкоцитов > 12 х 10^/л или < 4 х 109/л, или незрелые формы > 10%
Тяжелый сепсис Сепсис, характеризующийся нарушениями функции органов, гипоперфузией и гипотензией. Гипоперфу-зия может сочетаться (но не ограничиваться) с лакта-тацидозом, олигурией и острыми нарушениями пси­хического статуса
Септический шок Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушениями тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидо-зом, олигурией и острыми нарушениями психическо­го статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть в то время, когда регистрируются нарушения перфузии
Гипотензия Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или снижение более 40 мм рт. ст. от сред­него в отсутствие других причин для гипотензии
Синдром полиор­ганной недоста­точности Присутствует острое повреждение функции органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств

--------------------------------------- Глава 10 ---------------------------------- —-----

Терминология вопроса. По мере изучения патогенеза сепсиса возникла необходимость в создании новой стандартизованной тер­минологии, включающей определение критериев, характерных для пациентов с септическим течением болезни. В 1991 году Американская коллегия торакальных хирургов и Общество специ­алистов интенсивной терапии на согласительной конференции выработали терминологию по определению общих критериев при различных формах сепсиса (табл. 10.1).


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)