Каковы основные подходы к назначению антибиотикотерапии в акушерстве?
Возможны три основных стратегии назначения антибактериальных препаратов: целенаправленное, эмпирическое и профилактическое назначение.
Целенаправленная антибиотикотерапия основана на микробиологическом определении чувствительности выделенного у больного возбудителя к антибиотикам in vitro. Хотя длительность получения окончательного ответа микробиологического исследования составляет 3-5 суток, а при посеве крови на стерильность — до 14 суток и более, в отделениях можно воспользоваться предварительными ориентировочными результатами, используя отдельные стандартные микробиологические методики, что помогает провести коррекцию эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии.
Эмпирическая антибиотикотерапия является наиболее возможной, когда следует немедленно принять решение о назначении антибиотиков. На современном этапе различают два возможных ее варианта: эскалационныи и де-эскалационный. Эскалационная антибиотикотерапия подразумевает назначение в качестве стартовых наиболее распространенных антибиотиков (например, ампициллина или цефазолина) с последующим назначением препаратов с более расширенным спектром действия в зависимости от данных микробиологического исследования, полученных у конкретной пациентки. Де-эскалационная антибиотикотерапия отличается тем, что в качестве стартовой назначается монотерапия препаратом широкого спектра действия (например, тиенамом), охватывающего максимальное количество вероятных возбудителей, с последующим переходом (через 48-72 часа) на терапию антибиотиками более суженного спектра для более полного охвата одного или нескольких патогенных возбудителей.
С нашей точки зрения, оба эти подхода заслуживают внимания и права на существование. Положительным моментом эскалацион-ной антибиотикотерапии является постепенное расширение спектра действия препаратов, что дает возможность врачу иметь в резерве антибиотики других групп и более мощного действия на случай неэффективности стартовой терапии. В то же время отрицательным моментом такого подхода является возможность формирования устойчивости микрофлоры к более «слабым» антибиотикам, а также аллергизации организма пациентки к различным антибактериальным препаратам.
--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------
Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии является быстрое воздействие практически на любого микробного возбудителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе последующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.
В случае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступлении в акушерский стационар беременной или родильницы с признаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:
1. Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким антибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.
2. Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бактериального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изменяющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо проводить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по больнице.
В качестве примера приведем данные анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разрешенным при беременности. Эти сведения были получены при проведении бактериального мониторинга в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (2003).
Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случаев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериальных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась к цефалоспоринам, причем наибольшая чувствительность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувствительность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной
------------------------------- Глава 11 -----------------------------------
Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц
Заболевание
| Грам(+)
| Грам(-)
| Анаэробы и атипичные
| Бессимптомная бактериурия
|
| E. coli
Enterobacteri-
aceae
|
| Бактериальный вагиноз
|
|
| Bacteroides Peptococci Gardnerella vaginalis
| Гестационный пиелонефрит
| Staphylococcus Enterococcus
| E. coli Klebsiella
|
| Внебольничная пневмония
| Staphylococcus
Streptococcus
pneumoniae
| Haemophilus influenzae
| Chlamidia tr.
Mycoplasma
pneumoniae
| Эндометрит, хориоамнионит
| Staphylococcus
aureus
Streptococcus
spp.
Enterococcus
spp.
| E. coli
Klebsiella
Proteus vulgaris
Enterobacteri-
aceae
Pseudomonas
aeruginosa
| Chlamidia tr.
Mycoplasma
hominis
| терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.
Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффективность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффективен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет никакой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.
Как долго необходимо проводить стартовую антибактериальную терапию?
Глава 11 -----------------------------------------
До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительности к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то лечение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).
Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой терапии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо использовать антибиотики резерва. Для беременных такими препаратами являются макролиды.
Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае возникновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перитонит, сепсис и т. п.)
Профилактическое применение антибиотиков имеет целью предупредить развитие инфекции при высоком риске ее возникновения вследствие хирургических и других инвазивных вмешательств. Согласно классификации Национального Исследовательского Совета США (NRC), все хирургические операции подразделяют на: «чистые», «условно чистые», «загрязненные» (контаминированные) и «грязные» (инфицированные). Риск развития послеоперационных нагноений при «чистых» операциях не превышает 5%, при «условно чистых» — 7-10%, при «загрязненных» — 12-20%, «грязных» — более 20%.
Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть критерии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?
1. Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соответствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в первую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, поскольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.
2. Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эндогенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
------------------------------ —— Глава 11 ---------------------------------------------
3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавления и колонизации резистентными микроорганизмами.
Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей простотой, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резистентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в лечебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотикопрофилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.
Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую антибактериальную политику, основой которой должен быть бактериальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 748 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |
|