АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Каковы основные подходы к назначению антибиотикотерапии в акушерстве?

Прочитайте:
  1. A. абсолютная неподвижность, неперемещаемость в пространстве без ущерба функциональному назначению
  2. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  3. II. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ.
  4. II.Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
  5. III. Основные принципы патогенетической терапии вирусных гепатитов
  6. IV.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ
  7. V. Основные этапы занятия
  8. VI. Отметить основные меры помощи и препараты при остром отравлении морфином
  9. VIII. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНСЕРВИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
  10. XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА.

Возможны три основных стратегии назначения антибактери­альных препаратов: целенаправленное, эмпирическое и профилак­тическое назначение.

Целенаправленная антибиотикотерапия основана на микро­биологическом определении чувствительности выделенного у боль­ного возбудителя к антибиотикам in vitro. Хотя длительность получения окончательного ответа микробиологического исследо­вания составляет 3-5 суток, а при посеве крови на стерильность — до 14 суток и более, в отделениях можно воспользоваться предва­рительными ориентировочными результатами, используя отдель­ные стандартные микробиологические методики, что помогает провести коррекцию эмпирической и целенаправленной антибио­тикотерапии.

Эмпирическая антибиотикотерапия является наиболее воз­можной, когда следует немедленно принять решение о назначении антибиотиков. На современном этапе различают два возможных ее варианта: эскалационныи и де-эскалационный. Эскалационная антибиотикотерапия подразумевает назначение в качестве старто­вых наиболее распространенных антибиотиков (например, ампи­циллина или цефазолина) с последующим назначением препаратов с более расширенным спектром действия в зависимости от данных микробиологического исследования, полученных у конкретной па­циентки. Де-эскалационная антибиотикотерапия отличается тем, что в качестве стартовой назначается монотерапия препаратом ши­рокого спектра действия (например, тиенамом), охватывающего максимальное количество вероятных возбудителей, с последую­щим переходом (через 48-72 часа) на терапию антибиотиками более суженного спектра для более полного охвата одного или не­скольких патогенных возбудителей.

С нашей точки зрения, оба эти подхода заслуживают внимания и права на существование. Положительным моментом эскалацион-ной антибиотикотерапии является постепенное расширение спектра действия препаратов, что дает возможность врачу иметь в резерве антибиотики других групп и более мощного действия на случай не­эффективности стартовой терапии. В то же время отрицательным моментом такого подхода является возможность формирования ус­тойчивости микрофлоры к более «слабым» антибиотикам, а также аллергизации организма пациентки к различным антибактериаль­ным препаратам.


--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------

Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии являет­ся быстрое воздействие практически на любого микробного возбу­дителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе по­следующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микро­флоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.

В случае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступ­лении в акушерский стационар беременной или родильницы с при­знаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:

1. Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную те­рапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким ан­тибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.

2. Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бакте­риального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изме­няющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо про­водить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по боль­нице.

В качестве примера приведем данные анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разрешенным при беременности. Эти сведения были получены при проведении бактериального мо­ниторинга в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (2003).

Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случа­ев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериаль­ных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась к цефалоспоринам, причем наибольшая чувствитель­ность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувстви­тельность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной


------------------------------- Глава 11 -----------------------------------

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

 

Заболевание Грам(+) Грам(-) Анаэробы и атипичные
Бессимптомная бактериурия   E. coli Enterobacteri- aceae  
Бактериальный вагиноз     Bacteroides Peptococci Gardnerella vaginalis
Гестационный пиелонефрит Staphylococcus Enterococcus E. coli Klebsiella  
Внебольничная пневмония Staphylococcus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamidia tr. Mycoplasma pneumoniae
Эндометрит, хориоамнионит Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterococcus spp. E. coli Klebsiella Proteus vulgaris Enterobacteri- aceae Pseudomonas aeruginosa Chlamidia tr. Mycoplasma hominis

терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффек­тивность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффекти­вен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет ни­какой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.

Как долго необходимо проводить стартовую антибактериаль­ную терапию?


Глава 11 -----------------------------------------

До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительно­сти к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то ле­чение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).

Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой тера­пии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо ис­пользовать антибиотики резерва. Для беременных такими препа­ратами являются макролиды.

Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае воз­никновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перито­нит, сепсис и т. п.)

Профилактическое применение антибиотиков имеет целью предупредить развитие инфекции при высоком риске ее возникнове­ния вследствие хирургических и других инвазивных вмешательств. Согласно классификации Национального Исследовательского Сове­та США (NRC), все хирургические операции подразделяют на: «чи­стые», «условно чистые», «загрязненные» (контаминированные) и «грязные» (инфицированные). Риск развития послеоперационных нагноений при «чистых» операциях не превышает 5%, при «ус­ловно чистых» — 7-10%, при «загрязненных» — 12-20%, «гряз­ных» — более 20%.

Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть кри­терии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?

1. Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соот­ветствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в пер­вую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, по­скольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.

2. Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эн­догенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при на­рушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.


------------------------------ —— Глава 11 ---------------------------------------------

3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавле­ния и колонизации резистентными микроорганизмами.

Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей просто­той, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резис­тентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в ле­чебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотико­профилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.

Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую ан­тибактериальную политику, основой которой должен быть бакте­риальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 739 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)