АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Глава 14. Автор Инфект Частота встречаемости, % Крис А.К, 1998 Гонококк (до 80-х гг
Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ
Автор
| Инфект
| Частота встречаемости,
%
| Крис А.К, 1998
| Гонококк (до 80-х гг. прошлого столетия)
| 46-80
| Манухин И.Б., 2002;
Аксененко В.А., 2002
| Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus sp.
Staphylococcus aureus
E.coli
Chlamidia trachomatis
Mycoplasma hominis
| 60-80 20-27 47-50 37-50 22-40 21-44
| Баранов В.Н., 2002
| Аэробно-анаэробная флора с различными возбудителями ЗППП: Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma
| 59,6 29,4 18,8 25,3
| Краснополь-скийВ.И.,2002
| Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa
Staphylococcus epidermidis Streptococcus D Аэробно-анаэробная флора
| 70 9-18 2-6 67,4
| Тотчиев Г.Ф., 2002
| Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa
Staphylococcus epidermidis Аэробно-анаэробная флора Mycoplasma hominis, Ureaplasma
| 65 9-18 60-65
2-6
| Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изменило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки считались противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже осложненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.
Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретроградной гидротубации, введение лекарственных препаратов непосредственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной антибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, приводят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановлению сексуальной и репродуктивной функции женщины.
До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «холодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожидаясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопровождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменениям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.
Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преобладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравма-тичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирующем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с матовым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придатками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.
--------------------------------------- Глава 14 ------------------------------------------
При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличение яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие плоскостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиления сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тонкими фибриновыми пленками.
При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яичником, маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и могут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отграничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между органами плотные, трудно разделяемые.
При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах можно ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят разделение спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антибиотиков непосредственно в очаг инфекции.
При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапароскопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и оперативного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в течение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оценкой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавлении слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором антисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают
—------------------------------------ Глава 14 -------------------------------------------
сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то такой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кровоточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.
При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тканей, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептический раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирригируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.
В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции сочетается с ярко выраженной активизацией пролиферативных процессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брюшины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной травме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведение динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спайки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровоточат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динамических лапароскопии производится удаление пленок фибрина, разделение рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспаления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разделить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления
--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------
целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Количество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать воспаление, спаечный процесс, добиться полного заживления травмированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.
Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд преимуществ:
— более точная препаровка тазовых структур благодаря оптическому увеличению лапароскопа;
— более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некротических масс из полости таза;
— более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;
— минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;
— сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;
— укорочение периода выздоровления;
— снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |
|