АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Этиология. До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов
До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostrepto-coccus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis.
При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 1010-1011 КОЕ/мл (массивное количество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-патогенные микроорганизмы, и в большей степени — облигатно-ана-эробные виды.
Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого заболевания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних исследованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, способствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологическими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что микроорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представителя рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis были переименованы на Corynebacterium vaginalis. Дальнейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стенке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В
--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------
1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода.
Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорганизма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бактериальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит».
Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus.
Gardnerella vaginalis (ранее назывались Haemophilus vaginalis, затем Corynebacterium vaginalis), как наиболее частый этиологический агент бактериального вагиноза у женщин, — это полиморфная грамотрицательная, неподвижная коккобациллярная бактерия. Является факультативным анаэробом, ферментируется до уксусной кислоты, как конечного продукта, и не продуцирует цитохро-моксидазу или каталазу. G. vaginalis не имеет капсулы, поэтому легко инактивируется при неблагоприятных воздействиях, обладает слабой иммуногенностью, не опсонируется антителами, не поддается фагоцитозу, не может ассоциироваться с макрофагами; не вызывает острой воспалительной реакции. G. vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, и макроорганизм с ней не борется как с чужеродным инфекционным агентом. Однако при усиленной пролиферации G. vaginalis, на фоне снижения числа лактобактерий, она приобретает патогенные свойства.
Mobiluncus, выявленные в 1984 г. и описанные Куртисом, определяются у половины пациенток с БВ. Представители рода Mobilincus — неспорообразующие, подвижные, облигатно-анаэробные бактерии, грамнегативны, хотя строение стенки клеток, как и у гарднерелл, напоминает таковую у грамположительных бактерий, оксидаз- и каталазнегативны. Mobilincus mulieris длиннее (3-7 нм), чем Mobilincus curtisii (1,5 нм). Mobilincus curtisii устойчивы in vitro к нитроимидазольным агентам, тогда как Mobilincus mulieris чувствителен к ним, расщепляются аминопептидазами и декарбоксилазами и могут продуцировать триметиленамин при недостаточном содержании ферментов влагалища, обусловливающих симптомы этого состояния.
Mycoplasma hominis — присутствует у 24-75% женщин с БВ и у 13-22% без него.
Анаэробные бактерии — Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevo-tellabivial, Prevotella corporis, Fusobacterium, Porphyromonas spp.
--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------
Патогенез
Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаимоотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не увеличивается.
В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изменяема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к нарушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.
Факторы риска развития БВ:
— большое количество половых партнеров;
— ВМС.
БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижается количество перекиси водорода, действующей токсично в отношении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отвечать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.
Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к аналогичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С02, образующимся при ферментации гиппурата глюкозы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у больных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.
Клиника
Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным запахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст-
--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------
руации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущуения при половом акте. Однако более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жалоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики.
Диагностика
Лучшими критериями для постановки диагноза бактериального вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по заболеваемости), является наличие 3-х из 4-х критериев Амсела:
• Обильные гомогенные выделения;
• рН влагалища > 4,4;
• «рыбий» запах при добавлении 10% -ного раствора КОН к влагалищным выделениям;
• обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках. Влагалищные выделения — наличие обильных, гомогенных, име ющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.
При бактериальном вагинозе рН влагалищной среды смещается в сторону щелочной реакции (рН > 4,5).
Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям возникает «рыбий» запах (аминовый запах).
Микроскопическое исследование направлено на выявление «ключевых» клеток как отличительного признака БВ. «Ключевые клетки» — это слущенные клетки вагинального эпителия, покрытые бактериями. Эта единственная характеристика может определять бактериальный вагиноз в 95% случаев.
Окрашивание мазков по Граму является объективным, проверенным методом с чувствительностью 62-100% и информативностью 76-100%. Этот метод позволяет дать оценку состояния микробиоценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсе-мененность вагинального биотопа, обозначить преимущество или отсутствие тех или иных бактериальных видов, установить наличие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз и его завершенность) и оценить состояние эпителиальных клеток, обозначить присутствие «ключевых» клеток.
В последнее время в российской и отечественной литературе указывается на использование для диагностики БВ таких методов как ПЦР, метод флюоресцирующих антител для определения ваги-нит-ассоциированных бактерий, газожидкостная хромотография для определения уровня янтарной кислоты, хромотография ами-
Глава 13 ------------------------------------------
нов. Однако эти методы диагностики являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому не могут быть широко использованы в повседневной практике.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |
|