Сифилис. Для установления диагноза сифилиса используют как бактерио-скопическое, так и серологическое исследование крови
Для установления диагноза сифилиса используют как бактерио-скопическое, так и серологическое исследование крови.
Наиболее убедительным доказательством трепонемной природы заболевания является прямая визуализация трепонемы. При первичном сифилисе на бледную трепонему исследуют отделяемое эро-зивно-язвенных папулезных элементов в области половых органов, полости рта, в пунктате из регионарных лимфатических узлов. При вторичном сифилисе используется материал из различных поражений кожи и слизистых оболочек. Для диагностики врожденного сифилиса может быть использована амниотическая жидкость. При отрицательных результатах микроскопическое исследование повторяют либо до обнаружения бледной трепонемы, либо до подтверждения диагноза результатами серологического исследования. В последнее время для обнаружения ДНК бледной трепонемы применяют ПЦР.
Серологические исследования крови основаны на определении антител, которые вырабатываются при сифилисе и классифицированы как неспецифические и специфические антитела против тре-понем.
Специфические антитела против трепонем вырабатываются в ответ на инфекцию, вызываемую трепонемами. Как и при других инфекциях, вначале появляются антитела класса IgM, а затем — IgG-антитела. IgM-антитела можно выявить у пациентов с первичным, вторичным или врожденным сифилисом, а также при реин-фекции. В целом титры IgM-антител снижаются после лечения, однако скорость снижения зависит от стадии болезни, при которой проводилось лечение; антитела снижаются быстрее после ранее начатого лечения. При позднем или неполном лечении антитела могут персистировать в течение длительного периода.
Образование IgG-антител следует за выработкой IgM-антител и обычно достигает более высокого уровня. Хотя титры IgG-антител могут со временем снижаться, они персистируют в течение всей жизни пациента даже при адекватном лечении.
Неспецифические антитела против трепонем включают антитела против группового антигена и кардиолипина (антилипидные антитела). Антилипидные антитела выявляются на ранних стадиях течения инфекции и достигают высоких уровней к началу вторичного периода. После проведенного лечения титры антител снижаются до уровня, который зависит от стадии, при которой бы-
------------------------------- Глава 3 ------------------------------
ло начато лечение. Данные уровни могут снижаться по мере про-грессирования инфекции до поздней стадии (даже при отсутствии терапии). Реинфекция приводит к увеличению титров антител.
Существует множество тестов для количественной оценки антител против липидов. Тесты фиксации комплемента (например, реакция Вассермана) в настоящее время в мире применяются очень редко, так как они не имеют преимуществ по сравнению с современными тестами флоккуляции, тестом Venereae Disease Research Laboratory (VDRL) или экспресс-тестом, основанным на микропреципитации с кардиолипиновым антигеном с плазмой крови (RPR), которые более простые, быстрые, а также дешевле в исполнении.
Скрининговые и подтверждающие тесты на сифилис представлены в таблице 3.1. Серологический скрининг проводится с помощью анализа крови, взятого в первый визит пациентки, с применением стандартных тестов — нетрепонемных, таких как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin). Эти тесты обнаруживают нетрепонемные антитела и являются неспецифическими, поэтому все положительные или сомнительные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепонемных тестов, таких как тест иммобилизации Treponema pallidum (Treponemapallidum immobilization test — TPI) и реакция иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent treponemal antibody absorption).
После того, как получен первичный положительный результат какого-либо теста по определению антилипидных антител, необходимо определить титры этих антител. Данные тесты обладают ограниченной специфичностью, но они пригодны для диагностики трепонемной инфекции, поскольку дают положительный результат в начальной стадии и являются достоверными маркерами активности инфекционного процесса.
Достоверным способом оценки активности болезни является тест на IgM-антитела.
Кардиолипины широко распространены в природе, поэтому ан-тилипидные антитела не являются специфическими при трепонемной инфекции: позитивные результаты могут наблюдаться при других заболеваниях, а иногда и у здоровых людей.
В 1982 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис. Один из них предназначался для обнаружения липидного (VDRL), а второй — трепонемного антигена (RPR). Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий трепонемной инфекции — как леченной, так и не леченной. В то
---------------------------- Глава 3 ----------------------------------
Таблица 3.1. Серологические тесты, применяемые для диагностики и эффективности лечения сифилиса
Тест
| Типтеста
| Клиническое применение
| Rapid plasma regain (RPR)
| Нетрепонемный (неспецифический). Карточный тест Rapid plasma regain «на месте». Макроскопический тест, может быть использован в клиниках. Недорогой
| Диагноз активности, применяется в скрининге и для диагностики активности заболевания. Количественный. Успешность лечения/ре-инфекция
| Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)
| Нетрепонемный (неспецифический). Не является тестом «на месте».
Более чувствительный, так как микроскопиро-вание позволяет определить флоккуляцию. Должен быть проведен в лаборатории
| Диагноз активности, применяется в скрининге и для диагностики активности заболевания. Количественный. Успешность лечения /ре-инфекция
| Тест микроагглютинации Т.pallidum (MHA-TP)
| Трепонемный.
Специфический.
Не является тестом «на
месте».
Дорогой
| Исключает ложнополо-жительные результаты нетрепонемных тестов «serofast» (+ на протяжении жизни). Качественный тест
| Флюоресцентный тест абсорбции антител Т.pallidum (FTA-ABS)
| Трепонемный.
Специфический.
Не является тестом «на
месте».
Дорогой
| Исключает ложнополо-жительные результаты нетрепонемных тестов «serofast» (+ на протяжении жизни). Качественный тест. IgM может быть положительным на ранних стадиях сифилиса
|
--------------------------------------- Глава 3 --------------------------------------------
же время тесты VDRL и RPR — взаимозаменяемые и оказываются недостаточными для выявления ранней первичной инфекции.
При подозрении на первичную инфекцию у беременной необходимо проводить определение FTA. Однако диагноз первичной инфекции в большинстве случаев можно поставить путем тщательного клинического обследования, сбора анамнеза и темнопольной микроскопии материала, взятого из любых участков поражения. Тест FTA применяется также в качестве контрольного теста для подтверждения результатов, полученных при исследовании материала каким-либо из скрининг-тестов.
Современные серологические методики непригодны для диагностики сифилиса у плода.
Имеющиеся у матери антилипидные и антитрепонемные антитела могут пассивно проходить через плаценту; следовательно, обнаружение антител в крови плода не обязательно подразумевает наличие инфекции. Поэтому, учитывая эффективность лечения инфекции у матери, следует ориентироваться именно на это лечение в сочетании с регулярными серологическими обследованиями новорожденного для подтверждения эффективности терапии.
Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, полученного из пораженных участков тела. Серологическая диагностика у младенцев проблематична, так как антилипидные и антитрепонемные антитела IgG-антитела, имеющиеся у матери, могут пассивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Новорожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Материнские IgM-антитела не проходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную инфекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы могут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфицирована в третьем триместре беременности. Поэтому рекомендуется проводить повторный скрининг младенцев, подверженных риску инфекции, вплоть до 6-месячного возраста.
В постнеонатальном периоде и в раннем детском возрасте клинический диагноз врожденного сифилиса может быть подтвержден путем серологического обследования.
--------------------------------------- Глава 3 -------------------------------------------------
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 637 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |
|