АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сифилис. Для установления диагноза сифилиса используют как бактерио-скопическое, так и серологическое исследование крови

Для установления диагноза сифилиса используют как бактерио-скопическое, так и серологическое исследование крови.

Наиболее убедительным доказательством трепонемной природы заболевания является прямая визуализация трепонемы. При пер­вичном сифилисе на бледную трепонему исследуют отделяемое эро-зивно-язвенных папулезных элементов в области половых органов, полости рта, в пунктате из регионарных лимфатических узлов. При вторичном сифилисе используется материал из различных поражений кожи и слизистых оболочек. Для диагностики врож­денного сифилиса может быть использована амниотическая жидкость. При отрицательных результатах микроскопическое ис­следование повторяют либо до обнаружения бледной трепонемы, либо до подтверждения диагноза результатами серологического ис­следования. В последнее время для обнаружения ДНК бледной тре­понемы применяют ПЦР.

Серологические исследования крови основаны на определении антител, которые вырабатываются при сифилисе и классифициро­ваны как неспецифические и специфические антитела против тре-понем.

Специфические антитела против трепонем вырабатываются в ответ на инфекцию, вызываемую трепонемами. Как и при других инфекциях, вначале появляются антитела класса IgM, а затем — IgG-антитела. IgM-антитела можно выявить у пациентов с первич­ным, вторичным или врожденным сифилисом, а также при реин-фекции. В целом титры IgM-антител снижаются после лечения, однако скорость снижения зависит от стадии болезни, при которой проводилось лечение; антитела снижаются быстрее после ранее на­чатого лечения. При позднем или неполном лечении антитела мо­гут персистировать в течение длительного периода.

Образование IgG-антител следует за выработкой IgM-антител и обычно достигает более высокого уровня. Хотя титры IgG-антител могут со временем снижаться, они персистируют в течение всей жизни пациента даже при адекватном лечении.

Неспецифические антитела против трепонем включают анти­тела против группового антигена и кардиолипина (антилипидные антитела). Антилипидные антитела выявляются на ранних стади­ях течения инфекции и достигают высоких уровней к началу вторичного периода. После проведенного лечения титры антител снижаются до уровня, который зависит от стадии, при которой бы-

------------------------------- Глава 3 ------------------------------

ло начато лечение. Данные уровни могут снижаться по мере про-грессирования инфекции до поздней стадии (даже при отсутствии терапии). Реинфекция приводит к увеличению титров антител.

Существует множество тестов для количественной оценки анти­тел против липидов. Тесты фиксации комплемента (например, ре­акция Вассермана) в настоящее время в мире применяются очень редко, так как они не имеют преимуществ по сравнению с совре­менными тестами флоккуляции, тестом Venereae Disease Research Laboratory (VDRL) или экспресс-тестом, основанным на микропре­ципитации с кардиолипиновым антигеном с плазмой крови (RPR), которые более простые, быстрые, а также дешевле в исполнении.

Скрининговые и подтверждающие тесты на сифилис представ­лены в таблице 3.1. Серологический скрининг проводится с помощью анализа крови, взятого в первый визит пациентки, с при­менением стандартных тестов — нетрепонемных, таких как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin). Эти тесты обнаруживают нетрепонемные антитела и явля­ются неспецифическими, поэтому все положительные или сомни­тельные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепонемных тестов, таких как тест иммобилиза­ции Treponema pallidum (Treponemapallidum immobilization test — TPI) и реакция иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent treponemal antibody absorption).

После того, как получен первичный положительный результат какого-либо теста по определению антилипидных антител, необхо­димо определить титры этих антител. Данные тесты обладают огра­ниченной специфичностью, но они пригодны для диагностики трепонемной инфекции, поскольку дают положительный результат в начальной стадии и являются достоверными маркерами активно­сти инфекционного процесса.

Достоверным способом оценки активности болезни является тест на IgM-антитела.

Кардиолипины широко распространены в природе, поэтому ан-тилипидные антитела не являются специфическими при трепонем­ной инфекции: позитивные результаты могут наблюдаться при других заболеваниях, а иногда и у здоровых людей.

В 1982 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ре­комендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис. Один из них предназначался для обнаружения липидного (VDRL), а второй — трепонемного антигена (RPR). Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий трепонемной инфекции — как леченной, так и не леченной. В то

---------------------------- Глава 3 ----------------------------------

Таблица 3.1. Серологические тесты, применяемые для диагностики и эффективности лечения сифилиса

--------------------------------------- Глава 3 --------------------------------------------

же время тесты VDRL и RPR — взаимозаменяемые и оказываются недостаточными для выявления ранней первичной инфекции.

При подозрении на первичную инфекцию у беременной необхо­димо проводить определение FTA. Однако диагноз первичной инфекции в большинстве случаев можно поставить путем тщатель­ного клинического обследования, сбора анамнеза и темнопольной микроскопии материала, взятого из любых участков поражения. Тест FTA применяется также в качестве контрольного теста для подтверждения результатов, полученных при исследовании мате­риала каким-либо из скрининг-тестов.

Современные серологические методики непригодны для диагно­стики сифилиса у плода.

Имеющиеся у матери антилипидные и антитрепонемные анти­тела могут пассивно проходить через плаценту; следовательно, об­наружение антител в крови плода не обязательно подразумевает наличие инфекции. Поэтому, учитывая эффективность лечения ин­фекции у матери, следует ориентироваться именно на это лечение в сочетании с регулярными серологическими обследованиями ново­рожденного для подтверждения эффективности терапии.

Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, получен­ного из пораженных участков тела. Серологическая диагностика у младенцев проблематична, так как антилипидные и антитрепонем­ные антитела IgG-антитела, имеющиеся у матери, могут пассивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Ново­рожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Мате­ринские IgM-антитела не проходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную ин­фекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы могут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфи­цирована в третьем триместре беременности. Поэтому рекоменду­ется проводить повторный скрининг младенцев, подверженных риску инфекции, вплоть до 6-месячного возраста.

В постнеонатальном периоде и в раннем детском возрасте кли­нический диагноз врожденного сифилиса может быть подтвержден путем серологического обследования.

--------------------------------------- Глава 3 -------------------------------------------------

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 631 | Нарушение авторских прав