АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременных

Прочитайте:
  1. B) Вторичная капиллярная сеть портальной системы гипоталамо-аденогипофизарного кровообращения,
  2. B) Вторичная капиллярная сеть портальной системы гипоталамо-аденогипофизарного кровообращения,
  3. C. Показатель хронических заболеваний
  4. I. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  5. II. РТ нервной системы
  6. III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови.
  7. III. Структура иммунной системы у животных и птиц
  8. IX. Болезни системы кровообращения
  9. L раздражение симпатической нервной системы тормозит воспаление.
  10. V. Анамнез перенесенных заболеваний.

Инфицирование у беременных женщин чаще всего происходит восходящим путем — из уретры через мочевой пузырь, мочеточник и почечную лоханку. Кроме того, возможен гематогенный путь ин­фицирования. Лимфогенное инфицирование не доказано.

Развитию инфекционных заболеваний у беременных женщин способствуют: анатомо-функциональные особенности женских мо-


—------------------------------------ Глава 7 -----------------------------------------

чеполовых органов и изменения уродинамики верхних мочевых путей (УВМП) при беременности.

Строение вместилищ для околопочечной жировой клетчатки у женщин иное, чем у мужчин, что облегчает опущение почек. У женщин более низкое, пологое, почти горизонтальное расположе­ние мочевого пузыря, больше его физиологическая вместимость и есть особенности в строении мочеиспускательного канала (уретры). Женская уретра значительно короче и шире мужской (длина — от 3 до 5 см, ширина — около 1 см), в связи с чем у женщин чаще воз­никают острые и хронические воспалительные заболевания моче­вого пузыря и вышележащих мочевых путей. Наружное отверстие уретры открывается в преддверии влагалища, где присутствует микробная флора. Это обстоятельство не исключает попадания бактерий из влагалища, особенно при воспалительных изменениях (цервицит, парауретрит, вагинит). Более частому инфицированию мочевого пузыря и развитию цистита, что является исключительно женским страданием, способствует турбулентность уродинамики в мочевом пузыре и уретре при мочеиспускании. Обратное давле­ние, возникающее при переходе мочи из более широкой начальной части уретры в более узкую, конечную, приводит к возврату пер­вых порций мочи в мочевой пузырь и тем самым к его инфицирова­нию бактериальной флорой уретры. Далее процесс становится восходящим, в его развитии важную роль играет пузырно-мочеточ-никово-лоханочный рефлюкс (ПМЛР).

При беременности наблюдаются гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников, что выявля­ется методами экскреторной урографии, радионуклидной реногра-фии, ультразвуковой диагностики. Указанные нарушения УВМП и функции почек при беременности и их роль в возникновении или обострении урологических заболеваний почек известны давно. Од­ни авторы придают основную роль гормональным, другие — меха­ническим факторам.

Исходя из особенностей эмбрионального происхождения мочепо­лового тракта, можно предположить, что гормональные изменения, происходящие во время беременности, способствуют физиологиче­ской релаксации матки и патологической — отделов мочевыдели-тельной системы.

В эксперименте и при клинических исследованиях установле­но, что эстрогены вызывают гипертоническое и гиперкинетическое состояние мочевых путей, а прогестерон приводит к их гипотонии и гипокинезии. А.И. Емельянова и соавт. утверждают, что наруше­ние УВМП при беременности зависит от изменений содержания и


--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

соотношения гормонов: при резко выраженной гипотонии отмече­ны существенные отклонения от средних величин концентрации гормонов (чаще снижено содержание прогестерона). В крови женщин с ПБ уровень эстрогенов, прогестерона и кортизола значи­тельно превышал таковой в соответствующие сроки у здоровых бе­ременных.

По мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева, расстройство УВМП возникает в результате нарушения гормонального баланса и воздействия соответствующих гормонов на рецепторы, располо­женные в мочеточнике, что проявлялось гипокинезией, гипотонией и дискинезией ЧЛС и мочеточников. Авторы пришли к заключе­нию, что так называемый первичный пиелонефрит, особенно у жен­щин, является по существу вторичным, и предлагают проводить коррекцию наблюдаемых при нем гормональных нарушений. По их мнению, подтверждением гормонального генеза дилатации мо­четочников служит быстрое восстановление их тонуса после родов.

Результаты, полученные другими авторами, свидетельствуют о том, что введение гестагенов вне беременности не вызывает сущест­венных изменений тонуса стенок мочеточника, а большие дозы эстрогенов, прогестерона и хорионического гонадотропина не приво­дят к изменениям мочеточника и ЧЛС при экскреторной урографии.

Исходя из гормональной теории нарушения УВМП, можно предположить, что у женщин, принимающих оральные контра­цептивы, имеется дилатация мочевыводящих путей, но D.I. Mar-chant не обнаружил изменений ЧЛС и мочеточников у 44 женщин, принимавших в течение 6-12 месяцев гормональные препараты.

Длительное употребление препаратов, подавляющих овуля­цию, считается предрасполагающим к патологии, если при этом рН влагалищного секрета изменяется до 5,5-7,0. Биологическая защита от инфекций при таких показателях рН снижена. Candida albicans, кишечная палочка, протей и фекальный стрептококк в такой среде растут лучше. После длительного приема комбинаций эстрогенов и гестагенов наблюдаются тяжелые инфекции мочевых путей и расширение мочеточников. Исследования Е.М. Harle и со-авт. показали, что эстрогены, по-видимому, способствуют росту патогенных для мочевых органов бактерий (прежде всего кишеч­ной палочки в почках) и при отсутствии пиелонефрита. Возможно, это связано со снижением функции лимфоцитов. Другие авторы получили данные о том, что прогестерон и эстрогены способствуют развитию пиелонефрита у крыс только при уже имеющейся ин­фекции.


--------------------------------------- Глава 7 ------------------------------------------ ——

Согласно гормональной теории патогенеза ПБ, нельзя объяс­нить его более частую локализацию справа, развитие преимуще­ственно во II и III триместрах беременности, расширение моче­точников только выше безымянной линии таза.

В опытах на животных показано, что под воздействием прогес­терона и эстрадиола дипропионата происходят изменения в моче­точнике на всем его протяжении и одинаковые справа и слева, что не позволяет объяснить наблюдаемые у беременных значительные изменения мочеточника выше тазового кольца справа больше, чем слева, только гормональным влиянием. Следовательно, гормо­нальным факторам принадлежит второстепенная, фоновая роль в развитии этих изменений или они могут иметь самостоятельное значение только в малые сроки беременности, когда влияние меха­нических факторов исключается. Можно также предположить, что гормональные изменения при беременности благоприятствуют развитию инфекционного процесса в мочевыводящих путях; дила-тация мочеточников и ЧЛС является следствием инфекции. Это положение подтверждает сообщение F.I. Spiro и соавт. о том, что расширение мочеточников у небеременных в большинстве случаев является следствием инфекции.

Многие авторы считают, что основную роль в возникновении клинически выраженных нарушений УВМП у беременных играет механический фактор, связанный с топографическими взаимоот­ношениями между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Гидронефроз развивается только у человека и обезьян, что связано с их прямохождением: у четвероногих животных при беременности гидронефроз не возни­кает, так как матка не сдавливает мочеточники. По-видимому, этим можно объяснить то, что при экскреторной урографии у бере­менных крыс и крольчих не обнаруживают существенного расши­рения мочеточников по сравнению с небеременными животными.

Результаты функциональных исследований почек и верхних мочевых путей у беременных существенно зависят от положения тела: в положении на спине получены наихудшие показатели; в ко-ленно-локтевом положении расширение верхних мочевых путей исчезает.

В пользу механической теории возникновения ПБ говорят так­же данные о том, что дилатация верхних отделов мочевыделитель-ного тракта у здоровых женщин при беременности до 20 недель наблюдается редко. При прогрессировании беременности расшире­ние лоханок и мочеточников происходит относительно быстро, а затем стабильно сохраняется до 40 недель беременности, что мож-


_—---------------------------------- Глава 7 --------------------------------------- —

но объяснить выходом беременной матки из полости малого таза и ее давлением на мочеточники выше уровня тазового кольца.

К факторам, способствующим механическому давлению беремен­ной матки на мочеточники, относятся многоводие, многоплодие, уз­кий таз, крупный плод и др. Частота расширения почечных лоха­нок прямо зависит от массы тела детей при рождении, составляя 45,7% при массе тела более 3500 г; 58,6% — при массе до 4000 г; 75% — при массе 4000 г. Локализация плаценты не влияет на час­тоту расширения ЧЛС.

К другим не менее важным причинам, предрасполагающим к нарушениям УВМП, относятся врожденные пороки развития по­чек и мочевых путей (6-18%); камни почек и мочеточников (6,1%); пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите и цистоце-ле; нефроптоз; особенности структуры органов мочеполового трак­та, что часто впервые проявляется во время беременности.

Все перечисленные факторы способствуют усиленной компрес­сии мочеточников беременной маткой, создают условия к рас­стройству уродинамики в виде дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которой является ПМЛР.

Во время беременности чаще поражается правая почка. Острый правосторонний ПБ встречается в 65,2%, левосторонний — в 21,9%, двусторонний — в 12,9% случаев. Расширение правого мо­четочника и лоханки у здоровых беременных обнаруживается в 76% наблюдений, левого — в 36%. Более частое правостороннее поражение почки и отделов ЧЛС при беременности объясняется двумя причинами: во-первых, положением беременной матки (ее отклонение вправо и поворот вокруг продольной оси); во-вторых, так называемым синдромом яичниковой вены — пересечением правой яичниковой вены, впадающей в нижнюю полую вену, с пра­вым мочеточником на уровне безымянной линии, в то время как левая яичниковая вена, впадающая в почечную, идет параллельно левому мочеточнику. Поскольку яичниковая вена и мочеточник проходят в одном соединительнотканном влагалище, при расшире­нии сосуда во время беременности мочеточник сдавливается. Сте­пень сдавления зависит от расположения вен вокруг мочеточника. По мере увеличения матки увеличивается и яичниковое сплетение. Кроме того, матка сдавливает глубокие вены таза, с чем связано значительное наполнение яичниковых сосудов. Отмечают также, что синдром яичниковой вены связан с более частой локализацией плаценты в правом трубном углу матки.

Известна роль мужа (партнера) в инфицировании бессимптом­ной бактериоспермией (ББС) мочевыводящих путей женщины. У


--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

половых партнеров, страдающих инфекцией мочеполовых путей, из спермы высеивают Escherichia coli (14%), Streptococcus faecalis (38%), Str. albus (38%), Staphylococcus epidermidis (10%), стрепто­кокки (18%), протей (5%), анаэробы (5%). Этим объясняют так называемые утренние «циститы субботы или воскресенья», возни­кающие у женщин после полового сношения с недельным интерва­лом (оптимальный срок с точки зрения инкубации) с мужчиной, страдающим ББС. Лечение мужчины, а также использование пре­зерватива уменьшают число рецидивов инфекций мочеполовых путей у женщины.

Важным источником инфицирования мочевого тракта явля­ются воспалительные изменения в женских половых органах и окружающей тазовой клетчатке, где бактерии могут длительно находиться в «дремлющем» состоянии. При этом у 87% больных с ПБ возбудитель попадает в мочевой пузырь и впоследствии в почки. Восходящее распространение микроорга?шзмов при ваги­ните во время беременности происходит особенно часто: среди 114 беременных с вагинитом у 66,7% в моче обнаружены те же ми­кроорганизмы, что и во влагалищном секрете; среди 730 больных сальпингитом, эндометритом или параметритом воспалительные изменения почек и мочевых путей обнаружены у 13,2%. Е. Klemp-ner у 40% больных сальпингитом или параметритом наблюдал ин­фекцию мочевых путей и нарушение опорожнения мочеточников.

Немаловажно состояние клеточного и гуморального иммуните­та во время беременности. В норме беременность протекает на фоне заметной иммунодепрессии. А.И. Емельянова и соавт. установили достоверное снижение IgG в сыворотке крови при 21-22 неделях беременности, что, по их мнению, в сочетании с гормональной дис-координацией и нарушением уродинамики способствует более час­тому возникновению пиелонефрита именно в эти сроки. По данным Л.Е. Тумановой и соавт. (2002), показатели клеточного иммуните­та у здоровых беременных в III триместре снижены по сравнению с соответствующими показателями (реакция спонтанного розеткооб-разования, бласттрансформации лимфоцитов) здоровых небере­менных женщин. Это может, ио мнению автора, способствовать рецидивированию и обострению ПБ. Перенесенные ранее или суще­ствующие во время беременности инфекционные или экстрагени-тальные заболевания также способствуют снижению иммунитета.

ПБ во многих случаях является обострением предшествующего пиелонефрита. А по мнению О.Л. Тиктинского, пиелонефрит, на­чавшись в детском возрасте, часто принимает латентную форму, тянется годами и десятилетиями и обостряется в период полового созревания, в начале половой жизни, при беременности и после


--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------------

родов. Существует даже мнение, что острый ПБ всегда является обострением ранее латентно протекавшего пиелонефрита. Так, W. Schreiber сообщает, что 69% женщин с острым ПБ имеют в анамнезе заболевания мочевых путей. Н. Kremling установил, что среди 212 женщин с ПБ 92,5% ранее лечились по поводу инфекции мочевых путей; у части этих женщин воспаление впервые возник­ло в детском возрасте.

Итак, обобщая и анализируя все приведенные выше данные, ло­гическую цепочку патогенеза восходящего ПБ можно представить следующим образом. Инфекционное начало имеется в мочевых пу­тях до беременности (в виде ББ), или инфекционный агент прони­кает в них восходящим путем в связи с анатомо-функциональными особенностями мочеполовых органов, при наличии воспалитель­ных заболеваний (цервицит, вульвовагинит, парауретрит, кольпит и т. д.), несоблюдении правил личной гигиены, ББС у мужа, при катетеризации, изменении рН влагалищного секрета, значитель­ной половой активности. Возникающее нарушение УВМП, причи­ной которого являются в I триместре гормональные, а во II и III триместрах — механические факторы (сдавление мочеточников беременной маткой, синдром яичниковой вены, камни, стрикту­ры, врожденные пороки развития мочевыводящих путей и т. д.), приводит к застою инфицированной мочи, что способствует более массивной колонизации бактерий и дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которых становится ПМЛР. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к ухудше­нию микроциркуляции и гемодинамики в почке, клинически это подтверждается снижением температуры почек, что необходимо для большинства бактерий, особенно условно-патогенных. В даль­нейшем происходит сдавление тонкостенных вен почечного сину­са, что нарушает выведение из почки микроорганизмов, попавших в нее с артериальной кровью, или разрыв форникальных зон чашек с прямым попаданием возбудителя из лоханки в венозное русло. Из большого количества факторов, способствующих развитию ПБ, практическому врачу надо сконцентрировать внимание на бес­симптомной бактериоурии (ББ), нарушении УВМП, патологичес­кой микрофлоре влагалища.


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)