Диагностика. Основными методами диагностики туберкулеза остаются исследования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование
Основными методами диагностики туберкулеза остаются исследования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняющееся при наличии клинических показаний в любом сроке беременности или после родов.
Что касается результатов дополнительных методов исследования, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку-
--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------------
изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки с экранизацией живота.
Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиелонефрит. Уродинамические расстройства, характерные для беременных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки.
Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при свежих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса.
Небезопасными для беременных и родильниц являются генерализованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показателям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Ми-лиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются преимущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной диагностики и лечения наступает излечение.
Наблюдается выраженная зависимость между формой туберкулеза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограниченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений на протяжении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны подвергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации.
Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром течении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы заболевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактериального лечения. При данной ситуации сохранение беременности
--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------
вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно использование этих препаратов в первом триместре беременности.
В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам
I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак териальным выделением, а также тяжелые распространенные формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыде- ления) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории (рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и
II категориям (особенно в первой половине беременности), можно проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пирази- намида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца) назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким больным приходится назначать резервные препараты, которые яв ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо проводить под тщательным контролем, систематически исследуя функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.
В случае неэффективности консервативного лечения или непереносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора-
--------------------------------------- Глава 8 --------------------------------------------
линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.
Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаиваются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению беременности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |
|