АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика кандидоза у новорожденных

Прочитайте:
  1. II. Знакомство с устройством отделения новорожденных, контингентом детей.
  2. IV. Специфическая профилактика ВГ.
  3. IV.Профилактика рецидива узлового (многоузлового) зоба после операции.
  4. IX. Перитонит у новорожденных.
  5. IX. Профилактика посттрансфузионного гепатита В
  6. U Физиологическая эозинофилия - у недоношенных новорожденных
  7. V. Профилактика фибрилляции желудочков.
  8. VI. Специфическая профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита
  9. VIII. Постэкпозиционная профилактика бешенства у людей
  10. VIII. Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом В

Проведение профилактики показано в следующих случаях:

— длительное и особенно комбинированное применение анти­бактериальной терапии (более 2-3-х недель);

— длительное проведение парентерального питания (более 7 дней);

— длительное проведение ИВЛ (более 5 дней);

— катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней);

— при проведении хирургических вмешательств;

— при нейтропении (число нейтрофилов < 1,5 х 109/л).

С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазо-ла из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки.

При проведении длительной антибактериальной терапии в ам­булаторных условиях, особенно при назначении полусинтетичес­ких пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профи­лактического курса определяется длительностью антибактериаль­ной терапии.

К профилактике кандидоза новорожденных относятся также мероприятия по санации беременных женщин.

Выводы

1.Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida.


--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

2. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального ин­фицирования новорожденных.

3. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных но­ворожденных возросла с 1,9 до 15,6% .

4. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микро­организмам.

5. Важная роль в патогенезе генитального кандидоза отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподоб-ным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

6. Кандидоз имеет характерные симптомы: зуд, жжение, по­краснение слизистой, может приводить к осложнениям течения бе­ременности, родов, периода новорожденности.

7. При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.

8. Для диагностики кандидоза целесообразно учитывать нали­чие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (> 103 КОЕ/мл).

9. Материалом для исследования у женщины являются выделе­ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли­зистой наружных половых органов.

 

10. Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистые оболочки и кал.

11. Лечение больных с кандидозными поражениями должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на этиологичес­кий фактор с помощью антимикотических средств; устранение или ослабление действия патогенных факторов; уменьшение выражен­ности аллергии и аутоаллергии.

ЛИТЕРАТУРА

Айзятулова Е.М. Діагностика та лікування гормональних порушень у жінок з безплідністю, які перенесли хламідійну інфекцію: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харків, 2001 — 20 с

Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. — 310 с.

Аковбян ВА., Борисенко К.К. и др. Современная терапия болезней, пере­даваемых половым путем: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматологов-вене­рологов. — Казань, 1996. — Ч. 3. — 126 с.


------------------------------- Глава 13 ------------------------------

Антонова О.Л. Рання діагностика та профілактика невиношування вагітності на фоні урогенітальних інфекцій та дизбіозів піхви / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2003. — 20 с

Антоньев АА., Баткаев ЭА. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза / Диагностика, терапия и профилактика за­болеваний, передающихся половым путем. — Свердловск, 1988. — С.120-128.



Баннікова Т.В. Профілактика і лікування запальних захворювань генітального тракту у жінок фертильного віку, які мешкають у промисло­вому регіоні / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Одеса, 2000. — 20 с

Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С. Клинико-иммунологические ас­пекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской прак­тике // Здоровье женщины. — 2001. — № 1. — С. 21-26.

Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/ Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сезерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.

Гомберг МА., Есаулова И.Н., Гладкова Н.С. Распространенность хла­мидийной и уреаплазменной инфекции среди женщин детородного возра­ста с воспалительными заболеваниями тазовых органов // Вестник дерма­тологии. — 1988. — № 9. — С. 37-39.

Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазэленд Шина. Врожденные перинаталь­ные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 340 с.

Громыко AM. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы // ЗППП. — 1996. — № 6. — С. 22-25.

Диденко Л.В., Коломейцева А. Г., Скрипниченко Н. Я., Лисяна Г. А. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. — С. 17-22.

Дмитриев ГА., Сючь Н.И., Латыпова М. Ф. и др. Лабораторная диагнос­тика урогенитального трихомониаза // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 22-25.

ДюдюнАД., Полион Н.Н., Казачинская А.Т. Комплексное лечение тор-пидных форм урогенитального трихомониаза // Здоровье женщины. — 2005. — № 1 (21). — С. 168-170.

Іванюта СО. Тиберал в подоланні резистентності при лікуванні трихо-моніаза у жінок // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 87-88.

Иотенко БА. Профілактика і лікування звичного невиношування ва­гітності на фоні урогенітальної хламідійної інфекції: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 1995. — 20 с

Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М.: Медкнига, 1999. — 248 с.

Жунусов Г.Б.. Каральник Б.В., Бондарь Н.Р. и др. Методы лаборатор­ной диагностики гонореи по определению антигенсвязывающих лимфо-


------------------------------- Глава 13 ------------------------------

цитов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 5. — С, 49-51.

Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их реше­ния // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 14-17.

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М.: Ме­дицина, 1997. — С.105-111.

Кунцевич Л.Д., Мишанова В.Р., Жукова Г.И. Неовир в комплексной те­рапии гонококковой инфекции у женщин // Вестник дерматологии и вене­рологии. — 2002. — № 6. — С. 39-41.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзинско-го. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Лысенко О.В., Петрова Ю.Л. Некоторые аспекты антибактериальной терапии хламидийной инфекции: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол.-ве-нерол. — Казань, 1996. — 434 с.

Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных гени-тальным хламидиозом и уреаплазмозом // Вестник дерматологии и вене­рологии. — 1991. — № 11. — С. 72-75.

Савичева А.М., Чхартишвили и др. Применение джозамицина (виль-прафена) при лечении генитальной хламидийной инфекции у беременных женщин // ИППП. — 1999. — № 4. — С. 35-37.

Севастьянова Т.В. Діагностика, перебіг та лікування генітального хла-мідіозу у жінок з урахуванням імунного статусу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк,1998. — С. 36-47.

Мавров 1,1., Бєлозорова О.П., Тацькая Л.С. та ін. Уніфікація лаборатор­них методів дослідження: Посібник для лікарів-лаборантів. — Харків: Факт, 2000. — 120 с.

Цинзерпина ВА., Мельникова Б.Ф. Перинатальные инфекции (вопро­сы патогенеза, морфологической диагностики и клиники морфологичес­ких сопоставлений): Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ, 2002.

Akira S., Takeda К., KaishoT. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity // Nat. Immunol. — 2001. — Vol. 2. — P.675-680.

BabovicVuksanovic D., Snow K., Ten R.M. Mannose-binding lectin (MBL) deficiency.Variant alleles in a midwestern population of the United States // Ann Allergy Asthma Immunol. — 1999. — N 82. — P. 134-138.

Babula O., Lazdane G„ Kroica J. et al. Relation between recurrent vulvo­vaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-binding lectin gene polymorphism in Latvian Women // Clin. Infect. Dis. — 2003. — N 37. — P. 733-737.


------------------------------- Глава 13-----------------------------------

Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacteri­al flora: ecologic niches in the female lower genital tract /,/ Am. J. Obstet. Gynecol. — 1978. — N 130. — P. 653-658.

Bowden F.J., Garnett G.P. Why is Trichomonas vaginalis ignored? // Sex. Transm. Inf. — 1999. — Vol. 75 (6). — P. 368-372.

Breloer M., Dorner В., More S.H. et al. Heat shock proteins as danger sig­nals: eukaryotic Hsp60 enhances and accelerates antigen-specific IFN-gamma production in T cells // Eur. J. Immunol. — 2001. — N 31. — P. 2051-2059.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1997. — N 5. — P. 301-305.

Centers for Disease Control and Prevention. 2002 Guidelines for treat­ment of sexually transmitted diseases — MMWR. — 1998. — Vol. 51 (RR-6).

— P. 1200-1202.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococ­ci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — P. 91-94.

Cole A.M., Gam T. Human antimicrobial peptides: analysis and applica­tion // Techn/ques. — 2000. — Vol. 29. — P. 822-831.

Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treat­ment / Mari-Louise Newell. — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

Danders G.G.G. Treatment of sexually transmitted diseases in pregnant women // Drugs. — 2000. — Vol. 59. — P. 480-484.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA. et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Edwards R.K., Clark P., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis Positi­ve predictive value of antenatal group В streptococciv cultures and antibiotic susceptibility of clinical isolates // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P.540-545.

Edwards R.K., Clark P., Sistrom C.L., Duff P. Intrapartum antibiotic pro­phylaxis I: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P. 534-538.

Francis J. Bowden, Geoffery P. Garnett. Trichomonas vaginalis epidemiol­ogy: parameterising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Inf. — 2000. — Vol. 76. — P. 248-256.

Gopplerud СР., Ohm M.J., Galask R.P. Anaerobic and aerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — N 126. — P. 858-863.


------------------------------- Глава 13 ------------------------------

Gorbach S.L. Menda K.B. Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix of healthy women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — N 117. — P.1053-1059.

Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health // Am. J. Gastroente­rol. — 2000. — N 95 (Suppl). — P. 2-8.

Gigante J., Hickson G.B., Entman S.S., Oquist N.L. Universal screening for group В streptococcus: Recommendations and obstetricians' practice deci­sions /7 Obstet. Gynecol. — 1995. — N 85. — P. 440-444.

Hancock R.E.W. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials // Lancet. — 2001. — N 1. — P. 156-64.

Infectious Diseases in Obstetric and Gynecologic / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Jejeebhoy, S.J., MA. Koenig, and C. Elias (eds). Reproductive Tract Infections and Other Gynaecological Disorder: A Multi-Disciplinary Research Approach. — Cambridge: Cambridge University Press, 2003.— 207 p.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract // Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — P. 69-79.

Mestecky J., Russell M.W. Induction of mucosal immune responses in the human genital tract // FEMS Immunol. Medical. Microbiol. — 2000. — N27. —P. 351-5.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

Rchorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of immuno-biologi-cal mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Reprod. — 1999. — N 60. — P. 508-514.

Van Dyck E., Meheus A. Z., Plot P. Laboratory diagnosis of sexually trans­mitted diseases. — WHO (Geneva), 1999. — 135 p.


ГЛАВА 14

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

А. В. Чайка, Е.Н. Носенко

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут приводить к развитию гинекологической патологии, требующей хирургической коррекции с использованием эндоскопических ме­тодов. Показаниями для проведения эндоскопических вмеша­тельств у женщин, перенесших ЗППП, являются:

— хронические рецидивирующие сальпингиты с формировани­
ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу
и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся кон­
сервативной терапии;

— гнойно-воспалительные заболевания придатков матки
(ГВЗПМ);

— трубно-перитонеальное бесплодие;

— эндометриты;

— внутриматочные синехии.


--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии

Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бес­симптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточ­ных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и ми-коплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии.

При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб вы­являют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибро-бластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослабле­нию или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей об­литерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нару­шения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза.

Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных аген­тов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы выраба­тывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия идесквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.


--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевремен­ная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традици­онных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, ок­клюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсут­ствию эффективности от консервативного лечения.

Проведение лапароскопии представляет возможность:

1) непосредственной визуализации пораженных органов и уточ­нения диагноза, степени тяжести и распространенности воспали­тельного процесса;

2) осуществления забора материала для цитологического, куль-турального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактери­альным препаратам;

3) проведения хирургической коррекции.

Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с раз­витием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализи­руются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, ко­торые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в ма­лом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными ин­фекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания раз­мерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.

При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хла-мидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.

У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при на­личии хронических рецидивирующих аднекситов с формировани­ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон-


--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпин-гоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адге­зиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формиро­вания склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных опе­раций у пациенток с бесплодием обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хроничес­ких очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона. По данным литературы, со­держимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их мито-тической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эф­фектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмб­рионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 375 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)