II. Клиническая анатомия

Большая часть желудка расположена в левом подреберье, а антральный отдел находится в надчревной области. При нормальном расположении желудка пальпации доступен только его антральный отдел.

Желудок граничит с левой и правой долями печени, желчным пузырем справа, селезенкой слева, диафрагмой сверху, поперечной ободочной кишкой снизу, поджелудоч­ной железой сзади.

Участок желудка вокруг места впадения пищевода называется кардиальным отделом. Слева и выше гори­зонтальной линии, проведенной через место впадения пищевода в желудок, расположено дно желудка. Самая обширная часть желудка между дном и антральным отделом именуется телом желудка. Выходная часть желудка, между телом и пилорическим жомом, называется антральным отделом или антрумом. Различают малую и большую кривизну желудка. Желудок полностью покрыт брюшиной, за исключением небольшой полоски по задней поверхности в области дна на уровне желудочно-поджелудочной связки.

Угол, под которым пищевод соединяется с желудком, называют углом Гиса. Соответственно углу Гиса в полости желудка расположена складка слизистой оболочки — клапан Губарева. Этот анатомический механизм наряду с физиологическим обладает антирефлюксными свойствами. Специального жома в области кардии, обладающего антирефлюксными свойствами, не обнаружено. Важность зна­чения угла Гиса и клапана Губарева в антирефлюксном механизме подтверждается наличием выраженного рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного отверстия; когда угол Гиса выпрямляется. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую конструк­цию, при которой бы рефлюкс-эзофагит не развивался.

Желудок удерживается в своем положении не только за счет пищевода и пилорического отдела, но и за счет связочного аппарата, которому принадлежит важная роль при операциях на желудке.

Желудочно-ободочная связка состоит из двух листков брюшины, опускающихся от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Связка рыхло соединена с передней поверхностью поперечной ободочной кишки и отделяется от нее легко и почти бескровно. В связке вдоль большой кривизны желудка навстречу друг другу проходят левая и правая желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-селезеночная связка расположена между воротами селезенки и верхними отделами большой кривизны желудка. Она состоит из двух листков брюшины и содержит 3—6 коротких артерий. Желудочно-диафрагмальная и диафрагмально-пищеводная связки представляют дубликатуру брюшины, переходящую с диафрагмы на пищевод и желудок. Одна связка переходит в другую. В связке на передней стенке пищевода, у его правого края, лежит передний блуждающий нерв.

Печеночно-желудочная связка, или малый сальник, расположена между нижней поверхностью печени с малой кривизной желудка. Связка состоит из двух листков брюшины, между которыми лежат жировая клетчатка и лимфатические узлы. Печеночно-желудочная связка по составу неодно­родна. Различают напряженную и ненапряженную ее части, граница которых легко определяется. Ненапряженная часть обычно просвечивается в виде тонкой пластинки, напряженная — плотнее, не просвечивается и лежит в верхнем отделе вблизи пищевода. Важной особенностью печеночно-желудочной связки является тот факт, что в 20 % случаев на границе напряженной и ненапряженной частей печеночно-желудочной связки расположена дополнительная левая печеночная артерия (В. Н. Войленко). Этот сосуд очень важен и не должен пересекаться при мобилизации желудка по малой кривизне, когда выполняют резекцию желудка. Он начинается от левой желудочной артерии, резко поворачивает кверху и влево между листками малого сальника и подходит к левой доле печени в области левой сагиттальной борозды. Снабжает второй и третий печеночные сегменты.

Это может повлечь за собой резекцию левой доли печени, если хирург сознательно ее перевязывает.

Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку желудка вблизи его дна. Правый свободный край связки содержит левые желудочные сосуды и лимфоузлы, собирающие лимфу из бассейна левой желудочной артерии. В средней части связки расположена фундальная артерия желудка, отходящая ко дну желудка от средней части главного ствола селезеночной артерии.

Гистологичекое строение:

Стенка желудка состоит из:

1. серозного,

2. мышечного,

3. подслизистого,

4. слизистого слоев

В свою очередь мышечный слой имеет продольные, косые и циркулярные мышечные волокна. Наиболее выражен мышечный слой в области антрального отдела желудка, где мышечная оболочка в 1,5—2 раза толще, чем в области дна желудка.

Слизистая оболочка желудка по строению неоднород­на.Онавыстлана однослойным призматическим эпителием, имеет многочисленные трубчатые железы расположенные в области дна и тела желудка, вырабатывающие пепсиноген и соляную кислоту (желудочный сок) и собрана в многочисленные складки, которые образуются благодаря сокращению расположенного в ней слоя гладкомышечных волокон и наличию развитого подслизистого слоя рыхлой соединительной ткани. Поверхность слизистой оболочки здесь имеет кислую реакцию, которую можно уточнить посредством рН-метрии.

Слизистая оболочка антрального отдела желудка продуцирует гастрин, и ее поверхность имеет щелочную реакцию, что также можно определить при помощи рН-метрии или индикаторной краской конгорот.

Мышечная оболочка состоит из трех слоев:

• наружного (продольного) слоя

• среднего (циркулярного)

• внутреннего (косого).

Средний циркулярный слой мышечных волокон в области выходного отверстия желудка образует резко утолщенный кольцевидный жом (сфинктер) заслонки привратника, сокращение которого приводит к закрытию выхода желудка. Здесь же слизистая оболочка образует складку, называемую заслонкой привратника.

Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает желудок со всех сторон, за исключением узких полосок, расположенных по ходу малой и большой кривизны желудка.