 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Эльвира Федоровна 63 года.
Клинический диагноз: Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз. Сопутствующий диагноз: нет. Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.
Куратор: студент 4 курса
лечебного факультета
Начало курации: 3.09.2001 Конец курации: 6.09.2001
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Жалобы при поступлении. На момент поступления больная предъявляла жалобы на:
Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течении примерно 30 лет.
Anamnesis vitae.
Родилась в 1938 году в городе Ярославле. Была первым ребенком. Всего детей в семье - 3. Воспитывалась только матерью, так как отец погиб на фронте. Материально бытовые условия в детские и юношеские годы были плохими, семья жила в очень сыром доме. В школу пошла с 9 лет, учеба давалась хорошо, в умственном развитии от сверстников не отставала. Окончив 10 классов, пошла в швейный производственный комбинат. Трудовую деятельность начала в 22 года на заводе «Оргтехника», 2 года проработала в цехе по клейке коробок (постоянный контакт с клеем). А в 63 году устроилась на Шинный завод, где и проработала до 80 года, пока ей не дали инвалидность, в связи с легочным заболеванием. Работала на заводе в цехе с первой категорией вредности. Постоянный контакт с резиновой пылью во вдыхаемом воздухе. Вдова, имеет одну дочь, с которой в настоящее время и проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Материально бытовые условия считает хорошими. Питается регулярно. Предпочтений в еде нет. Спортом не занимается. Не курит, не употребляет спиртные напитки и наркотики. Менструации начались с 17 лет. Были регулярные, безболезненные, продолжительностью около 3 дней. Была одна беременность, которая закончилась рождением дочери. Оперативные вмешательства отрицает. Из перенесенных заболеваний: свинка и корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита отрицает. У матери в 36 лет выявили бронхиальную астму. Наличие венерических и психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита, сердечно сосудистых заболеваний у родителей и ближайших родственников отрицает. Нормально перенесла аутогемотрансфузию. Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на новокаин, бриллиантовый зеленый, нашатырный спирт.
STATUS PRAESENS. Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес 72 килограмма, рост 154 сантиметра. Температура тела 36, 5 ºС. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей сохранен. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпаний на них отсутствуют. Склеры белые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 сантиметра). Отеки отсутствуют. Болезненность при пальпации и крепитация отсутствуют. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет. Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Костные выступы и бурситы не обнаружены. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Осиплость голоса отсутствует. Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер ближе к горизонтальному, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 23 в минуту. Одышка в покое отсутствует. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Грудная клетка при пальпации безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено, равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких отмечается мозаичность перкуторного звука – участки с коробочным звуком чередуются с участками притупления. Топографическая перкуссия легких: Верхние границы легких:
Нижние границы легких:
Вывод: у больной наблюдается смещение нижних границ легких вниз.
Подвижность нижнего края легких:
Вывод: подвижность нижних краев легких у больной частично ограничена. Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих гудящих хрипов. Под левой лопаткой выслушиваются сухие свистящие хрипы. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. При бронхофонии речь выслушивается слабо одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
Система кровообращения. При осмотре области проекции сонных артерий и яремных вен видимой пульсации и набухания не обнаружено. Пальпаторно сонные, подключичные, плечевые, локтевые, подколенные, тыльные артерии стопы - мягкие, тонкие, эластичные. Пульс на лучевых артериях 68 в минуту, симметричный, напряженный, полный, соответствует частоте сердечных сокращений. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявляются. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “шум волчка” не определяется. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова: систолическое - 130, диастолическое – 100 мм. рт. ст.При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок не пальпируется. При пальпации области сердца болезненность, сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье. Левая - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Верхняя - во втором межреберье по левой парастернальной линии. Поперечник сердца составляет 14 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
Вывод: ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости: Правая – на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье. Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Верхняя – по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии. Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 68 удара в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.
Система пищеварения. При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обычной влажности. Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены, миндалины не выступают из-за небных душек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны не глубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу. Запах изо рта отсутствует. Зубная формула:
Живот правильной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного. В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Перкуссия живота: При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует. Аускультация кишечника: Выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные. Исследование печени: Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы:
Размеры печени по Курлову: I. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии – 10 см. II. Малый прямой размер по передней срединной линии – 9 см. III. Косой размер по краю реберной дуги – 8 см. При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени – закругленный, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Исследование селезенки: Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник – 6 см. Селезенка не пальпируется в положении лежа на спине и на боку.
Система мочеотделения. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в реберно-позвоночных точках (проекция почек) и по ходу мочеточников (верхняя точка – у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя – пересечение биспинальной линии со средней линией живота) безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и полу.
Нервная система и органы чувств. Больная активна, эмоционально стабильна, позитивно настроена. Сон и память не нарушены. Больная правильно ориентируется в пространстве и времени. Речевых расстройств не наблюдается. Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Дермографизм быстрый, четкий, розовый.
Предварительный диагноз и его обоснование. Клинический диагноз: Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз. Сопутствующий диагноз: нет. Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.
План обследования больного.
1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Ожидаю увидеть: расширение межреберных промежутков, увеличение площади и прозрачности легочных полей с участками затемнения, расширение корней легких, низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, сужение и вытянутость сердечной тени, сетчатый легочный рисунок, выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений - развитие легочного сердца.
2. Исследование функции внешнего дыхания: Спирография: уменьшение ОФВ, максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно. Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: ожидаю увидеть преобладание мощности вдоха над выдохом. Бронходилятационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): ожидаю увидеть прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.
3. Общий клинический анализ мокроты: ожидаю увидеть небольшое количество слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, белого цвета, без примеси крови. На микроскопии: клетки бронхиального цилиндрического эпителия, лейкоцитов более 10 в поле зрения, возможно спирали Куршмана, бактериальную флору.
4. Общий клинический анализ крови: ожидаю увидеть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение гематокрита более 47%, эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина, низкий СОЭ и повышенную вязкость крови.
5. Общий анализ мочи: ожидаю увидеть норму
6. Исследование газов крови: ожидаю увидеть гипоксемию, гиперкапнию, дыхательный ацидоз.
7. ЭКГ: ожидаю увидеть признаки гипертрофии правых отделов сердца: · Выраженное отклонение оси сердца вправо (угол альфа больше +100 градусов) · Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1-V2), увеличение амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5-V6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV1 ≥ 7 мм или RV1+SV5,6 ≥ 10,5 мм · Смещения сегмента RST вниз и появление отрицательного зубца T в отведениях III, AVF, V1-V2 · Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с. · Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR’ или QR.
Данные дополнительных методов исследования.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав |