 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 31.08.01Низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных промежутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках – усиление легочного рисунка.
Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз: Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз. Сопутствующий диагноз: нет. Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.
Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза: Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз. Сопутствующий диагноз: нет. Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени. и данных дополнительных методов обследования: анализа мокроты: вязкая слизисто гнойная мокрота белого цвета, при микроскопическом исследовании – незначительное увеличение лейкоцитов (13 – 16 в поле зрения), отсутствие эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана. обзорной рентгенограммы органов грудной клетки:низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных промежутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках – усиление легочного рисунка.
Лечение больных с хроническим обструктивным бронхитом.
Режим палатный. Стол №10. Больным с хроническим обструктивным бронхитом, прежде всего, назначают диету с высоким содержанием витаминов. При легочной гипертензии показан гипокалорийный рацион с ограничением поваренной соли, жидкости и повышенным содержанием калия и витаминов. У больных с хронической гиперкапнией углеводная нагрузка может привести к острой дыхательной недостаточности вследствие повышенного образования углекислоты и снижения чувствительности к ней дыхательного центра, поэтому назначают гипокалорийную диету (до 800 ккал\сут) с пониженным содержанием углеводов. Тактика лечения:
Обучение больных. Больной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) должен иметь представление о сущности своего заболевания, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Больной должен быть обучен правилами самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии, должен уметь правильно оценивать свое состояние и оказывать себе неотложную помощь.
Прекращение курения. Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется конкретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии.
Бронходилатирующая терапия. Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патологии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапией, а все остальные средства должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воздействие лекарственного средства на пораженный орган. Использование спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск развития системных и местных побочных проявлений. Из существующих бронходилятаторов при лечении ХОБЛ используются холинолитики, бета-2-агонисты, метилксантины. Препаратами первого ряда признаны М-холинолитики. Холинэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетическим механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихолинергическими препаратами. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у больных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаляционные формы антихолинэргических препаратов, наиболее известен из них ипратропиума бромид, который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия антихолинэргическими препаратами улучшает качество жизни больных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД – ЖЕЛ, ОФВ. Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического воздействия. Рекомендуемая доза ипратропиума бромида 1-2 ингаляции 3-4 раза в день (одна ингаляция содержит 20 мкг препарата). Бронхолитический эффект развивается медленно, достигая максимума через 30-60 минут и продолжается в течение 5-8 часов. При легкой степени ХОБЛ холинолитики назначают в период ухудшения состояния на сроки не менее 3 недель, при средней и тяжелой степени тяжести их назначают постоянно, однако в отличие от больных легкой степени тяжести достичь информативного улучшения состояния становиться возможным лишь при комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами. Rp: Ipratropii bromidi 15,0 D.t.d. in flac. S: по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.
Бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохранившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза бета-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное применение препаратов этой группы в качестве монотерапиии не рекомендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Rp: Salbutamoli 0,002 D.t.d. #10 in tabulettis S: принимать по 2 таблетки 3 раза в день.
Комбинированное применение холинолитиков с бета-2-агонистамипозволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой целью используется: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применение небулайзеров, позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%. Rp: Beroduali 20,0 D.t.d. in flac. S: по 2 дозы 3 раза в сутки ингаляционно.
Метилксантины присоединяют к комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами при их недостаточной эффективности. Препараты теофиллина (эуфиллин, теопек, унифиллин) ингибируют фосфодиэстеразу, увеличивая внутриклеточное содержание цАМФ. Эти результаты совпадают с признанной теорией регуляции гладкомышечного тонуса цАМФ. Кроме того, метилксантины действуют как вазодилятаторы и снимают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, стимулируют дыхательный центр, улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышц, стимулируют выделение эндогенных глюкокортикоидов, обладают диуретическим свойством. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5-15 мкг\мл. При ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллин и др. двукратно, а эуфилонг, Тео-24, унифил – однократно). Rp: Euphyllini 0,15 D.t.d. #30 in tabulettis S: по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Euphyllini 2,4% - 10,0 D.t.d. #10 in ampullis S: вводить в\в медленно по 1 ампуле в первый раз 5,0.
Глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз бронходилататоров. Они эффективны у больных со значительным обратимым компонентом обструкции бронхов, определяемым функционально-фармакологической пробой с бета-адреностимуляторами, и признаками измененной аллергической реактивности организма (эузинофилия в крови и мокроте). В качестве аэрозольных глюкокортикостероидов применяются беклометазон, будесонид, флютиказал. Rp: Beclometasoni 20,0 D.t.d. in flac. S: ингаляционно по 1-2 дозе 3 раза в день.
Мукорегуляторные средства. Наиболее эффективным являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин. Амброксол стимулирует образование секрета пониженной вязкости и стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия. При сочетанном применении с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжительном приеме он уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ. Амброксол применяется внутрь и в виде ингаляций. Ацетилцистеин разжижает мокроту и обладает выраженным отхаркивающим действием. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях. Rp: ACC 0,2 D.t.d. #50 in tabulettis S: по 1 таблетке 3 раза в день. Перед употреблением таблетку развести в воде. Для улучшения бронхиального дренажа используют отхаркивающие средства (горячее щелочное питье, бромгексин, мукалтин). Rp: Bromhexini 0,008 D.t.d. #30 in tabulettis S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день. Действие бромгексина связано со снижением вязкости бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. Rp: Mucaltini 0,05 D.t.d. #30 in tabulettis S: принимать по 1 таблетке 3 раза в день перед едой.
Противоинфекционная терапия и вакцинация. Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлении в ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активными в отношении наиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмах (пневмококки, микоплазменная инфекция, хламидии, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.) Наиболее часто в периоды обострения назначаются полусинтетические аминопенициллины – ампициллин и амоксициллин по 0,5 – 1,0*3 раза в сутки. В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к беталактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводиться макролидам. Представителями этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0,4*3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн. МЕ 2 раза в сутки, макропен 0,4*3 раза в сутки и др. Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины 2 поколения: цефаклор 0,25-0,5*3 раза в сутки внутрь, цефуроксим 0,25*2 раза в\м или в\в и др. Применяются также цефалоспорины 3 поколения: цефотаксим по 1-2 г 2 раза в день в\м или в\в, цефобид по 1-2 г 2 раза в сутки в\м или в\в. Лечение антибактериальными средствами назначаются эмпирически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью антибиотики использовать не рекомендуется. При легкой и средней тяжести и частоте рецидивов более 2 раз в год проводиться профилактическая вакцинация. С этой целью применяются поливалентные бактериальные вакцины – рибомунил, бронхомунил, бронховаксон. При тяжелом течении вакцинация не дает должного эффекта. Rp: Ampicillini 0,25 D.t.d. #20 in tabulettis S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день. Rp: Oxacillini natrii 0,5 D.t.d. #10 in ampullis S: применять в инъекциях по 1 ампуле 4 раза в день. Перед употреблением содержимое ампулы развести в 4 ампулах (по 2,0) дистиллированной воды. Rp: Ampioxi 0,25 D.t.d. #10 in capsullis S: принимать по 2 капсулы 4 раза в день.
Коррекция дыхательной недостаточности. Эта задача решается посредством тренировки дыхательной мускулатуры и оксигенотерапии. Интенсивность медикаментозного лечения при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции снижается, и на первое место выходят методы коррекции дыхательной недостаточности. При снижении Pa кислорода в крови до 60 мм рт.ст. назначается систематическая оксигенотерапия длительностью до 18 часов в сутки малоточного типа (2-5 л. в мин.) Тренировка дыхательной мускулатуры осуществляется с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. При выраженном полицитемическом синдроме (Hb более 155 г\л) проводиться эритроцитафорез с удалением 500-600 эритроцитарной массы. При технических трудностях альтернативой является кровопускание в объеме 800мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия. Применение других медикаментозных препаратов. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов. Следует с большой осторожностью относиться к назначению пожилым больным по поводу бессонницы, тревоги психотропных препаратов в связи с их угнетающим воздействием на дыхательный центр. Rp: Verapamili 0,25% - 2,0 D.t.d. #10 in ampullis S: 1ампулу развести в 100 мл 0,9% NaCl, вводить в\в капельно 1 раз в день.
Лечение правожелудочковой недостаточности проводят по общим принципам лечения сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики…) При гнойных формах хронического бронхита и частом рецидивирующим течении болезни назначают иммунорегулирующие препараты (витамин С, тимолин, левамизол). Rp: Acidi ascorbiinci 0,05 D.t.d. #50 in tabulettis S: по 2 таблетки 3 раза в день Rp: Levamisoli 0,05 D.t.d. #10 in tabulettis S: по 2 таблетки через день. Левамизол нормализует клеточный иммунитет, стимулирует фагоцитарную систему. При наличии сухого, надсадного, изнуряющего кашля в качестве симптоматического лечения можно применять препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (либексин, кодеин). Rp: Libexini 0,1 D.t.d. #10 in tabulettis S: по 1 таблетке 4 раза в день.
Применение небулайзеров при лечении ХОБЛ. Небулайзеры используются у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания. Небулайзеры дают возможность введения бронхолитиков в высоких дозах, что приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания. При обострении ХОБЛ рекомендуется следующая схема бронхолитической небулайзерной терапии: Бета-2-агонисты назначаются в высоких дозах:
При лечении больных с тяжелыми проявлениями ХОБЛ с явлениями гипоксемии, тахикардии возрастает роль антихолинэргических препаратов, доза которых возрастает до максимально эффективных. В домашних условиях терапия через небулайзер проводится при необходимости высоких доз бронхолитиков, когда становятся неэффективными дозированные аэрозоли. Рекомендуемые дозы препаратов для амбулаторной практики через небулайзер составляет:
При лечении больных старше 65 лет предпочтение следует отдавать ипратропиуму бромиду. Через небулайзер могут быть использованы и мукорегуляторные средства (амброксол или АЦЦ в виде специальных растворов). При лечении больных хроническим бронхитом широко применяется физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермия, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение. Для противорецидивной профилактики хронического бронхита используют методы неспецифической терапии: физиолечение, массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение, которое проводят в теплое время года на курортах Южного берега Крыма и среднегорья, в местных специализированных санаториях. При бронхообструктивном синдроме проводят непрерывное лечение бронхоспазмолитиками, предпочтение ожидают холинолитикам и препаратам теофиллина, часто применяемым в комбинации. К мероприятиям первичной профилактики относятся запрещение курения в учереждениях и на предприятиях, запрещение работы в загрязненной атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки.
Дневник курации.
Прогноз. В отношении заболевания прогноз неблагоприятный, так как у данной больной процесс будет прогрессировать и перейдет, скорее всего, в бронхиальную астму инфекционно зависимую. В отношении жизни прогноз благоприятный, так как летального исхода при данном заболевании не наступит.
Дата курации: 3.09.2001 Куратор: Д. А. Колюбанов Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав |