АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 31.08.01

Прочитайте:
  1. B. Для ультразвукового исследования функции внутренних органов
  2. B. Определите, к какому виду относятся пути, проводящие нервные импульсы из высших органов чувств – органов зрения, слуха, обоняния, вкуса
  3. D. Управление потоком крови с помощью аорты и промывание органов
  4. II. Воспалительные процессы неспецифической этиологии верхних отделов половых органов.
  5. II. Закрытая травма груди с повреждением внутренних органов
  6. II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  7. III. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.
  8. III. ТЕРАПИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ХИРОПРАКТИКА)
  9. IV Гнойные заболевания паренхиматозных органов.
  10. VIII пара черепных нервов и топография ее ядер. Проводящие пути органов слуха и равновесия.

Низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных промежутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках – усиление легочного рисунка.

 

 

Клинический диагноз и его обоснование.

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз.

Сопутствующий диагноз: нет.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.

 

Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза:

Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз.

Сопутствующий диагноз: нет.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.

и данных дополнительных методов обследования:

анализа мокроты: вязкая слизисто гнойная мокрота белого цвета, при микроскопическом исследовании – незначительное увеличение лейкоцитов (13 – 16 в поле зрения), отсутствие эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

обзорной рентгенограммы органов грудной клетки:низкое стояние диафрагмы, уширение межреберных промежутков, гипервоздушность легочных полей, в некоторых участках – усиление легочного рисунка.

 

Лечение больных с хроническим обструктивным бронхитом.

 

Режим палатный. Стол №10.

Больным с хроническим обструктивным бронхитом, прежде всего, назначают диету с высоким содержанием витаминов. При легочной гипертензии показан гипокалорийный рацион с ограничением поваренной соли, жидкости и повышенным содержанием калия и витаминов. У больных с хронической гиперкапнией углеводная нагрузка может привести к острой дыхательной недостаточности вследствие повышенного образования углекислоты и снижения чувствительности к ней дыхательного центра, поэтому назначают гипокалорийную диету (до 800 ккал\сут) с пониженным содержанием углеводов.

Тактика лечения:

  • Обучение пациентов
  • Прекращение курения
  • Бронходилатирующая терапия
  • Мукорегуляторная терапия
  • Глюкокортикостероидная терапия
  • Коррекция дыхательной недостаточности
  • Противоинфекционная терапия
  • Реабилитационная терапия

 

Обучение больных.

Больной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) должен иметь представление о сущности своего заболевания, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Больной должен быть обучен правилами самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии, должен уметь правильно оценивать свое состояние и оказывать себе неотложную помощь.

 

Прекращение курения.

Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется конкретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии.

 

Бронходилатирующая терапия.

Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патологии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапией, а все остальные средства должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воздействие лекарственного средства на пораженный орган. Использование спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск развития системных и местных побочных проявлений.

Из существующих бронходилятаторов при лечении ХОБЛ используются холинолитики, бета-2-агонисты, метилксантины.

Препаратами первого ряда признаны М-холинолитики. Холинэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетическим механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихолинергическими препаратами. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у больных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаляционные формы антихолинэргических препаратов, наиболее известен из них ипратропиума бромид, который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия антихолинэргическими препаратами улучшает качество жизни больных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД – ЖЕЛ, ОФВ. Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического воздействия. Рекомендуемая доза ипратропиума бромида 1-2 ингаляции 3-4 раза в день (одна ингаляция содержит 20 мкг препарата). Бронхолитический эффект развивается медленно, достигая максимума через 30-60 минут и продолжается в течение 5-8 часов.

При легкой степени ХОБЛ холинолитики назначают в период ухудшения состояния на сроки не менее 3 недель, при средней и тяжелой степени тяжести их назначают постоянно, однако в отличие от больных легкой степени тяжести достичь информативного улучшения состояния становиться возможным лишь при комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами.

Rp: Ipratropii bromidi 15,0

D.t.d. in flac.

S: по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

 

Бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохранившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза бета-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное применение препаратов этой группы в качестве монотерапиии не рекомендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Rp: Salbutamoli 0,002

D.t.d. #10 in tabulettis

S: принимать по 2 таблетки 3 раза в день.

 

Комбинированное применение холинолитиков с бета-2-агонистамипозволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой целью используется: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применение небулайзеров, позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%.

Rp: Beroduali 20,0

D.t.d. in flac.

S: по 2 дозы 3 раза в сутки ингаляционно.

 

Метилксантины присоединяют к комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами при их недостаточной эффективности. Препараты теофиллина (эуфиллин, теопек, унифиллин) ингибируют фосфодиэстеразу, увеличивая внутриклеточное содержание цАМФ. Эти результаты совпадают с признанной теорией регуляции гладкомышечного тонуса цАМФ. Кроме того, метилксантины действуют как вазодилятаторы и снимают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, стимулируют дыхательный центр, улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышц, стимулируют выделение эндогенных глюкокортикоидов, обладают диуретическим свойством. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5-15 мкг\мл. При ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллин и др. двукратно, а эуфилонг, Тео-24, унифил – однократно).

Rp: Euphyllini 0,15

D.t.d. #30 in tabulettis

S: по 1 таблетке 3 раза в день.

 

Rp: Euphyllini 2,4% - 10,0

D.t.d. #10 in ampullis

S: вводить в\в медленно по 1 ампуле в первый раз 5,0.

 

Глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз бронходилататоров. Они эффективны у больных со значительным обратимым компонентом обструкции бронхов, определяемым функционально-фармакологической пробой с бета-адреностимуляторами, и признаками измененной аллергической реактивности организма (эузинофилия в крови и мокроте). В качестве аэрозольных глюкокортикостероидов применяются беклометазон, будесонид, флютиказал.

Rp: Beclometasoni 20,0

D.t.d. in flac.

S: ингаляционно по 1-2 дозе 3 раза в день.

 

Мукорегуляторные средства.

Наиболее эффективным являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин. Амброксол стимулирует образование секрета пониженной вязкости и стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия. При сочетанном применении с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжительном приеме он уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ. Амброксол применяется внутрь и в виде ингаляций. Ацетилцистеин разжижает мокроту и обладает выраженным отхаркивающим действием. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.

Rp: ACC 0,2

D.t.d. #50 in tabulettis

S: по 1 таблетке 3 раза в день. Перед употреблением таблетку развести в воде.

Для улучшения бронхиального дренажа используют отхаркивающие средства (горячее щелочное питье, бромгексин, мукалтин).

Rp: Bromhexini 0,008

D.t.d. #30 in tabulettis

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Действие бромгексина связано со снижением вязкости бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды.

Rp: Mucaltini 0,05

D.t.d. #30 in tabulettis

S: принимать по 1 таблетке 3 раза в день перед едой.

 

Противоинфекционная терапия и вакцинация.

Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлении в ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активными в отношении наиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмах (пневмококки, микоплазменная инфекция, хламидии, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.) Наиболее часто в периоды обострения назначаются полусинтетические аминопенициллины – ампициллин и амоксициллин по 0,5 – 1,0*3 раза в сутки. В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к беталактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводиться макролидам. Представителями этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0,4*3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн. МЕ 2 раза в сутки, макропен 0,4*3 раза в сутки и др. Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины 2 поколения: цефаклор 0,25-0,5*3 раза в сутки внутрь, цефуроксим 0,25*2 раза в\м или в\в и др. Применяются также цефалоспорины 3 поколения: цефотаксим по 1-2 г 2 раза в день в\м или в\в, цефобид по 1-2 г 2 раза в сутки в\м или в\в. Лечение антибактериальными средствами назначаются эмпирически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью антибиотики использовать не рекомендуется. При легкой и средней тяжести и частоте рецидивов более 2 раз в год проводиться профилактическая вакцинация. С этой целью применяются поливалентные бактериальные вакцины – рибомунил, бронхомунил, бронховаксон. При тяжелом течении вакцинация не дает должного эффекта.

Rp: Ampicillini 0,25

D.t.d. #20 in tabulettis

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Rp: Oxacillini natrii 0,5

D.t.d. #10 in ampullis

S: применять в инъекциях по 1 ампуле 4 раза в день. Перед употреблением содержимое ампулы развести в 4 ампулах (по 2,0) дистиллированной воды.

Rp: Ampioxi 0,25

D.t.d. #10 in capsullis

S: принимать по 2 капсулы 4 раза в день.

 

Коррекция дыхательной недостаточности.

Эта задача решается посредством тренировки дыхательной мускулатуры и оксигенотерапии. Интенсивность медикаментозного лечения при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции снижается, и на первое место выходят методы коррекции дыхательной недостаточности. При снижении Pa кислорода в крови до 60 мм рт.ст. назначается систематическая оксигенотерапия длительностью до 18 часов в сутки малоточного типа (2-5 л. в мин.) Тренировка дыхательной мускулатуры осуществляется с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

При выраженном полицитемическом синдроме (Hb более 155 г\л) проводиться эритроцитафорез с удалением 500-600 эритроцитарной массы. При технических трудностях альтернативой является кровопускание в объеме 800мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Применение других медикаментозных препаратов.

При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов. Следует с большой осторожностью относиться к назначению пожилым больным по поводу бессонницы, тревоги психотропных препаратов в связи с их угнетающим воздействием на дыхательный центр.

Rp: Verapamili 0,25% - 2,0

D.t.d. #10 in ampullis

S: 1ампулу развести в 100 мл 0,9% NaCl, вводить в\в капельно 1 раз в день.

 

Лечение правожелудочковой недостаточности проводят по общим принципам лечения сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики…)

При гнойных формах хронического бронхита и частом рецидивирующим течении болезни назначают иммунорегулирующие препараты (витамин С, тимолин, левамизол).

Rp: Acidi ascorbiinci 0,05

D.t.d. #50 in tabulettis

S: по 2 таблетки 3 раза в день

Rp: Levamisoli 0,05

D.t.d. #10 in tabulettis

S: по 2 таблетки через день.

Левамизол нормализует клеточный иммунитет, стимулирует фагоцитарную систему. При наличии сухого, надсадного, изнуряющего кашля в качестве симптоматического лечения можно применять препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (либексин, кодеин).

Rp: Libexini 0,1

D.t.d. #10 in tabulettis

S: по 1 таблетке 4 раза в день.

 

Применение небулайзеров при лечении ХОБЛ.

Небулайзеры используются у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания. Небулайзеры дают возможность введения бронхолитиков в высоких дозах, что приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания. При обострении ХОБЛ рекомендуется следующая схема бронхолитической небулайзерной терапии:

Бета-2-агонисты назначаются в высоких дозах:

  • Фенотерола 0,5-1,5 мг, сальбутамола 2,5-5,0 мг или тербуталина 5,0-10,0 мг
  • Ипратропиум бромид 500 мкг через 4-6 часов в течение 24-48 часов до клинического улучшения состояния пациента
  • Комбинация бронхолитиков (бета-2агонисты 0,5 – 10,0 мг + ипратропиума бромид 250-500 мкг) назначается при тяжелых обострениях, особенно когда назначение бета-2-агонистов и ипратропиума бромида в качестве монотерапиии оказалось неэффективным.

При лечении больных с тяжелыми проявлениями ХОБЛ с явлениями гипоксемии, тахикардии возрастает роль антихолинэргических препаратов, доза которых возрастает до максимально эффективных.

В домашних условиях терапия через небулайзер проводится при необходимости высоких доз бронхолитиков, когда становятся неэффективными дозированные аэрозоли. Рекомендуемые дозы препаратов для амбулаторной практики через небулайзер составляет:

  • Бета-2-агонисты: сальбутамол 2,5 мг, тербуталин 5,0-10,0 мг, фенотерол 0,5 мг * 4раза в день.
  • Ипратропиума бромид 250-500 мкг * 4 раза в день.
  • Комбинация бета-2-агонистов и ипратропиума бромида в тех же дозировках * 4 раза в день.

При лечении больных старше 65 лет предпочтение следует отдавать ипратропиуму бромиду. Через небулайзер могут быть использованы и мукорегуляторные средства (амброксол или АЦЦ в виде специальных растворов).

При лечении больных хроническим бронхитом широко применяется физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермия, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.

Для противорецидивной профилактики хронического бронхита используют методы неспецифической терапии: физиолечение, массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение, которое проводят в теплое время года на курортах Южного берега Крыма и среднегорья, в местных специализированных санаториях.

При бронхообструктивном синдроме проводят непрерывное лечение бронхоспазмолитиками, предпочтение ожидают холинолитикам и препаратам теофиллина, часто применяемым в комбинации. К мероприятиям первичной профилактики относятся запрещение курения в учереждениях и на предприятиях, запрещение работы в загрязненной атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки.

 

Дневник курации.

 

дата Состояние больного назначения
4.09.01 Состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на редкий сухой кашель, без отделения мокроты, одышку смешанного характера появляющуюся при небольшой физической нагрузке и усиливающуюся утром и вечером. Температура тела 36,5 ºС. Пульс 70 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук над легкими мозаичный (участки коробочного звука чередуются с участками притупленного звука). Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих гудящих хрипов. Под левой лопаткой выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык розовый, чисты.Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. 1. Стол 10 2. Режим второй 3. через небулайзер Beroduali 20 к * 2р. 4. через небулайзер Lazolvani 2,0 * 2р. 5. Verapamili 0,08 * 3р. 6. Theophedrini ½ таб. * 2 р. 7. Sol. Natrii chloride 0,9% - 400,0 + Sol. Aeuphyllini 2,4% - 10,0 в/в капельно.
5.09.01 Состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на редкий сухой кашель, без отделения мокроты, одышку смешанного характера появляющуюся при небольшой физической нагрузке и усиливающуюся утром и вечером. Температура тела 36,6 ºС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук над легкими мозаичный (участки коробочного звука чередуются с участками притупленного звука). Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих гудящих хрипов. Под левой лопаткой выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык розовый, чисты.Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. 1. Стол 10 2. Режим второй 3. через небулайзер Beroduali 20 к * 2р. 4. через небулайзер Lazolvani 2,0 * 2р. 5. Verapamili 0,08 * 3р. 6. Theophedrini ½ таб. * 2 р. 7. Sol. Natrii chloride 0,9% - 400,0 + Sol. Aeuphyllini 2,4% - 10,0 в/в капельно.
6.09.01 Состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на редкий сухой кашель, без отделения мокроты, одышку смешанного характера появляющуюся при небольшой физической нагрузке и усиливающуюся утром и вечером. Температура тела 36,5 ºС. Пульс 68 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук над легкими мозаичный (участки коробочного звука чередуются с участками притупленного звука). Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих гудящих хрипов. Под левой лопаткой выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык розовый, чисты.Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. 1. Стол 10 2. Режим второй 3. через небулайзер Beroduali 20 к * 2р. 4. через небулайзер Lazolvani 2,0 * 2р. 5. Verapamili 0,08 * 3р. 6. Theophedrini ½ таб. * 2 р. 7. Sol. Natrii chloride 0,9% - 400,0 + Sol. Aeuphyllini 2,4% - 10,0 в/в капельно.

 

Прогноз.

В отношении заболевания прогноз неблагоприятный, так как у данной больной процесс будет прогрессировать и перейдет, скорее всего, в бронхиальную астму инфекционно зависимую. В отношении жизни прогноз благоприятный, так как летального исхода при данном заболевании не наступит.

 

 

Дата курации: 3.09.2001

Куратор: Д. А. Колюбанов


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)