АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Специализированная реаниматологическая помощь

Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализированных ВГ. Содержанием специализированной реаниматологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение.

Интенсивная терапия - это лечение раненых в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем.

Интенсивное наблюдение - использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эффективной только при своевременном адекватном выполнении оперативных вмешательств, направленных на восстановление анатомической целостности поврежденных структур организма и профилактику осложнений травматической болезни. Специфика интенсивной терапии у раненых определяется особенностями патогенеза травматической болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии является обеспечение условий для нормального развертывания срочных и долговременных компенсаторных процессов, ее основным принципом является принцип опережающего лечения. Интенсивная терапия проводится в предоперационном периоде, во время выполнения оперативных вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем неотложной помощи, оказанной на передовых этапах медицинской эвакуации, быть комплексной, патогенетической, стандартизированной, носить индивидуальную направленность.

Реализация принципов интенсивной терапии у раненых облегчается внедрением системы объективной балльной оценки тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-П (МТ) и динамической оценки тяжести состояния (шкалы оценки тяжести состояния ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Методы объективной балльной оценки позволяют также достоверно выявлять ушиб сердца у раненых (шкала ВПХ-СУ), выделять группы с высоким риском развития таких осложнений, как синдром жировой эмболии - шкала ВПХ-СЖЭ(П), синдром посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются:

• обезболивание;

• ликвидация расстройств системы кровообращения, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

• предупреждение и лечение ОДН;

• коррекция нарушений гемостаза;

• уменьшение травматического эндотоксикоза;

• профилактика и лечение посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточности;

• профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений;

• интенсивная терапия иммунной недостаточности;

• нормализация метаболической реакции на травму;

• адекватное энергопластическое обеспечение. При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость крови (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оптимальные значения гематокрита для транспорта кислорода (0,32-0,34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 сут). При острой массивной кровопотере со снижением САД ниже 70 мм рт.ст. и неэффективности ИТТ в 2-3 вены в течение 20 мин, целесообразно введение крови и кровезаменителей через большой круг кровообращения, что достигается пункцией бедренной артерии с последующим введением катетера в аорту. У раненых, переживших острый период травматической болезни, объем ИТТ должен быть разумно ограничен при тщательном учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное (зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем растворов, вводимых внутривенно.

Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин, неотон). При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка.

В интенсивной терапии посттравматической ОДН центральное место занимает продленная (6-24 ч) и длительная (более 24 ч) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Используются специальные режимы ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), с инверсией фаз дыхательного цикла. Широко применяются санационные и лечебные фибробронхоскопии (ФБС). Для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами (15 мг/кг предни-золона в сут) в течение 3-4 дней для стабилизации мембран альвео-лярно-капиллярного барьера. С целью улучшения микроциркуляции в легких возможно использование кровезаменителей на основе пер-фторуглеродов (перфторан). Улучшению диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны способствуют препараты сур-фактанта. При высоком риске развития острого респираторного дистресс-синдрома (тяжелая травма груди, острая кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени, тяжелый сепсис) целесообразно применять инвазивные методы мониторинга гемодинамики - артериальный монитор «PiCCO plus», катетер Сван - Ганца.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат при тром-боцитопении.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимущественно путем активизации естественных детоксицирующих систем организма - печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсирование диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану. При тяжелом эндотоксикозе применяются продленная гемофильтрация, плазмообмен с плазмосорбцией и гемоксигенацией.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых предупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих средств, Н₂-блокаторов (гистодил), препаратов, улучшающих микроциркуляцию в подслизистом слое кишечника (амлодипин), субстратных анти-гипоксантов (препараты янтарной кислоты - когитум, реамберин).

Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недостаточности используются 5-10% растворы глюкозы, витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюко-кортикоиды, препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале, гептрал, гепа-мерц, бемитил) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соединений (глутамин). Важное значение имеет нормализация печеночного кровотока (устранение гиповолемии, анемии, назначение кардиотоников, ликвидация пареза кишечника), уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ. Назначается диета с ограничением приема белка, особенно животного (лучше легкоусвояемые углеводы).

Для профилактики посттравматической ОПН важной мерой является устранение гиповолемии, возможно введение дофамина в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин). При развившейся ОПН наряду с салуретиками используются препараты для купирования гиперкалиемии (глюконат кальция, концентрированные растворы глюкозы с инсулином). Для уменьшения раздражения слизистой оболочки кишечника продуктами азотистого обмена и снижения уровня азотемии осуществляется энтеросорбция угольными сорбентами. При неэффективности консервативных методов борьбы с развившейся ОПН и при ее прогрессиро-вании применяется экстракорпоральная детоксикация (гемофильтра-ция, гемодиализ). Показаниями для заместительной терапии при этом являются гиперкалиемия с ЭКГ-признаками, гипергидратация с отеком легких, прогрессирующая азотемия с мочевиной более 33 ммоль/л и декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0.

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложнений важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по деэскалационному принципу (первоначально - эмпирическая антибактериальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра действия, затем - направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.

Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома ПОН в целом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуноглобулины M, G, I - «пента-глобин») и активной (интерлейкин-2 - «ронколейкин»). При развитии септического шока показано максимально раннее назначение пента-глобина (без предварительной оценки иммунограммы).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антиги-поксанты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томер-зол и др.).

Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно предусматривать ежесуточное введение 40-45 ккал/кг при положительном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находящихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начинать со вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с последующим подключением полисубстратных питательных смесей (нутризон, нутридринк, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях. При необходимости проведения длительного энте-рального (зондового) питания (более трех недель) возможно применение малоинвазивных технологий - чрескожной эндоскопической гастростомии, подвесной лапароскопической микроеюностомии.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы лечебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помощи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение лекарственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное искусственное лечебное питание и интенсивный уход.

При специализированной реаниматологической помощи в сокращенном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандартизированная базисная программа лечения раненых, характерная для предыдущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения).

Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме (4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает использование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в т.ч. экстракорпоральной гемокоррекции,

респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т.д.

Градация реаниматологической помощи по объему была впервые реализована при оказании помощи раненым в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999-2002 гг.). В МВГ первого эшелона осуществлялся минимальный объем реаниматологической помощи, в ВГ второго эшелона (окружные ВГ) проводился сокращенный или полный объем реаниматологической помощи, в ВГ третьего эшелона (ВГ Центра) оказывался полный объем реаниматологической помощи.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав