АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с другими заболеваниями органов и систем организма

Практика показывает, что у большинства больных, обращающихся к врачу, острые боли в животе вызваны не хирургической патологией и могут насчитывать более 30 различных причин. В большинстве случаев причиной острых болей в животе являются распространенные, но иногда атипично протекающие заболевания. Информация, которую врач получает от пациента в виде жалоб, характера болевого синдрома, симптомов, выявляемых при объективном обследовании, требует правильной интерпретации. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует иметь четкое представление о причинах, которые могут симулировать острую хирургическую патологию.

Их можно разделить на следующие группы:

I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств.

II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями.

III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «абдоминальным синдромом».

К первой группе можно отнести следующие заболевания:

I. Острый гастрит, гастроэнтерит, энтероколит.

Больные, страдающие данной патологией, нередко направляются в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит», поскольку имеют некоторые общие признаки: неожиданное появление болей в эпигастральной области или по всему животу, иногда больше справа, наличие рвоты.

Отличительные признаки заболеваний:

· Начало заболевания связано с погрешностью в диете.

· Рвота часто предшествует боли, которая локализуется в подложечной области, носит постоянный характер при гастрите и разлитой схваткообразный при гастроэнтерите. Характерно отсутствие миграции боли из эпигастральной в правую подвздошную область (симптом Волковича - Кохера при аппендиците).

· Жидкий стул с тенезмами при гастроэнтерите (при тазовом расположении аппендикса возможен жидкий стул, но без тенезмов).

· Интоксикация при гастроэнтерите, энтероколите проявляется в начале заболевания (головная боль, слабость, лихорадка).

· При пальпации отсутствует симптом защитного мышечного напряжения (ЗМН).

· Эффективно введение спазмолитических средств.

Острый мезаденит— увеличение и воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, особенно в области ее терминального отдела, вследствие проникновения в них бактерий. Общие признаки с острым аппендицитом:

1. Внезапное появление острых болей в животе, главным образом около пупка, но иногда охватывающих и правую подвздошную область.

2. Тошнота, рвота.

3. Метеоризм.

4. Может быть положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Основные отличительные признаки: различают неспецифические и специфические мезадениты. Неспецифические наблюдаются в основном в детском и юношеском возрасте на фоне или после перенесенных острых респираторных вирусных заболеваний, гриппа, ангины. При этом отмечается сезонность — чаще в весенне-осенний период. К специфическим относят мезадениты чаще туберкулезной этиологии, которые протекают на фоне достаточно выраженной интоксикации. Обращают внимание на вялость больных, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, частые головные боли, субфебрилитет, повышенную утомляемость, ускоренное СОЭ. Имеет место несоответствие жалоб на сильные боли в животе с общим видом и поведением пациентов, которые остаются активными, частота пульса соответствует температуре. Причиной мезаденита может являться также иерсиниоз (инфицирование микроорганизмами Yersinia enterocolitica или Yersinia pseudotuberculosis).

Как правило, боли при мезадените кратковременные (2-3 часа), интенсивные, схваткообразного характера. Появляются они внезапно, обычно около пупка, но иногда охватывают и правую подвздошную область. При пальпации отмечается болезненность главным образом по косой линии, описанной А.Я. Штернбергом (1927г.), проходящей с левого подреберья через пупок в правую подвздошную область (по ходу корня брыжейки тонкой кишки). Одновременно с болью часто отмечается вздутие живота и повышение температуры тела до 38^оС. Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки может сопровождаться диареей. В отличие от острого аппендицита не встречается характерной миграции боли (симптом Волковича - Кохера). При динамическом наблюдении отсутствует нарастание лейкоцитоза и частоты сердечных сокращений, свойственных деструктивным формам острого аппендицита. В сложных диагностических случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, выполняют диагностическую лапароскопию.

Кишечная колика. Реакция между антигеном и антителом у больных с атопической формой аллергии может локализоваться в слизистой желудка, тонкой или толстой кишки. Это может проявляться сильной схваткообразной болью в животе с секрецией серозной жидкости в брюшную полость. Если реакция развивается в слизистой толстой кишки, боль в животе может возникнуть через 1-2 суток после приема пищевого аллергена. Дифференцировать заболевание по клинике приходится в основном с острым аппендицитом.

Отличительные признаки:

· В анамнезе — пищевая аллергия, полиноз.

· Боли носят схваткообразный характер.

· Часто одновременно с болью развиваются признаки анафилаксии: гипотония, обморок, тахикардия, крапивница, отек Квинке, одышка.

· Колика часто непродолжительная и заканчивается выделением кашицеобразного кала с примесью слизи на его поверхности. В кусочках этой слизи под микроскопом обнаруживается много эозинофилов и кристаллов Шарко - Лейдена.

· Установить правильный диагноз нетрудно, если колика возникла не впервые и больной знает пищевые продукты или лекарственные вещества, вызывающие у него острую боль в животе.

· Эффективно введение антигистаминных препаратов.

Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатонекроз, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков). Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом или циррозом. Развивается у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита является наиболее тяжелым и отличается быстротой прогрессирования. Причинами возникновения болей в правом подреберье или эпигастральной области являются отек печени и растяжение капсулы Глиссона, часто сопровождающиеся желтухой, симптомом ЗМН, выраженным лейкоцитозом. Острое начало заболевания может напоминать острый холецистит, панкреатит, холангит, механическую желтуху.

Отличительные признаки:

· Чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет на фоне длительного злоупотребления алкоголем.

· Отмечаются анорексия, похудание, слабость, диарея, тремор рук, век, языка, facies alkoholica.

· Характерно сочетание гепатомегалии, желтухи и лихорадки (ремиттирующей или постоянной).

· Нередко наличие печеночных знаков (телеангиоэктазий на коже, ладонная эритема), признаков портальной гипертензии («голова медузы», асцит).

· Боль имеет диффузный, а не локальный характер, поскольку болезненна вся печень.

· По данным УЗИ отмечается гепатомегалия, стенка желчного пузыря, несмотря на его дилатацию, не утолщена, внепеченочные желчные протоки не расширены.

При выявлении перитонеальных симптомов, защитного мышечного напряжения, несмотря на присутствие отличительных признаков, не следует забывать о возможном их сочетании с закрытой травмой живота, которую больной скрывает, или другой острой хирургической патологией. В таких случаях разобраться с диагнозом поможет диагностическая лапароскопия.

Дивертикулит. Клиническое значение заболевания определил М. Шайн (2003г.): «Острый дивертикулит можно представить себе как левосторонний аппендицит, который, однако, обычно излечивается без операции». Следует различать дивертикулез, являющийся случайной находкой при колоноскопии или ирригографии, и дивертикулит, для которого характерны острые боли в животе. Клинические проявления дивертикулита часто диагностируются как спастический колит, острый сигмоидит. При наличии долихосигмы петля кишки нередко перемещается в правую подвздошную область, тогда дивертикулит симулирует клинику острого аппендицита. В большинстве случаев острый дивертикулит успешно излечивается с помощью консервативных мероприятий. У 15-30% больных воспалительный процесс в дивертикуле прогрессирует, что способствует развитию абсцесса, перфорации, кишечного свища, острой кишечной непроходимости.

Отличительные признаки:

· Дивертикулит развивается в пожилом возрасте.

· Отсутствует симптома Волковича - Кохера.

· Острые боли локализуются чаще в левой подвздошной области живота, сопровождаясь лихорадкой и лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы.

· Живот при пальпации умеренно напряжен, болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области, где определяются спазмированная сигмовидная кишка либо инфильтрат.

· При колоноскопии удается визуализировать устье дивертикула либо сужение просвета сигмовидной кишки.

Мезентериальная ишемия (брюшная жаба, angina abdominalis). Заболевание характеризуется схваткообразными болями в животе умеренной интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного времени. Разновидностью ограниченной мезентериальной ишемии является ишемический колит. При этом недостаточность кровообращения в 85% случаев наблюдается только в слизистой оболочке толстой кишки, локализуясь в ее селезеночном изгибе. Боли часто возникают после приема пищи. Во время усиления болей таких пациентов доставляют в хирургическую клинику с диагнозами острого панкреатита, холецистита, аппендицита, прободной язвы.

Отличительные признаки:

· Пациенты пожилого возраста, признаки системного атеросклероза, в анамнезе сердечная патология, хроническая почечная недостаточность, неоднократные болевые приступы неясной этиологии.

· Боли носят разлитой, нелокализованный характер, часто сопровождаются диареей и похуданием пациентов. Потеря веса связана с отказом от еды из-за страха возникновения болевого приступа после ее приема.

· Интенсивность болей в животе не соответствует данным объективного обследования. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

· Отсутствие перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения.

· При аускультации живота выслушивается систолический шум в эпигастральной области (вследствие атеросклероза аорты и ее ветвей – чревного ствола, брыжеечных сосудов).

· Для подтверждения диагноза мезентериальной ишемии выполняется КТ с в/венным контрастным исследованием, селективная ангиография.

· Диагноз ишемического колита устанавливают на основании данных колоноскопии.

· В сомнительных случаях выполняется диагностическая лапароскопия, при которой удается обнаружить бледность стенки тонкой кишки, ослабление пульсации сосудов брыжейки, вялую перистальтику.

II. Ко второй группе можно отнести следующую патологию:

1. Заболевания легких и плевры (нижнедолевая пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс).

2. Заболевания сердца и сосудов (стенокардия, инфаркт миокарда, острая правожелудочковая недостаточность, разрыв аневризмы, перикардит),

3. Заболевания мочевыделительной системы (почечная колика, пиелит беременной, пионефроз, гидронефроз, подвижная почка, цистит).

Пневмония. При базальной пневмонии вследствие распространения воспалительного процесса и раздражения межреберных нервов T_VI — T_XII может появиться острая боль в животе, симптом защитного мышечного напряжения, рвота, метеоризм, что нередко симулирует клинику прободной дуоденальной или желудочной язвы, острого холецистита, аппендицита. Острая боль в животе наблюдается только в начале пневмонии (иногда раньше физикальных и рентгенологических признаков заболевания), что затрудняет ее диагностику.

Отличительные признаки:

· Активное поведение больного. Боль не усиливается при изменении положении тела.

· Появление боли сопровождается лихорадкой, ознобом, одышкой, кашлем, гиперемией лица, нередко герпесом на губах.

· Ригидность мышц передней брюшной стенки отмечается только с одной стороны, занимая соответственно поражению легкого правую или левую половину (чаще в подреберье).

· Непостоянство рефлекторной мышечной защиты, которая исчезает, если проводить осторожную пальпацию, отвлекая внимание больного. При этом удается безболезненно провести глубокую пальпацию.

· Отсутствие пареза кишечника (выслушиваются перистальтические шумы).

· Безболезненное ректальное исследование.

· Высокий лейкоцитоз в начале заболевания.

· Характерные признаки пневмонии на рентгенограмме ОГК.

Инфаркт миокарда. В 1910г. В.П. Образцовым и П.Д. Стражеско описана абдоминальная форма инфаркта миокарда — status gastralgicus, которая сопровождается острой болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Встречается у 3-4% больных инфарктом миокарда при локализации его на задней стенке сердечной мышцы. Болевые импульсы, проходя через блуждающие нервы и симпатическую нервную систему, могут вызывать спазм или парез мускулатуры желудочно-кишечного тракта, различные микроциркуляторные нарушения. При этом образуются острые эрозии и язвы, которые быстро рубцуются. Выделяют также пищеводную форму инфаркта миокарда, когда доминируют явления дисфагии. Чаще всего заболевание приходится дифференцировать с острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отличительные признаки:

· Беспокойное поведение больных, которые меняют положение тела. Характерно чувство страха смерти, одышка, акроцианоз. В анамнезе кардиальная патология. Нарушение сердечного ритма, гипотония.

· Возникновение боли часто связано с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.

· Боль носит волнообразный характер, распространяется за грудину, иррадиирует в левое надплечье и не сопровождается многократной рвотой.

· Редко обнаруживаются болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы и напряжение мышц брюшной стенки.

· Уменьшение боли при глубокой пальпации в эпигастральной области — характерно для инфаркта миокарда, усиление боли — для острого панкреатита (симптом Джанелидзе).

· Интактный желчный пузырь и не увеличенная в размерах поджелудочная железа при ультразвуковом исследовании.

· Характерные изменения на ЭКГ, повышение в крови уровня тропонина, сердечных ферментов.

Острая правожелудочковая недостаточность. Резкая боль в правом подреберье может наблюдаться у пациентов с митральным стенозом, осложнившимся мерцательной аритмией или пароксизмальной тахикардией. Боль возникает вследствие быстрого увеличения размеров печени и растяжения глиссоновой капсулы, симулируя приступ острого холецистита.

Отличительные признаки:

· В анамнезе митральный порок сердца.

· Возникновение боли не связано с погрешностью в диете.

· При пальпации живот мягкий, одинаково болезненны и увеличены как правая, так и левая доли печени.

· Отсутствие иррадиации боли, перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения передней брюшной стенки.

· При нормальной температуре тела отмечается выраженная тахикардия.

· Симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз губ, гиперемия щек, вздутие яремных вен, застойные хрипы в легких.

· На УЗИ определяется не измененный желчный пузырь.

· На ЭКГ признаки мерцательной аритмии и гипертрофия правых отделов сердца, с явлениями правожелудочковой недостаточности.

· Внутривенное введение дигоксина приводит к уменьшению тахикардии, одышки и боли в животе.

К заболеваниям органов забрюшинного пространства, которые могут протекать под маской «острого живота», относится патология почек и верхних мочевых путей, проявляющаяся симптомокомплексом в виде почечной колики. Наиболее часто причиной ее возникновения является мочекаменная болезнь. Однако почечная колика может быть следствием дискинезии верхних мочевых путей, herpes progenitalis в мочеточниках, нефроптоза, новообразований почек. Она проявляется не только выраженными болями, но и может приводить к развитию тяжелых осложнений. При возникновении острой окклюзии верхних мочевых путей вследствие повышения внутрилоханочного давления происходит выраженное нарушение почечной урогемодинамики. Наибольшие диагностические трудности возникают при локализации конкремента в средней трети мочеточника справа. В таких случаях почечную колику приходится часто дифференцировать с острым аппендицитом. Так, более 30% больных, поступающих в хирургический стационар по поводу обострения мочекаменной болезни, имеют рубец после аппендэктомии. Вместе с тем нужно иметь в виду, что у пациентов, страдающих заболеванием почек и мочеточников, может возникнуть и приступ острого аппендицита. Предпосылкой для диагностических ошибок является топографическая близость правого мочеточника и червеобразного отростка.

Отличительные признаки:

· Начало заболевания связано с физической работой, ездой на транспорте, переохлаждением.

· Боли носят очень интенсивный характер, что обуславливает беспокойное поведение больного.

· Отсутствие миграции боли (симптом Волковича — Кохера).

· В зависимости от локализации окклюзии мочевых путей определяется характерная иррадиация боли (в поясницу, подреберье, пупок, переднюю поверхность бедра, надлобковую область, мошонку, половые губы у женщин).

· Боль и рвота возникают почти одновременно.

· Возникает дизурия, микро- или макрогематурия.

· При пальпации живот мягкий, болезненный в боковых отделах (по ходу мочеточника).

· Положительные симптомы Пастернацкого, Лорина - Эпштейна.

· Если присоединяется пиелонефрит, то характерно преобладание общих воспалительных симптомов (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль) над местными проявлениями (боль в животе), изменения в моче.

· На УЗИ — пиелоэктазия, визуализация конкрементов в верхних отделах мочевыводящих путей.

· На РРГ (радиоизотопной ренографии) выраженное нарушение экскреции пораженной почки.

· При сомнении в диагнозе производится хромоцистоскопия.

III. Третья группа включает многочисленные системные, инфекционные, эндокринные, и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями, которые достаточно сложно систематизировать.

Ревматизм. Впервые сведения о болях в животе при ревматизме сообщил Генох в 1895 году. Абдоминальные проявления ревматизма связаны с развитием полисерозита, распространяющегося не только на суставы, но и на париетальную брюшину. При этом в брюшной полости образуется прозрачный экссудат с последующим образованием спаек. Кроме брюшины, могут поражаться плевра и перикард. Интенсивный характер болей, локализованных в правой подвздошной области, тошнота, рвота и нередко выраженная мышечная защита могут затруднить диагностику ревматической атаки и симулировать острый аппендицит.

Отличительные признаки:

· Чаще болеют дети.

· Артралгия в большинстве случаев предшествует абдоминальной симптоматике.

· Если боли в животе предшествовали артралгии, то наблюдается их исчезновение при возникновении последней.

· Боли носят волнообразный характер с периодами затишья.

· Мигрирующие перитонеальные симптомы, сопровождающиеся лихорадкой.

· Поскольку ревматический процесс поражает париетальную брюшину, то поверхностная пальпация будет резко болезненна уже в самом начале заболевания.

· Характерно отсутствие разницы в болевых ощущениях при поверхностной и глубокой пальпации.

· На ЭКГ отмечаются изменения со стороны миокарда, в анализах крови — повышение СОЭ, положительные ревматические пробы.

Многие инфекционные заболевания сопровождаются болями в животе, связанными со спазмом или парезом кишечника, увеличением печени и селезенки, мезентериальных узлов, отеком стенки желчного пузыря или поджелудочной железы, парезом или воспалением мочевого пузыря, поражением прямых мышц живота («ценкеровский некроз»). Для пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, отдельных форм острой дизентерии, крымской геморрагической лихорадки характерны боли в эпигастральной области. Боли в правом подреберье отмечаются при вирусном гепатите, в левом подреберье — при малярии, висцеральном лейшманиозе. Боли в правой подвздошной области наблюдаются при брюшном тифе, аденовирусной инфекции, кишечном иерсиниозе, амебиазе. При кишечных инфекциях наблюдаются преимущественно разлитые или боли, локализующиеся в мезогастрии. Подобные боли могут быть и при абдоминальной форме туляремии в результате специфического мезаденита.

При сыпном тифе возможно появление болей в надлонной или в эпигастральной области в результате переполнения мочевого пузыря или поражения солнечного сплетения соответственно. Лептоспироз нередко сопровождается интенсивными болями в правом подреберье, иногда опоясывающего характера, напоминая картину холецистита или холецистопанкреатита. Клиника пельвиоперитонита с соответствующими местными проявлениями наблюдается при брюшном тифе и сальмонеллезе. Заслуживает внимания ботулизм, который на начальных этапах может проявляться лишь болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, сухостью во рту и признаками пареза кишечника. Кишечный иерсиниоз, часто протекающий с поражением илеоцекального отдела кишечника, иногда клинически нельзя отличить от острого аппендицита. При бактериологическом исследовании после операции во всех случаях выявляются иерсинии. При постоянных болях в животе и неустойчивом стуле, наличии субфебрильной температуры, снижении аппетита, тошноте наряду с похуданием следует помнить о возможности развития туберкулеза кишечника и специфического туберкулезного мезаденита. Эти поражения могут возникать не только при активном туберкулезе легких, но и через несколько лет после его излечения, причем поражение чаще всего локализуется в илеоцекальной области. Распространение процесса на брюшину сопровождается клиникой вялотекущего перитонита.

Сахарный диабет. Обострение сахарного диабета, сопровождающееся кетоацидозом, может проявляться болями в области живота, перитонеальными симптомами, рвотой. При этом больной впадает в прекоматозное состояние. Полагают, что абдоминальная боль и перитонеальные симптомы (диабетический псевдоперитонит) возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний. Нередко такие пациенты поступают в хирургические отделения с диагнозами острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, острой кишечной непроходимости, перитонита неясной этиологии.

Отличительные признаки:

· Острый живот при диабете всегда развивается постепенно.

· Характерными признаками являются заторможенность больного, одышка с глубоким затрудненным дыханием. На высоте выдоха отмечается расслабление мышц живота.

· Изо рта определяется запах ацетона. Рвотные массы также имеют характерный кислый запах.

· При лабораторном исследовании наблюдается высокий уровень гликемии, наличие в моче глюкозы и кетоновых тел.

· Отмечается исчезновение болей в животе после корригирующей инсулинотерапии кетоацидоза и выведения больного из прекоматозного состояния.

Тиреотоксикоз. Острая боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошнота и рвота нередко возникают при тяжелых формах тиреотоксикоза. Такая симптоматика развивается в основном после хирургических вмешательств на щитовидной железе, значительно реже при скрытом течении тиреотоксикоза. Для постановки правильного диагноза необходимо очень тщательно собирать анамнез и выявлять симптомы, отличающие данную патологию от острого хирургического заболевания (острый панкреатит, холецистит, аппендицит).

Отличительные признаки:

· Высокая психическая возбудимость больного, судороги, диарея, гипертермия, сопровождающаяся обильным ночным потоотделением.

· Тахикардия до 140-160 ударов в мин., аритмия, гипотония.

· Боли в животе нелокализованные.

· Усиленная перистальтика кишечника.

· Симптом защитного мышечного напряжения носит рефлекторный характер (преодолимый «дефанс»).

· Под влиянием консервативной терапии вегето-сосудистые нарушения и желудочно-кишечные расстройства, носящие функциональный характер, проходят.

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster). При вирусном поражении нервных корешков Tr_X— Tr_X11, участвующих в иннервации передней брюшной стенки, могут появиться резкие боли в животе (часто в правой подвздошной области), вызывая подозрение на острый аппендицит.

Отличительные признаки:

Боли жгучего характера, распространяющиеся со спины по направлению к передней брюшной стенке, не пересекая ее среднюю линию.

· Отсутствие аппендикулярных и перитонеальных симптомов.

· Характерные мелкоточечные высыпания (пузырьки) на коже, располагающиеся полосой в соответствующем сегменте, иннервируемым пораженным нервным корешком.

Синдром отмены при употреблении наркотиков (наркотическая «ломка»). Перерыв в регулярном приеме наркотика часто сопровождается рвотой, интенсивными схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Затруднения в установлении правильного диагноза могут быть связаны с психологическими особенностями таких пациентов, которые в надежде получить инъекцию наркотического анальгетика от медицинского персонала нередко искусно агравируют, вызывая симптомы «острого живота». Принимая во внимание распространенность наркозависимости среди населения, необходимо представлять основные особенности таких состояний.

Отличительные признаки:

· Боли в животе сопровождаются бледностью кожных покровов, выраженной потливостью, расширением зрачков, повышенной возбудимостью.

· Жалобы на судороги в икроножных мышцах и мышечные подергивания.

· Следы от инъекций в проекции подкожных вен.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2918 | Нарушение авторских прав