АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное обследование больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости

Обследование больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости имеет ряд особенностей. Оно должно включать изучение жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых инструментальных, рентгенологических и лабораторных данных.

Анамнез. Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепенное значение для правильной диагностики и обоснованного лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало заболевания (острое, внезапное или обострение хронического заболевания), основные симптомы, течение заболевания и лечебные мероприятия, проводимые больному до осмотра врачом. Уточнение характера пищи, принятой в день заболевания или накануне, необходимо для исключения пищевого отравления. При расспросе фиксируется внимание на отправлениях кишечника и мочеиспускании. Задержка стула, газов, мочеиспускания или, наоборот, частый стул и частые позывы на мочеиспускание дают ценные сведения для дифференциальной диагностики. Следует расспросить больного о бывших в прошлом операциях на органах брюшной полости, травме живота, так как послеоперационные рубцы и спайки нередко дают осложнения в виде кишечной непроходимости. Большое значение имеет выяснение вредных привычек: злоупотребление спиртными напитками и погрешности в питании. При этом необходимо учитывать, что у алкоголиков нередко развиваются панкреатиты, цирроз печени, а нарушение в питании приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость). У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические выделения из влагалища). Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (инсульт, инфаркт, стенокардия, сахарный диабет, туберкулез) имеют значение для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и метода операции. Боль. При «остром животе» первым и постоянным признаком почти всегда является боль. Она может быть тупой - при аппендиците, кинжальной - при прободной язве желудка или перфорации полых органов, схваткообразной - при кишечной непроходимости и инвагинации кишечника. Чаще всего она возникает без каких-либо предвестников. Нестерпимые боли иногда заставляют стонать или кричать. Больные беспокойны, принимают различные позы. Так, при прободной язве желудка и остром панкреатите, они ложатся на бок, согнув ноги и прижав руками живот. При непроходимости кишечника чаще спокойно лежат на спине, при странгуляционной кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, порой соскакивают с кровати, ложатся на пол. При остром воспалении органа (аппендицит, холецистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и стараются лежать неподвижно, так как всякое неосторожное движение вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага.

Рвота. Частым симптомом «острого живота» является однократная или многократная рвота. Однократна рвота, встречается при остром аппендиците, многократная - при панкреатите, кишечной непроходимости и запущенном перитоните. Особенно характерна динамика рвотного содержимого при острой кишечной непроходимости. Рвотные массы сначала содержат съеденную пищу, затем желчь и только потом кишечное содержимое с каловым запахом. Рвота кровью, «кофейной гущей» наблюдается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (цирроз печени, синдрома Меллори-Вейсса, кровотечение из сосудов - при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Дьелафуа). Задержка стула и отхождения газов является важным признаком «острого живота» и чаще всего наблюдается при острой кишечной непроходимости и терминальной стадии перитонита.

Осмотр. Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно предположить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при почечной колике, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, когда больные принимают коленно-локтевое положение, при травме селезенки характерен симптом "ваньки-встаньки", при разрывах прямой кишки на почве закрытой травмы живота возможно положение на корточках. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, геморрагического шока, возникающих вследствие кровотечения (внутрибрюшного или желудочно-кишечного). Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими глазами («лицо Гиппократа») свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкреонекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может наблюдаться при механической желтухе, остром холецистите и панкреатите, гепатитах, циррозе печени. Обращают внимание на изменение окраски кожи живота (цианотичные пятна, «мраморный живот» — при панкреатите, гиперпигментация в области применения грелок — при остром холецистите, у больных язвенной болезнью, множественные звездчатые телеангиоэктазии, «печеночные ладони» — при циррозе печени и хроническом гепатите).

Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов органов брюшной полости, перитонита характерно учащение пульса. Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются учащением пульса, снижением АД, изменением шокового индекса. Тщательное исследование грудной клетки и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе. Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямокишечной температуры. При развитии перитонита отмечается разница между ними – на 1-2°. При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитонита, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка.

Осмотр живота. Производя осмотр живота, необходимо его обнажить, приподняв рубашку до сосков, и опустить белье до нижней границы верхних третей обоих бедер, а также позаботиться о хорошем освещении. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно обследуют области возможного выхождения наружных брюшных грыж. Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асимметричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве. При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом, она не участвует в акте дыхания полностью (при общем перитоните) или частично (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, холецистита, панкреатита, то есть в акте дыхания не участвуют области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа).

Пальпация. При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, имеющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить целенаправленно. Начинать необходимо с поверхностной пальпации и перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки - признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением симптомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ровзинга, Раздольского, Ортнера-Грекова, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др.). При глубокой пальпации определяют наличие различных образований в брюшной полости (увеличенный желчный пузырь, блуждающая почка, растянутый мочевой пузырь, увеличенная матка, инфильтрат, опухоль). Обязательно отмечают положение печени по отношению к правой реберной дуге, ее консистенцию, характер поверхности и края (например, печень увеличена, выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги, плотная, край печени закруглен), пальпацией в положении на правом боку вполоборота определяют наличие увеличенной селезенки. Следует помнить, что у большинства больных с острыми хирургическими заболеваниями ригидность или напряжение мышц передней брюшной стенки определяется чаще в проекции органа, в котором развилась патология, либо в местах скопления излившегося содержимого (боковые каналы брюшной полости, подвздошные области, малый таз). Напряжения брюшной стенки при острой хирургической патологии может и не быть, особенно у лиц старческого возраста. У детей возможно напряжение мышц живота при пневмонии, из-за плача или боязни. Поэтому ребенка при осмотре нужно отвлечь, при необходимости применяя медикаментозный сон. У каждого больного следует определять напряжение мышц живота в положении не только лежа, но и полусидя (при ложном «остром животе» напряжение исчезает).

При перкуссии живота определяют перкуторно тупость при наличии выпота в боковых отделах и малом тазу, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях прободения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами.

При аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходимость («шум плеска» - симптом Склярова, «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого, высокие металлические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шумов («гробовая тишина») характерно для перитонита и запущенных форм кишечной непроходимости.

Исследование прямой кишки обязательно у всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придатков матки, абсцессы и инфильтраты дугласова пространства) определяется болезненность и нависание передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа). При острой кишечной непроходимости определяется зияние прямой кишки (симптом обуховской больницы) и кровянистые выделения (при инвагинации, завороте сигмовидной кишки, тромбозе мезентериальных сосудов, обтурационной непроходимости опухолевого генеза).

Вагинальное исследование необходимо проводить у всех женщин, поступающих с острыми хирургическими заболеваниями в стационар.

При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе не следует тратить время на уточнение форм острой хирургической патологии. Больных с данными заболеваниями следует направлять в стационар с диагнозом «острый живот». Тактика врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при подозрении на ургентную хирургическую патологию состоит в следующем: экстренная госпитализация больного и назначение необходимого лечения.

Транспортировка больного производится на щите или носилках в положении Фовлера: для этого нужно несколько приподнять головной конец туловища и слегка согнуть нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах - в таком положении передняя брюшная стенка расслабляется, что способствует уменьшению болей в животе. Травмированных и пострадавших с повреждениями органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это сопровождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего - он должен сразу направляться в операционную.

На догоспитальном этапе проводится этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Так, при остром холецистите применяют холод на живот, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл но-шпы), при остром панкреатите - холод на эпигастральную область, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл но-шпы, 1 мл 0,02% раствора платифиллина), антигистаминные и седативные средства (1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2,5% раствора пипольфена). Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопровождается коллапсом, больному проводится следующая медикаментозная терапия: вводится внутримышечно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 1% раствора мезатона, внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, рефортан, 5% раствор глюкозы, в инфузионную среду добавляют сердечные средства (1 мл 0,06% раствора корглюкона или 0,3 мл 0,05% раствора строфантина). При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния больного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправление грыжевого выпячивания - необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного проводится инфузионная терапия. Применение обезболивающих средств в случаях «острого живота» на догоспитальном этапе недопустимо!

План обследования больного острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости.

На догоспитальном этапе:

В стационаре:

1. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные.

2. Выполнить биохимический анализ крови (с определением коагулограммы, резус фактора и группы крови), анализ крови и мочи. Оценить лабораторные исследования в динамике: формула крови, изменение лейкоцитоза, уровня белка, билирубина, трансаминаз, амилазы, мочевины, глюкозы, щелочной фосфатазы, диастазы мочи и др.

3. Исследовать состояние дыхательной системы.

4. Выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости.

5. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (частота пульса, артериальное давление, при возрасте старше 40 лет сделать ЭКГ).

6. В обязательном порядке проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Для исключения прободной язвы, уточнения источника желудочно-кишечного кровотечения назначают ФГДС.

8. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать рентгенограмму почек, экскреторную урографию, хромоцистоскопию, радиоизотопную ренографию, катетеризацию мочевого пузыря (если нет повреждения уретры).

9. Выполнить ректальное исследование, у женщин – влагалищное (по показаниям гинекологом выполняется кульдоцентез - пункция прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища).

10. При необходимости для уточнения диагноза назначают КТ органов брюшной полости с контрастным исследованием, либо МРТ.

11. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки (мезотромбоз).

2. По показаниям проводят лапароскопию, лапароцентез с применением «шарящего катетера». В сомнительных случаях или при отсутствии эффекта от консервативной терапии следует ставить показания к диагностической лапаротомии, которая может быть и лечебной.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 7026 | Нарушение авторских прав