|
| Критерии оценки шагов
|
|
|
| Сбор жалоб и анамнеза
| Проведен последовательно и систематизированно
|
|
| Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов
| Заданы все дополнительные вопросы для проведения дифференциальной диагностики
|
|
| Проведение физикального осмотра
| Выявление симптомов интоксикации (гипертермия, гиперемия лица, тахикардия)
|
|
| Мочевыводящая система
| Выявление болевого синдрома (болезненность поясничной области слева и там же положительный симптом «поколачивания» по почечному ложу)
|
|
| Проведение дифференциального диагноза «болевого синдрома»
| Патология позвоночника - боль не зависит от движения и положения тела, сопровождается воспалительными изменениями и дизурией
Почечная колика- боль монотонная без иррадиации
Левосторонняя нижнедолевая пневмония – отсутствие патологии в легких, четкая локальная симптоматика, характерная для патологии почек.
Вероятно боль в поясничной области связана с патологией почек
|
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая боли в поясничной области, повышение температуры тела, данные объективного осмотра Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит левой почки.
|
|
| Назначение плана лабораторного обследования
| ОАК, ОАМ, проба Нечипоренко, проба Зимницкого
БХАК, посев мочи на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, посев крови на стерильность
|
|
| Назначение плана инстру-ментального обследования
| УЗИ почек
|
|
| Интерпретация общего анализа крови, мочи
| ОАК - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ,
ОАМ-лейкоцитурия, бактериурия, следовая протеинурия
|
|
| Интерпретация биохимических анализов
| БХАК-повышение СРБ, гамма глобулинов
|
|
| Интерпретация пробы Нечипоренко
| Проба Нечипоренко – лейкоцитурия
|
|
| Проведен подсчет СКФ по формуле Кокрофта- Голта
| СКФ по формуле Кокрофта- Голта 122, что соответствует норме
|
|
| Интерпретация результатов УЗИ почек
| Отмечается очаговое воспаление левой почки
|
|
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза
| наличие воспалительной реакции крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ; патологический мочевой синдром- лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия в общем анализе мочи, лейкоцитурия в анализе мочи по Нечипоренко, деформация ЧЛС почек при УЗИ, наличие очага воспаления в левой почке подтверждает острый пиелонефрит левой почки
|
|
| Определение исследования для коррекции лечения
| Бактериальный посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
Контроль за диурезом
|
|
| Тактика лечения
| Антибактериальная терапия (цефалоспорины, фторхинолоновые антибиотики),
Дезинтоксикационная терапия
Рекомендуется госпитализация
|
|
| Назвал критерии эффективности лечения
| Уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры, уменьшение болей, нормализация лабораторных показателей
|
|
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
| Полное самообладание, уверенное выполнение навыков
|
Переработано: к.м.н., доцент Аймаханова Г.Т.
Рецензент: к.м.н., доцент кафедры АПТ с курсом ревматологии Хабижанова В.Б.
Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП внутренних болезней (29 января 2015, протокол №5)
