Тема сегодняшней лекции - переливание крови. Вам уже должно быть известно, что вопрос переливания крови наверное столь же важен и серьезен, как проблема асептики, обезболивания, потому, что производство серьезной операции, без переливания крови практически невозможно, так как всякая большая продолжительная операция сопровождается кровопотерей. Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В ней можно выделить три основных периода:
• эмпирический,
• анатомо-физиологический,
• научный.
(1) ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
Эмпирический период в истории переливания крови был самым длительным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови с лечебной целью. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада баранов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочинениях древнегреческих поэтов есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка с целью омоложения.
Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.
(2) АНАТ0МО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628 г. законов кровообращения. С этого момента благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.
В 1666 г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр успешно перелил с помощью серебряных трубочек кровь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой манипуляции у человека. Лоуэр убедился, что внутри вида можно переливать кровь от одного животного другому т.е. от любой собаки можно перелить кровь другой собаке и ничего с ней плохого не случится, а вот от кошки собаке уже нельзя. Первое переливание крови от животного человеку осуществил в 1667 г. во Франции Ж. Дени. Он перелил кровь от ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий — модного тогда метода лечения. Юноша выздоровел. Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675 г. Ватикан издал запретный эдикт, и исследования по трансфузиологии были прекращены почти на целое столетие.
В 1679 г. немецкий врач Мерклин открыл феномен, который сейчас мы называем изогемаглютинацией. Мерклин обнаружил, что если смешать капельки крови разных людей, то в некоторых случаях возникает феномен аглютинации, а в других случаях - нет. Он называл это явление помутнением и высказал предположение, что в тех случаях, когда при смешивании двух капель крови разных людей агглютинации форменных элементов не возникает, то кровь переливать можно. Совместимость крови у двух данных субъектов доказана, а если происходит, значит нельзя. В 1819 году английский акушер Дж.Блендел впервые в истории медицины перелил кровь умирающей от родового кровотечения женщине, пользуясь пробой Мерклина, и это переливание было весьма успешным. Через 2 года в Петербурге акушер Вольф повторил то же самое мероприятие: истекающей кровью пациентке он перелил кровь и возвратил ей здоровье.
(3) НАУЧНЫЙ ПЕРИОД в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки.
Важнейшие события этого периода:
• 1901 г. — открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трех групп крови человека (А, В, С). Он разделил всех людей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритроцитов).
• 1902 г. — сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.
• 1907 г. — чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, III и IV).
• 1910-1915 гг.— открытие способа стабилизации крови. В работах В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910), Юстена (1914), Левисона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и таким образом препятствующим свертыванию крови. Это сделало возможным консервирование и хранение донорской крови.
• 1919 г. — В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский и И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.
• 1926 г. — в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови (ныне Центральный институт гематологии и переливания крови).
• 1940 г. — открытие К. Ландштейиером и А. Винером резус-фактора — второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Кроме уже известных эритроцитарных антигенов в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. — лейкоцитарные, а в 1956 г, выявлены антигенные различия глобулинов крови. В настоящее время сформировалась отдельная отрасль науки, специальная дисциплина, рассматривающая самые разнообразные аспекты переливания крови, ее компонентов и заменителей — трансфузиология.
Трансфузиология изучает также миелотрансплантацию (пересадка анкетного мозга) — эффективный метод лечения гемобластозов (злокачественных поражений органов кроветворения) и средство коррекции различных видов угнетения кроветворения.
Станции и отделения переливания крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учет, заготавливают и хранят кровь и ее компоненты.
Донорство (добровольная дача части крови, ее компонентов, костного мозга и тканей или органов для их применения с лечебной целью) является основным источником крови, ее препаратов и компонентов.
Кадровые доноры(платное донорство) систематически участвуют в донорстве на протяжении многих лет. Они находятся под постоянным врачебным наблюдением и подвергаются регулярному медицинскому обследованию.
Особую группу доноров составляют иммунные доноры, в крови которых содержатся антитела к антигенам различной специфичности в достаточном титре. Основная масса доноров подвергается намеренной иммунизации введением специфических антигенов — стафилококкового анатоксина, столбнячного анатоксина и др.
ОСНОВНЫЕ АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ
Установлено, что антигенная структура человеческой крови сложна, все форменные элементы крови и плазменные белки разных людей отличаются по своим антигенам. Уже известно около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различных антигенных систем.
Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, которые наследуются (контролируются) аллельными генами.
Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное значение в трансфузиологии имеют клеточные антигены.
1. КЛЕТОЧНЫЕ АНТИГЕНЫ
Клеточные антигены представляют собой сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды), которые являются структурными компонентами мембраны клеток крови.
Различают три вида клеточных антигенов:
• эритроцитарные,
• лейкоцитарные,
• тромбоцитарные.
ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ
Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 антигенных систем. Клиническое значение имеют 13 систем: АВО, резус-фактор, Келл, Даффи, MNSs, Кидд, Левис, Лютеран, Р. Диего, Аубергер, Домброк и Ай.
У человека в эритроцитах имеются одновременно антигены нескольких антигенных систем.
Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВО и Rh-фактора.
а ) Антигенная система АВО
Система АВО является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) — А и В и два агглютинина (антитела) — а и b.
Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины а и b — в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b — по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.
В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител а в b) все люди разделяются на четыре группы.