АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В) Препараты иммунологического действия

Из фракции глобулинов получают иммунологически активные пре­параты: у-глобулины (иммуноглобулины), содержащие антитела в кон­центрированном виде. Препараты готовят из крови с высоким титром антител (кровь людей, перенесших соответствующее инфекционное за­болевание, кровь иммунных доноров и кровь иммунизированных жи­вотных).

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯМИ называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.

Кровезаменители отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их перелива­ние производится без учета групповой принадлежности. Они имеют боль­шие сроки хранения.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики.

К противошоковым кровезаменителям относят три группы препаратов:

• производные декстрана,

• препараты желатина,

• препараты на основе оксиэтилкрахмала.

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА

• среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макро-декс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин),

• низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс).

Полиглюкин — 6% раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60 000-80 000) в изотоническом растворе на­трия. Полиглю­кин увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объем введенного препарата, что объясняется его высоким коллоидно-осмотическим давлением. В организме циркулирует от 3 до 7 суток, в первые сутки выводит­ся 45-55% препарата.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстраиа (моле­кулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим объясняется его гемодинамическое действие. Реополиг­люкин циркулирует в организме 2-3 суток, 70% препарата выво­дится за первые сутки с мочой.

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА

К препаратам желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Родоначальником группы и наиболее распространенным препаратом является желатиноль. Желатиноль представляет собой 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (мо­лекулярная масса 15 000-25 000). Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Как гемодинамические препараты желатиноль и его аналоги менее эффективны, чем декстраны. Преппарат противопоказан при ос­трых заболеваниях почек и жировой эмболии.

ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ОКСИЭТИЛКРАХМАЛА

К отечественным препаратам этой группы принадлежат оксиамал и волекам. Структурно эти растворы близки гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими фер­ментами. Растворы на основе оксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, не сопровождающимся побочными эффек­тами.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 12 000-27 000. Большая его часть выводится почками через 6-8 часов после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбня­ка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он так­же ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни. Неогемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидо­на с молекулярной массой 6000-10 000. Детоксикационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза.

Кроме того, отчетливо проявилось лечебное действие неоге­модеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболева­ниях печени.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.

Наи­большее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид, фибривосол, амивозол, амивон, амигея и др.

Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в ми­нуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального пита­ния улучшает энергетику организма больного. Наибольшее распространение получи­ли интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол, фатген.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, череп­но-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе.

УГЛЕВОДЫ

Используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют рас­щеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собствен­ных белков.

Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 % и 40%). Противопоказанием к ее применению является са­харный диабет.

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Наиболее часто используются следующие растворы:

• Физиологический (изотонический) раствор

Хлорид натрия — 0,9% раствор

Раствор Рингера

хлорид натрия —8,0 г

хлорид калия — 0,075 г

хлорид кальция — 0,1 г

бикарбонат натрия — 0,1г

дистиллированная вода — до 1л

Раствор Рингера — Локка

Применяют для кор­рекции водно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов. Для коррекции ацидоза производят внутривен­ное вливание 4-5% раствора гидрокарбоната натрия.

ОСМОДИУРЕТИКИ

К осмодиуретикам относятся многоатомные спирты: сорбит и маннит.

Маннитол — 15% раствор маннита в изотоническом растворе натрия. Сорбитол — 20% раствор сорбита в изотоническом растворе натрия.

Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повы­шением осмотического уровня плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и воз­растанию почечного кровотока.

В результате увеличения почечной фильтрации возрастает экскре­ция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек.

Показанием для применения осмодиуретиков является ранняя ста­дия острой почечной недостаточности, гемолитический шок, сердечная недостаточность, отек мозга, парез кишечника (стимулируют перис­тальтику).

ПЕРЕНОСЧИКИ КИСЛОРОДА

В настоящее время созданы кислородпереносящие препараты на ос­нове перфторуглеродов (перфторан, перфукол, флюсол-Да) и раствори­мого гемоглобина (эригем, конъюгированный гемоглобин), но они име­ют малую кислородную емкость и не лишены токсичности.

До сих пор не удается решить проблему стерилизации и удешевления процесса изготовления этих кровезаменителей. В связи с этим в клини­ческой практике переносчики кислорода не применяются.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Осложнения механического характера связаны с по­грешностями в технике переливания крови. К ним относятся:

• острое расширение сердца,

• воздушная эмболия,

• тромбозы и эмболии,

• нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:

• пирогенные,

• антигенные (негемолитические),

• аллергические.

Причины развития пирогенных реакций не связаны с иммунобиологической несовместимостью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ — продуктов распада бел­ков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, про­никающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении пра­вил асептики в момент переливания.

Антигенные (негемолитические) реакции

Причины возникновения этих реакций не связаны с бактериальны­ми пирогенами, а обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с ан­тилейкоцитарными антителами.

Возникновение посттрансфузионных реакций негемолитического типа требует энергичной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов.

Аллергические реакции

Причины обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крохи, плазмы и криопреципитата.

Тяжесть аллергических реакций может быть различной — от легкой степени до развития анафилактического шока. При аллергических реакциях возможно развитие крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма. В патогенезе анафилактического шока главен­ствующую роль играет реакция «антиген — антитело», при которой выделяются биологически активные вещества, повреждающие сосуди­стую стенку с образованием отека и резким падением артериального дав­ления, наблюдается также спазм гладких мышц бронхов.

Для устранения аллергических реакций применяют десен­сибилизирующие средства, а по показаниям — кортикостероиды, сер­дечно-сосудистые и наркотические препараты.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасные для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений яв­ляется переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору (приблизительно 60%).

Основным и наиболее тяжелым в этой группе, да и среди всех гемот­рансфузионных осложнений является гемотрансфузионный шок.

а) Осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВО.

Отличительной чертой гемотрансфузионного шока является возник­новение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляций, грубыми нарушениями показателей цент­ральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Пусковым моментом в его развитии явля­ется массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушен­ных эритроцитов.

В течение осложнений при переливании кро­ви, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода:

• гемотрансфузиониый шок,

• острая почечная недостаточность,

• реконвалесцеиция.

Клинические проявления вначале характеризуются общим беспо­койством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считается патогномоничным признаком для дан­ного вида осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточнос­ти).

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных призна­ков гемотрансфузионного шока является острый внутрисосудистый ге­молиз.

Развивается нарушение гемокоагуляции, которое клинически про­является повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез воз­никает в результате ДВС-синдрома.

Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность опре­деляют исход патологического процесса.

Острая почечная недостаточность протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функ­ции почек.

Решающее значение имеет фактор времени — чем раньше оказана помощь больному, тем благоприятнее исход.

Принципы лечения гемотрансфузионного шока

Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции производят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора— реополиглюкин. Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствор бикарбоната натрия). Преднизолон (90-120 мг), эуфиллин (10,0 мл 2,4% раствора) и лазикс (1,0 мг) — так называемая классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные.

Высокоэффективным способом является массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с замещением ПСЗ я коллоидными растворами) для удаления свободного гемогло­бина и продуктов деградации фибриногена.

Коррекция функции органов и систем.

Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин (50-70 ЕД/кг мас­сы тела), переливают ПСЗ, используют антиферментные препараты (контрикал).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав