АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Статические деформации стоп

Статические деформации встречаются наиболее часто и составляют свыше 60% среди всех деформаций стоп. Группу риска составляют люди, чей труд связан с длительным нахождением в вертикальной позе (у них статические деформации стоп отмечаются в два раза чаще, чем у людей сидячих профессий). Большую роль в развитии статических деформаций играют вес пациента и наследственная предрасположенность.

Среди статических деформаций стоп выделяют функциональную недостаточность, разные виды плоскостопия (продольное, поперечное и их комбинации с вальгусными или варусными деформациями), а также последствия деформаций (вальгусное отклонение I пальца стопы, молоткообразные пальцы и др.).

Диагностика. Огромное значение играет ранняя диагностика, базирующаяся на относительно простых и объективных методах исследования.

Плантография (отпечаток следа на бумаге). На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пяточной кости и между отпечатками III и IV пальцев, условно отделяя наружный свод стопы, образуемый пяточной и IV – V плюсневыми костями (рис. 15).

Рис. 15. Плантография при плоскостопии и ее результат: 1 – нормальная стопа; 2-4 – плоскостопие I, II, III степеней.

Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет. Отношение закрашенной части (ширины контакта стопы с поверхностью опоры) к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия:

Нормальная стопа.....................0,51–1,10

Пониженный свод.................... 1,11–1,20

Плоскостопие I степени........... 1,21–1,30

Плоскостопие II степени......... 1,31–1,50

Плоскостопие III степени...............> 1,51

Подометрический индекс (процентное отношение высоты стопы к ее длине) определяют по методу М. О. Фридланда. Циркулем измеряют высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют измерительной линейкой. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до заднего края пяточной кости (рис. 16). Высоту стопы умножают на 100, и полученное число делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального свода стопы колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 – на значительное плоскостопие. Практическое значение имеют признаки функциональной перегрузки стопы. К ним относят вечернее понижение подометрического индекса по сравнению с утренним более чем на 1. К развитию плоскостопия склонны люди, утренний подометрический индекс которых ниже 29. Таким лицам противопоказана трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием на ногах и ношением тяжести.

Рис. 16. Измерение подометрического индекса: h – высота стопы; l – длина стопы.

Для статического плоскостопия характерны болевые зоны:

- на подошве, в центре свода стопы и внутреннего края пятки;

- на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями;

- под внутренней и наружной лодыжками;

- между головками плюсневых костей;

- в мышцах голени вследствие их перегрузки и дисбаланса;

- в коленном и тазобедренных суставах в результате изменения биомеханики;

- в бедре из-за перенапряжения его широкой фасции;

- в области поясницы на почве компенсаторного гиперлордоза.

Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха, нередко отмечают пастозность и отек.

Для плоскостопия II – III степени типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована, ладьевидная кость контурируется сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп.

Радиологическая диагностика. Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы следует выполнять рентгенограммы стоя (при нагрузке) в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограммах выстраивают треугольник с вершинами у нижнего края ладьевидно-клиновидного сустава, подошвенного контура головки I плюсневой кости и нижнего контура пяточного бугра (рис. 17).

Рис. 17. Рентгенологическая диагностика плоскостопия: а и h – угол и высота продольного свода стопы.

Рис. 18. Измерение угла отклонения плюсневой кости (1) и I пальца стопы (2).

Поперечную распластанность стопы у взрослых нужно рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих пор нет средств, эффективно восстанавливающих функцию связочного аппарата, подвергающегося статической нагрузке.

Таблица 1
Рентгенологическая оценка степени продольного плоскостопия

Таблица 2
Рентгенологическая оценка степени деформации стопы

Лечение наиболее типичных деформаций стопы. Вальгусная деформация I пальца (hallux valgus) (рис.19) характеризуется рядом сопутствующих изменений в стопе: деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости, поперечная распластанность стопы, варусное, а иногда и пронационное отклонение I плюсневой кости. Самым неблагоприятным является снижение спорности передневнутреннего отдела стопы, возникающее после соскальзывания головки I плюсневой кости с медиальной сесамовидной косточки в результате мышечного дисбаланса и укорочения сухожилий, представляющих как бы тетиву лука. В результате нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей, в проекции которых на подошвенной поверхности образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Рис.19. Двустороннее поперечное плоскостопие. Hallux valgus разной степени:

1 – 1-2 степени,

2 – 2-3 степени. Молоткообразная деформация 2-х пальцев с тыльным подвывихом в плюсне-фаланговых суставах,

3 - 3 степени. Молоткообразная деформация 2-х пальцев с полным тыльным вывихом в плюснефаланговых суставах

Для оперативного лечения поперечно-распластанных стоп с вальгусным отклонением I пальца предложено более 200 способов. Они могут быть разделены на три группы.

В первую группу входят оперативные вмешательства на скелете. Различные остеотомии и резекции, пересекают по разным направлениям не только 1 плюсневую кость, но и примыкающие к ней основную фалангу и клиновидную кость.

Вторая группа объединяет операции на мягких тканях: бескровную редрессацию большого пальца, ушивание капсулы и сухожильную пластинку с целью устранения деформирующего влияния на палец переместившихся сухожилий и закрепления его в правильном положении с помощью пересадки сухожилий. Большей частью эти операции сочетаются с удалением экзостоза.

Третья группа операции представляет собой комбинированные вмешательства на костях и сухожилиях.

Наибольшее распространение при плоскостопии I степени и отклонении I пальца не более 20° с наличием экзостоза на внутреннем крае головки I плюсневой кости получила операция удаления костно-хрящевых разрастаний по Шеде. Хотя патология стопы при этой паллиативной операции не устраняется, больные чувствуют облегчение и могут носить нормальную обувь.

При выраженном плоскостопии (II и более степени) и отклонении I пальца стопы свыше 20° применяют сочетание следующих вариантов операций в разных комбинациях (рис. 20.1):

- удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (операция Шеде);

- резекция основания проксимальной фаланги I пальца (операция Брандеса); остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для отклонения этой кости кнаружи;

- перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально;

- формирование подошвенной поперечной связки аллотканью или лавсановой лентой, проведенной в виде восьмерки вокруг диафизов I и V плюсневых костей и стянутых на подошвенной стороне (модификация операции Куслика) (рис.20.2).

При остеотомии I плюсневой кости в зависимости от ее вида срок иммобилизации составляет 4-8 нед. В дальнейшем больным рекомендуют ношение ортопедической обуви с супинатором, поддерживающим продольный и поперечный своды стопы, в течение года после операции.

Рис. 20. Варианты операции при вальгусной деформации I пальца стопы: 1 - а –Шеде; б – Брандеса; г – остеотомия I плюсневой кости, 2- по Куслику.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1546 | Нарушение авторских прав