АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость занимает одно из первых мест среди всех врожденных деформаций скелета (65,5%) и встречается в среднем в 5– 10 случаях на 1000 новорожденных. У мальчиков эта патология встречается почти в два раза чаще, чем у девочек. Случаев двусторонней косолапости больше, чем односторонней. Примерно у 10% больных врожденная косолапость сочетается с врожденным вывихом бедра, кривошеей, сколиозом. Косолапость, как и другие врожденные пороки, как правило, отмечаются в ряде поколений у родственников больных.

Этиология. Существуют две теории возникновения врожденной косолапости. Согласно первой, развитие косолапости связывают с первичным генетическим дефектом и пороком первичной закладки плода. По второй, более обоснованной, не исключающей влияния наследственных факторов, первопричиной является воздействие внешних факторов (в основном механических) на плод при нормально протекающей беременности. Во время эмбрионального развития стопа плода имеет физиологическую фазу эквиноваруса. Воздействие внешнего фактора в эту фазу эмбрионального развития плода (на 5-6-й неделе беременности) может служить причиной развития данной патологии. Обе теории сходятся в том, что формирование деформации происходит в начальной фазе эмбрионального развития плода.

Классификация. В зависимости от возможности произвести пассивные движения в голеностопном суставе и исправить деформацию врожденную косолапость делят на легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Легкая форма характеризуется свободными движениями в голеностопном суставе, исправляется без особого насилия. При деформации средней тяжести движения ограничены, а при попытке исправления положения стопы ощущается пружинистая податливость с определенным ограничением. К тяжелым формам косолапости принадлежат деформации, попытки исправить которые бывают невозможны из-за резких изменений в суставах стопы.

Диагностика. Косолапость проявляется нарушением формы и функции стопы и характеризуется ее сгибанием (эквинусом), опущением наружного края (варусом) и приведением переднего отдела (аддукцией). Частым компонентом косолапости является скручивание костей голени (торсия). Косолапость всегда сопровождается большим или меньшим ограничением подвижности в голеностопном суставе.

Клинические формы врожденной косолапости зависят от степени перечисленных изменений и их сочетания. Резко выраженная деформация характеризуется поворотом стопы внутрь. Наружный край ее при этом обращен книзу и кзади, а внутренний (вогнутый) – кверху. Тыл стопы развернут вперед и вниз, подошвенная поверхность стопы обращена назад и вверх, причем иногда пятка своей внутренней поверхностью соприкасается с внутренней поверхностью голени. При выраженной косолапости часто наблюдают поперечный перегиб стопы с образованием складки и варусной деформации пальцев.

При односторонней косолапости, как правило, отмечают укорочение стопы по сравнению со здоровой и атрофию мышц голени, а иногда и укорочение конечности на 1–2 см. При выраженной косолапости наружная лодыжка увеличена в размерах, а внутренняя атрофична, и ее не всегда удается пальпировать.

Радиологическая диагностика. Важнейшую роль в диагностике врожденной косолапости и определении эффективности ее лечения играет оценка состояния костно-суставного аппарата голени и стопы. Наиболее информативным в этом отношении является рентгенологический метод исследования. Применяют методику рентгенографии стоп, находящихся в крайних функциональных положениях. Очень информативны при рентгенологическом обследовании детей с врожденной косолапостью угловые показатели, из которых наибольшее практическое значение имеют следующие (рис. 12):

Рис. 12. Измерение угловых показателей стоп у детей (схема).

1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) определяют на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величины этого угла свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недостаточной коррекции или рецидиве;

2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы определяют на рентгенограммах в прямой проекции. Измеряют эти углы относительно осей соответственно таранной и пяточной костей. Если ось I плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величину угла оценивают со знаком «минус», если латеральнее – со знаком «плюс». Уменьшение величины этих углов относительно нормальных и допустимых указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (Шопара);

3. Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовый (ПБУ) углы определяют по рентгенограммам в боковой проекции при максимальном тыльном сгибании стопы. Их увеличение определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позиции максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур и голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить сгибательно-разгибательную функцию стопы.

Информативность рентгенологического исследования стопы значительно повышается при сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения. Изменения рентгенологических показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или уменьшение суставных контрактур.

Лечение. При отсутствии своевременного лечения деформация стоп прогрессирует, и походка ребенка становится неправильной. Вместе с тем лечение врожденной косолапости – одна из самых трудных задач детской ортопедии.

Лечение должно быть начато как можно раньше, однако распространенный метод осторожных редрессаций с мягким бинтованием не устраняет полностью приведение и супинацию стопы и, конечно, не излечивает косолапость средней и тяжелой степени. Наиболее целесообразна фиксация гипсовыми повязками, однако использование этапных гипсовых повязок в течение длительного срока исключает возможность проведения лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии.

Методика раннего функционального лечения врожденной косолапости заключается в направленном воздействии на определенные группы мышц и гипсовой повязке и в применении этапных фиксирующих стопы туторов из поливика, что позволяет применять физиотерапию, ванны, массаж, лечебную физкультуру (рис. 13). Циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе и коррекции стопы, достигнутой без насилия. К наружно-тыльной поверхности стопы прикладывают клиновидную прокладку, которую после высыхания гипса удаляют. В домашних условиях, вызывая активные движения стопы в сторону коррекции, для ее удержания подкладывают под внутреннюю поверхность стопы постепенно увеличивающиеся прокладки. Всю коррекцию выполняют без насилия. В гипсовой повязке, наложенной на конечность при согнутом коленном суставе, больные не ходят. Детям старшего возраста после полной коррекции деформации в некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на прямую конечность и после полного ее высыхания (через 2- 3 дня) разрешить нагрузку. Ранняя нагрузка на стопы, фиксированные в правильном положении, является частью функционального лечения и способствует развитию правильной опорной функции конечности. Методика эффективна при лечении косолапости у детей более старшего возраста (2-3 лет), а также рецидивов после консервативного лечения и паралитической косолапости разной этиологии.

Рис. 13. Корригирующая повязка в лечении врожденной косолапости.

Даже полное устранение всех элементов врожденной косолапости, систематическое проведение профилактических мероприятий (лечебная физкультура и фиксирующие повязки, накладываемые на ночь) не всегда предохраняют ребенка от рецидива деформации. Врожденная косолапость является наиболее часто рецидивирующей аномалией развития опорно-двигательного аппарата. Последующее лечение косолапости должно быть направлено на тренировку мышц для закрепления результатов достигнутой коррекции, а также на профилактику рецидива деформации.

Рис. 14. Врожденная косолапость до (а) и после (б) оперативного лечения.

Устранение деформации стопы – лишь часть комплексного лечения врожденной косолапости. В послеоперационном периоде восстановление мышечного баланса является основой проведения курса восстановительного лечения. Основное средство реабилитации – лечебная физкультура, в меньшей степени – применение ортопедической обуви, которую рекомендуют при односторонней косолапости, если появляется укорочение больной конечности.

Операции на мягких тканях являются основными при выборе тактики оперативной коррекции врожденной косолапости у детей. Компенсаторные возможности детского организма велики, и поэтому применение костнопластических операций на скелете стопы необходимо отложить на более поздний, подростковый, период

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 834 | Нарушение авторских прав