АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ,

Составитель

доцент Т. Г. Андриевская

Иркутск

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме «Хронический пиелонефрит, инфекции мочевых путей». Научиться диагностировать, грамотно формулировать диагноз, определить тактику ведения и лечения больных с данной патологией.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ. В результате занятия студент должен

Таблица 1

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ: Таблица 2

1.ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ:

мочевая инфекция остается одной из важных причин болезней в различных возрастных группах. ИМП достаточно широко распространена, в США ежегодно регистрируется около 7 млн. амбулаторных обращений, более 1 млн. госпитализаций по поводу ИМП. Экономические затраты составляют более одного биллиона долларов. 20-50 % женщин переносят ИМП как минимум, один раз в жизни. Риску ИМП в большей степени подвержены женщины но с возрастом увеличивается риск ПМП и ее осложненного течения и у женщин, и у мужчин (IDSA 2001). В России наиболее частым заболеванием мочевых путей является острый цистит (ОЦ) - 26-36 миллионов случаев в год, причем у мужчин всего 68 эпизодов на 10000 в возрасте от 21-50 лет. Острый пиелонефрит (ОП) также чаще встречается у женщин, причем во всех возрастных группах. Частота ОП значительно выше, чем ОЦ и составляет 0,9 - 1,3 миллиона случаев ежегодно. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, в том числе в связи с беременностью от 4-10%. В постменопаузе ИМП развивается у 20% пациенток. В настоящее время определены основные группы риска, клинические формы. диагностические критерии ИМП, разработаны эффективные пути управления инфекцией в осложненных и неосложненных случаях, в том числе и в группах риска.

Инфекция мочевых путей - это инфекция, возникающая на любом участке мочевыводящей системы - от перинефральной фасции до наружного отверстия мочеиспускательного канала. (Каролин, Качо 2001).

Хронический пиелонефрит - хроническое инфекционновоспалительное заболевание мозгового вещества и полостной системы почек.

2.ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ.

Студенту выдаются карты программированного контроля.

3. ОПРОС СТУДЕНТОВ.

Вопросы этиологии, патогенеза, клиника хронического пиелонефрита, инфекции мочевых путей.

4. РАЗБОР БОЛЬНОГО. Проводится в палате или практикуме. Оцениваются жалобы, данные анамнеза, физикальные данные.

Факторы, способствующие ИМП

• нарушения уродинамики органического или функционального типа;
• врожденные аномалии мочевого тракта;
• заболевания половых органов;
• обменные нарушения (МКБ);
• эндокринные расстройства, в том числе возрастные;
• манипуляции на мочевых путях, в том числе катетеризация мочевого пузыря;
• сопутствующие состояния, в том числе беременность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем;
• недавние сексуальные контакты, в том числе с использованием диафрагмы со спермицидами;
• рефрактерность бактериальной флоры к антибактериальной терапии;
• прием спазмолитиков, постельный режим;
• снижение иммунорезистентности, в том числе локальной;
• лечение цитостатиками, кортикостероидами, антибиотиками.

Клинические признаки и симптомы ИМП:

• лихорадка, ознобы, проливные ноты;
• частые и неотложные позывы к мочеиспусканию;
• дизурия, возможна никтурия;
• болезненность надлобковой области;
• боль в боку, пояснице (симптомы);
• гематурия;
• расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота);
• нарушения психики.

Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациенток. у которых классические симптомы могут отсутствовать.

5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ с учетом нозологического стандарта.

6. РАЗБОР ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

диагностические критерии ИМП: Скрининговые тесты:

1. тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии);
2. нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci S. saprophyticus Acinetobacter species дают негативный результат;
3. сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга.

Микроскопия

• лейкоцитурия;
• окраска бактерий по Грамму с определением грамм-позитивной и грамм негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 105 колоний бактерий в 1 мл. мочи).

Бактериальная культура: определение количества бактериальных колоний в 1 мл. мочи

Общевоспалительные реакции: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

При отсутствии эффекта от подобранной антибактериальной терапии показано дополнительное обследование:

• ультразвуковое;
• рентгенконтрастное;
• компьютерная томография;
• урологическое.
• диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией

Диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией (Orenstein R, Wong ES. 1999).

Критерии диагностики клинических форм ИМП у взрослых
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008).

Примечание: * – соответствует 10000 лейкоцитов/мл в пробе Нечипоренко, IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний, ESCMID – Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

Оценка эхограмм, рентгенограмм с помощью ООД самостоятельно под контролем преподавателя.

7. ПОСТАНОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Схема диагностики ИМП у взрослых

Ориентировочная основа действий в постановке диагноза

Основой диагностики хронического пиелонефрита является совокупность:

общеинтоксикационного синдрома (лихорадка и др.), < синдрома (боли в области нижних ребер, в животе по ходу мочеточников чаще асимметричные), мочевой синдром (поллакиурия, дизурия, лейкоцитурия, гематурия, при отсутствии в ОАМ - проба Нечипоренко, бактериурия не менее 10(5) в мл мочи, протеинурия не более 1 г/л).

Однако следует учитывать, что практически все выше приведенные признаки имеются при ИМП (нижних мочевых путей), а также могут встречаться при самых различных лихорадочных состояниях (инфекциях), как неспецифическая реакция почек несвязанная с их патологией.

Диагностически значимыми для хронического пиелонефрита они могут быть только в случае выявления:

• гипостенурии или изостенурии т. е. нарушения коцентрационной функции почек в результате повреждения интерстиция мозгового слоя почек с уменьшением осмолярности мочи (по пробе Зимницкого, Фольгарта с сухоядением);
• нарушение структуры почек в том числе чашечно-лоханочной системы, выявленное при в/в урографии (симптом Ходсона - нарушение соотношения слоев в почке), асимметрия контрастирования;
• цилиндрурия как признак поражения почек, особенно лейкоцитарными цилиндрами, хотя это может быть признаком и другого почечного заболевания;
• генетический анамнез с указанием на достоверное, аналогичное заболевание у кровных родственников.

данные нефробионсии - нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, перигломерулярный фиброз, повреждение междольковых артериол, развитие фиброза с обилием гиалиновых слепков в канальцах, запустеванием и гиалинозом петель капилляров клубочков, не являются патогномоничными и не всегда достоверны в связи с очаговостью процесса, и поэтому не могут быть рекомендованы для широкого использования. Также как и иммуно-гистологическое исследование - обнаружение в ткани (канальцев, сосудов) антител к антигену возбудителя.

УЗИ позволяет выявить ряд неспецифических изменений почек и мочевыводящих путей - уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы, наличие расширенной чашечно-лоханочной системы, изменение эхогенности за счет нефросклероза.

Классификация ВОЗ 1995 г., МКБ 10

N 10 — острый пиелонефрит

N 11.0— хронический пиелонефрит необструктивньий

N 11.1 — хронический пиелонефрит обструктивный

N 39.0 — инфекция мочевых путей без установленной локализации

N 15.9— инфекция почки

Пример клинического диагноза: Хронический пиелонефрит необструктивный, латентный (или рецидивирующий), обострение

8. Лечение ИМП

Неспецифическая терапия, включающая увеличение приема жидкости, закисление мочи, потребление клюквенного сока и анальгетиков играет ограниченную роль в лечении ИМП. Главное значение имеет антимикробная терапия:

Антибактериальная терапия (EAU, 2007).

IDSA 2001г. Выбор антимикробных препаратов при ИМП Россия 2002г. Методическое пособие

Лечение рецидивирующих ИМП

Терапия рецидивирующих ПМП - задача сложная.

Рецидив - если возбудитель не устранен в результате антибактериального лечения, что устанавливается посевом мочи в конце курса лечения, и это приводит к новому эпизоду болезни (после 7 дней от лечения).

Реинфекция - если после лечения бактериурия была устранена, но эпизоды болезни возникают в связи с новым инфицированием (после б недель от лечения).

При рецидиве ИМИ - показан продленный курс антибактериальной терапии до 3-х недель. При частых повторных ИМП (не менее 2-х эпизодов в течение полугода) эффективен непрерывный прием антибиотиков в низких дозах в течение б месяцев (ежедневно или 3 раза в неделю), триметоприм-сульфаметоксазол (40/200 мг) 1 р/д, норфлоксоцин 200 мг 1 р/д или цефалексин 250 мг 1 р/д (IDSA 2001 г.), (Россия 2002г.)

В других российских рекомендациях длительная терапия рецидивирующих ИМИ считается нецелесообразной из-за возможности серьезных осложнений (тубулоинтерстициальный нефрит, волчаночный синдром и т.д.).

У пациентов с реинфекциями показано профилактическое лечение с учетом

факторов риска:

• мочеиспускание сразу после полового акта;
• отказ от диафрагмы со спермицидами;
• прием антибактериальных препаратов (триметоприм, хинолоны) до или после полового акта.

При появлении рецидива или реинфекции пациенткам рекомендуется самостоятельно принимать антибактериальные препараты (как при неосложненной ИМИ 3-7 дней).

У женщин в постменопаузе частоту обострения ИМИ снижает применение гормональных кремов интравагинально или периуретрально до а/б терапии.

Лечение хронического пиелонефрита (ХП)

Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. В период высокой температуры режим постельный, так как это улучшает кровообращение в почках и способствует увеличению диуреза, очищению от бактерий, уменьшает болевой синдром. Режим расширяется при снижении температуры.

диета у пациентов без гипертензии и почечной недостаточности почти не отличается от обычного пищевого рациона. Необходимо достаточное количество жидкости и соли, небольшое ограничение пряностей (при гипертензии — соль до б г/с, ограничение белка при ПН). Предпочтение отдается молочным продуктам, кашам. Необходим «водный диурез» для освобождения от инфекции и детоксикации, при условии отсутствия почечного блока, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Витамины.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная — выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом вероятной бактериальной инфекции с коррекцией после бактериологического исследования в случае необходимости.

У пациентов с латентным пиелонефритом и минимальной и умеренной активностью воспаления лечение проводят амбулаторно антибактериальные препараты назначаются орально Согласно большинству рекомендаций препаратами первого выбора являются фторхинолоны 0,5-0,8 г/с. Могут также применяться ампициллин 4-6 г/с, амоксициллин 1,5-З г/с, цефалоксин 1-2 г/с. Из сульфониламидных препаратов могут применяться триметоприм, бактрим, бисептол. Курсы лечения 7-14 дней.

У беременных препаратами первого выбора являются ампициллин, амоксициллин, в том числе с клавулоновой кислотой.

В тяжелых случаях при высокой активности воспалительного процесса показана госпитализация Антибактериальная терапия проводится парентерально в/в и в/м. Фтор хинолоны 0,8 г/с, ампициллин до 12 г/с, кефзол 3-4-б г/с, цефтриаксон 1-2 г/с, аминогликозиды — чаще гентамицин 160-240 мг/с (только в стационаре!), в том числе в сочетании с другими антибиотиками. Длительность парентеральной терапии 3-5 дней, редко больше — только при высокой активности, затем можно перейти на оральный прием в обычных дозах.

При наличии грибковой инфекции показаны антифунгинальные препараты:

амфотерицин в/м 0,25-0,5 мг/кг З дня, флуцитозин орально 50-150 мг/кг через б часов. При выраженном токсическом синдроме проводится инфузионная терапия.

В случае неэффективности медикаментозной терапии или явных признаках обструкции мочевых путей показано урологическое обследование и лечение.

2. Фитотерапия может быть назначена после завершения антибактериальной терапии или одновременно с ней. Фитосборы воздействуют и на микробный процесс, обладая антибактериалным действием, и улучшают уродинамику, могут использоваться для профилактики обострений.

Cвойства лечебных трав, используемых при заболевании почек.

9. ТЕСТЫ

1. Какую патологию включает ИМП?

а) цистит

б) уретрит

в) пиелонефрит

г) эндометрит

2. Факторы, способствующие ИМП?

а) беременность

б) климакс

в) удвоение почек

г) сахарный диабет

д) алкоголь

З. основные этиологические факторы ИМП?

а) кишечная палочка

б) стрептококк

в) стафилококк

г) энтерококк

д) клебсиелла

е) микоплазма

ж) L-бактерии

4. В патогенезе ИМП участвуют?

а) инфекция

б) нарушения уродинамики

в) нарушения иммунитета

г) нарушения липидного обмена

д) нарушения гемодинамики

5. Основные клинические признаки ИМП?

а) дизурия

б) поллакиурия

в) лихорадка

г) боль в пояснично-крестцовой области

д) боль в животе

6. Основные «почечные» признаки ИМП?

а) боль в животе по ходу мочеточников

б) боль около реберной области

в) наличие цилиндров в моче

г) наличие эритроцитов в моче

7. Лабораторные критерии ИМП?

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) бактериурия

г) липидурия

д) гликозурия

8. Основные критерии острого пиелонефрита?

а) выраженная лихорадка

б) умеренная лихорадка

в) гематурия

г) лейкоцитурия

д) бактериурия 10(5) в мл

е) бактериурия 10(2) в мл

9. Основные критерии хронического пиелонефрита?

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) гипостенурия

г) изостенурия

д) симптом Ходсона

е) бактериурия

10. Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ИМП?

а) триметоприм

б) норфлоксацин

в) ципрофлоксацин

г) гентамицин

д) цефтриаксон

е) пенициллин

ж) ампициллин

з) фуродонин

Ответы на вопросы для самоконтроля по теме пиелонефриты

1. а, б, в

2. а, б, в, г, д

3. а, в, г, д, е, ж

4. а, б, в, д

5. а, б, в, д

6. а, б, в

7. а, б, в

8. а, б, в, г, д

9. в, г, д

10. а, б, в, г, д, ж

10. РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.

Ситуационные задачи

1 Больной В., 24 лет предъявляет жалобы на частое мочеиспускание, в том числе ночью, боли при мочеиспускании, повышение температуры тела до 37,6°С. При исследовании мочи выявлено в ОАМ 20-30 лейкоцитов в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Какое назначить лечение?

2. Больная И., 45 лет жалуется на боли в нижней части спины, в животе с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедер, часто мочится без боли, моча темная. При пальпации живота болезненность по ходу мочеточников. Пальпация почек

болезненная. Температура тела 39, потливость. В ОАМ лейкоцитов 50-100 п/з, эритроцитов 4-5 п/з, уд. вес мочи 1024.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Тактика лечения?

Ответы на ВОПРОСЫ к задачам

1.- 1. Острая инфекция нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

2. ОАК

3. Нофлоксацин 400 мг. 2 р/д 3-5 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д 3-5 дней..

2- 1. Острый пиелонефрит.

2. ОАК, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря.

3. Ампициллин по 1 гр. в/в или в/м З р/д З дня, затем по 0,5 гр. 4 р/д орально до 14 дней или Ципрофлоксацин 500 мг. 2 р/д в/в З дня, затем орально до 14 дней.

11. ЗАДАНИЕ НА ДОМ.

12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 991 | Нарушение авторских прав