АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Реактивные состояния

Реактивные (психогенные) состояния – это временные, обратимые расстройства психической деятельности, обычно возникающие как реакция на тяжелые для конкретной личности психические переживания или травмы (арест, следствие, суд, оскорбление и т.д.). Для уточнения возможных деяний при этих состояниях необходимо знать их основные группы – неврозы и реактивные психозы, отличие и клинические проявления.

Неврозы. Невроз – форма реактивного состояния, при котором возникновение функциональных (обратимых) психических расстройств связано не столько с острыми психическими травмами, сколько с длительно существующими, хроническими, психогенно обусловленными конфликтами. Неврозы вызваны длительно существующими психотравмирующими условиями жизнесуществования, а их развитие влияет на те особенности личности, которые отражают слабость высшей нервной деятельности, низкий предел физиологической выносливости к различным по силе психогениям и т.д. В эту группу входят истерический невроз, невроз навязчивых состояний и неврастения, клинические проявления которых довольно различны.

При истерическом неврозе констатируют вегетативные, двигательные, сенсорные и психические расстройства, которые встречаются в судебно-психиатрической практике.

Вегетативные нарушения наблюдаются в виде спазма гладкой мускулатуры (ком в горле), ощущения непроходимости пищевода, чувства недостатка воздуха. Возможны также истерическая рвота, жидкий стул и другие вегетативные проявления (побледнение или покраснение кожи и т.д.)

Двигательные расстройства фиксируют чаще как истерические припадки (обусловленные двигательным возбуждением, сопровождаемым криками и слезами), но могут быть и истерические параличи (отказ находиться в положении стоя или в движении при сохранном опорно-двигательном апарате), истерические афонии (потеря голоса), истерический мутизм (немота при понимании речи окружающих и отсутствии поражения центров речи в головном мозгу).

Особого внимания из-за своей социальной значимости заслуживают истерические припадки, которые возникают после психогений, конфликтов и т.д., им может предшествовать безудержный плач или хохот. Истерический припадок никогда (в отличие от эпилептического) не возникает во сне или неожиданно для больного, при этом отсутствуют ушибы, увечья (так как такие лица, предчувствуя его наступление, успевают лечь или сесть), нет судорог, прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Сам истерический припадок определяется бурными хаотичными движениями, криками, плачем, размахиванием руками, выгибанием туловища (истерическая дуга), катанием по полу, царапанием себя, разрыванием на себе одежды и т.д. Движения носят демонстративный характер, мимика у таких лиц разнообразна и отражает то страх, то гнев, то отчаяние с изменением цвета лица (побледнением, покраснением).

Во время припадка наблюдается лишь частичное выключение сознания (удается получить ответную реакцию на окрик, болевое раздражение), сохраняется реакция зрачков на свет, в других случаях больные плотно сжимают веки или закатывают глаза. Длительность истерического припадка достигает 10–30 минут, затягиваясь при скоплении и суете окружающих больного людей.

Сенсорные изменения обычно отмечают в виде расстройств кожной чувствительности и нарушения деятельности отдельных органов (чаще это истерическая слепота и глухота).

Психические нарушения представлены колебаниями настроения, подавленностью, депрессиями, страхами, ипохондрическими проявлениями, фобиями и т.д.

Истерический невроз обычно сопровождается театральностью, патетикой, экспрессивностью, эгоцентризмом, эгоизмом, поверхностными эмоциями и т.д. При судебно-психиатрическом исследовании у личностей с диагностированным истерическим неврозом наблюдается избирательная наклонность к преувеличению имеющихся у них болезненных симптомов (аггравация).

При неврозе навязчивых состояний преобладает навязчивость с преимущественно образным и многообразным тягостным для конкретной личности аффективным содержанием переживаний, сомнений, представлений, воспоминаний, страхов и действий. Судебно-психиатрическая практика свидетельствует о том, что такие больные обычно не совершают криминальных деяний вследствие сохранившейся у них критики к проявлениям навязчивости.

При неврастении на фоне хронического утомления и длительных психогенно-травмирующих условий жизнесуществования наблюдают повышенную болезненную возбудимость, развитие депрессии, невозможность сосредоточиться, психическое и физическое истощение, невыносимость обычных раздражителей, головную боль, рассеянность, снижение творческой активности, нарушение сна и т.д. Эти астенические проявления протекают довольно продолжительно, никогда не сопровождаются психотической симптоматикой, и при нормализации ситуации состояние таких лиц возвращается к исходному.

В судебно-психиатрической практике неврозы встречаются довольно редко, потому что у таких испытуемых судебные психиатры не выявляют психотических расстройств (психоза, бреда, галлюцинаций, сумеречного помрачения сознания) и всегда устанавливают у них возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, то есть такие лица признаются вменяемыми.

Реактивные психозы. К этой группе психических расстройств относятся разнообразные по клинической картине и интенсивности проявлений состояния, которые объединяются следующими общими признаками:

1) возникновение психоза непосредственно или через небольшой период времени (минуты, часы, реже дни) после психогении;

2) соответствие содержания психотических переживаний характеру психической травмы;

3) обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора;

4) значительная выраженность в клинической симптоматике различных аффективных расстройств, возникающих в стрессовых ситуациях (когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь).

При рассмотрении реактивных психозов обращают внимание на такие признаки, как характер клинической картины, острота и длительность течения, по которым их подразделяют на острые шоковые, подострые и затяжные.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной и сильной психогенной травмы, представляющей угрозу жизни (например, пожар, катастрофа, землетрясение и др.), или тяжелых потрясений (неожиданные известия, смерть близкого человека, арест) и т.д. Причем они могут длиться минуты или часы, принимая в одних случаях форму психогенной заторможенности, вплоть до ступора (с выраженными вегетативными нарушениями, сумеречным помрачением сознания, сноподобной оглушенностью с последующей амнезией), в других – резкого психомоторного возбуждения с внезапно наступившим страхом, паническим, хаотичным двигательным беспокойством, бесцельным движением, криками, бессмысленным бегством. В тяжелых случаях происходит нарушение сознания, вплоть до сумеречного помрачения. При этом выявляются обильные вегетативные расстройства (резкое побледнение или, наоборот, покраснение кожных покровов, перепады артериального давления, учащенное сердцебиение, потливость, чувство удушья, расстройство мочеиспускания и др.), которые обязательно сопровождают острое психотическое состояние. Это является важным признаком реактивного психоза. Многие психиатры рассматривают все многообразие психических расстройств при шоковых реакциях в плане их принадлежности к истерическим нарушениям с вовлечением в психоз окружающих и возможностью возникновения среди них (“психическая индукция”) паники. Подобное возбуждение может также переходить в глубокую заторможенность.

Подострые реактивные психозы (наиболее частая форма) могут длиться от 2 до 12 недель. По ведущим клиническим синдромам реактивные психозы классифицируются на:

- психогенные депрессии, во время которых преобладает выраженный депрессивный синдром с аффектом тоски, уныния, апатии и общей психомоторной заторможенностью;

- психогенный параноид – психоз, проявляющийся первичным или образным бредом (чаще преследования), соответствующими его содержанию изменениями в поведении и эмоционально-волевой сфере, а также слуховыми (вербальными) галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, иллюзиями и явлениями психического автоматизма. Прямо или косвенно связан с психотравмирующей ситуацией (арестом, судебно-следственными действиями, нахождением в следственном изоляторе);

- психогенный галлюциноз – психопатологическое состояние, характеризующееся обильными галлюцинациями (чаще слуховыми, зрительными, тактильными), которые могут сопровождаться бредом.

Затяжные реактивные психозы длятся шесть месяцев и более, сохраняя в качестве ведущего психопатологического синдрома пуэрилизм, псевдодеменцию, бредоподобные фантазии и др.

Давая судебно-психиатрическую оценку совершенным общественно опасным деяниям лиц в состоянии реактивного психоза, следует знать, что они признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых действий. Такие психозы могут привести к длительным психопатологическим сдвигам, поэтому в ряде случаев необходимо в соответствии с ч. 2 ст. 21 УК РФ применить принудительные меры медицинского характера.

Реактивные психозы часто возникают у лиц, содержащихся в следственном изоляторе (подозреваемых, обвиняемых, подсудимых), как реакция на создавшуюся судебно?следственную ситуацию. В этом случае они в отношении совершенных деяний признаются вменяемыми, но до выхода из реактивного состояния помещаются в психиатрические стационары уголовно-исполнительной системы.

Кримінальні дії у стані реактивного психозу здійснюються рідко; зазвичай реактивні стани розвиваються після вчинення правопорушення.

Якщо протиправні дії вчинені у стані реактивного психозу, природно, варто говорити про неможливість особи в той період усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.

Якщо реактивні стани виникають після здійснення правопорушення під час слідства, а також до чи після винесення вироку й у період відбування покарання, експерти повинні вирішити питання про осудність особи й оцінити її психічний стан після вчинення правопорушення.

Згідно з ч. 3 ст. 19 КК України "не підлягає покаранню особа, яка вчинила злочин у стані осудності, але до постановлення вироку захворіла на психічну хворобу, що позбавляє її можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. До такої особи за рішенням суду можуть застосовуватися примусові заходи медичного характеру, а після одужання така особа може підлягати покаранню".

При реактивних психозах, що мають короткочасний, цілком зворотний характер, видужання найчастіше настає в умовах експертного стаціонару. Тому вирішення питання про можливість участі підекс- пертного в досудовому чи судовому слідстві або про перебування його в місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Утруднення вини-кають при вирішенні таких питань щодо осіб із затяжними реактивними психозами. Основне завдання експертизи в таких випадках полягає у визначенні глибини й важкості хворобливого стану, а також можливого його прогнозу.

При вирішенні питань прогнозу і вибору практичних заходів щодо хворих з рецидивами при затяжній істеричній депресії необхідно враховувати, що клінічна картина повторних епізодів у цих випадках вибудовується за типом відпрацьованих кліше і не відбиває поглиблення первісної симптоматики. Тому при судово-психіатричному оцінюванні кожного повторного епізоду, однотипного за клінічною картиною з первісним, доцільно виходити з таких самих положень, що й при експертному оцінюванні первісного затяжного реактивного стану.

При затяжних реактивних психозах, у клінічній картині яких основне місце посідають депресивні та депресивно-параноїдні синдроми, експертні утруднення пов'язані зі складністю відокремлення цих станів від шизофренії, що мала місце до скоєння суспільно небезпечних діянь. Крім того, реактивні психози з депресивними синдромами можуть набувати затяжного характеру. Тому з огляду на можливість діагностичних утруднень, а також на необхідність застосування у подібних ви-

падках тривалої активної терапії найдоцільніше направляти хворих до психоневрологічних лікарень на примусове лікування до виходу з цього стану без вирішення питання про осудність, а після одужання і повернення цих осіб до експертної установи поставлені перед експертизою питання можуть бути вирішені.

Якщо у процесі динамічного спостереження й активної терапії в умовах психіатричного стаціонару у хворих підтверджується психогенна природа захворювання й настає повне видужання, вони можуть бути осудними й нести відповідальність за вчинене чи продовжувати відбувати покарання, якщо це стосується засуджених.

Припинення примусових заходів медичного характеру до хворих із затяжними тужливими депресивними і депресивно-параноїдними станами рекомендується тільки після повного їх одужання зі зникненням постреактивної астенії і відновлення критичного ставлення до перенесених хворобливих переживань.

В окремих випадках затяжні реактивні стани характеризуються не лише тривалим, а й прогредієнтним перебігом, коли втрачається безпосередній зв'язок із психогенною травмою, натомість спостерігаються зростаючі глибокі й незворотні зміни психіки. Зазвичай затяжні реактивні психози розвиваються на патологічному ґрунті — при органічному захворюванні головного мозку (травматичного, судинного характеру), в осіб літнього віку — на тлі загострення хронічних соматичних захворювань тощо. Такі стани за сукупністю клінічних ознак необхідно кваліфікувати як хронічне психічне захворювання, що розвинулося після скоєння злочину з усіма юридичними наслідками.

Нові питання постають у процесі експертизи у зв'язку з проявом останніми роками різноманітних форм психогенних невротичних депресій, що мають затяжний перебіг. Ці згладжені депресії, що не досягають психотичного рівня, супроводжуються певною дезорганізацією психічної діяльності. При цьому можливі коливання інтенсивності депресивного стану, що згодом значно поглиблюються. Тому при затяжному перебігу згладжених депресій направлення хворого на лікування до одужання, а не в суд є обґрунтованим, оскільки при цьому не обмежується його здатність у повному обсязі активно здійснювати передбачене законом право на захист своїх інтересів у суді.

Іноді перед судово-психіатричною експертизою висувається питання про оцінку психічного стану учасників цивільного процесу, коли реактивний стан виникає після здійснення юридичного акту (вступ у шлюб, обмін житлової площі, складання заповіту, майнова угода тощо) і не позбавляє особу в момент його укладення можливості ро-

зуміти значення своїх дій та (або) керувати ними. Якщо хворий, пере-буваючи у стані реактивного психозу, укладає юридичну угоду, то така можливість виявляється втраченою.

Важче оцінювати психічний стан учасників процесу (позивачів і відповідачів) у період провадження судочинства, їх можливість брати участь у судовому розгляді в ролі однієї зі сторін (цивільна процесуальна дієздатність). У таких випадках основною є клінічна характеристика реактивного стану, оцінка основних психопатологічних розладів, їх невротичного чи психотичного рівня, які визначають здатність особи розуміти значення своїх дій та (або) керувати ними на етапі цивільного судочинства.

До тимчасових розладів психічної діяльності належать також гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії і гострий шизофреноподібний психотичний розлад.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав