АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Реактивні стани

Реактивними станами називаються тимчасові оборотні розлади психічної діяльності, що виникають як реакція у відповідь на вплив психічної травми.

Термін «реактивні стани» прийнятий переважно у вітчизняній психіатричній літературі. У західно-європейській і американській літературі аналогічні стани описуються різними авторами під різними назвами: аномальні реакції, психогенні реакції, стрес-реакції й т.п.

Реактивні стани становлять дві основні підгрупи: 1) неврози й 2) реактивні (або психогенні) психози.

Основною клінічною ознакою другої підгрупи є продуктивна психотическая симптоматика, що відсутній при неврозах. Неврози розвиваються найчастіше під впливом тривалого впливу психогенних факторів, у той час як реактивні психози - у результаті гострої, сильної психічної травми.

Можливість розвитку реактивного психозу після стадії неврозу, а також формування невротичного стану після перенесеного реактивного психозу свідчить про нозологическом єдність психогенних психозів і неврозів.

Клінічні прояви неврозів. Неврозами називаються реактивні стани, виникнення яких пов'язане з довгостроково існуючої психогенно травматизирующей ситуацією, що викликає постійну психічну напругу. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, які відбивають низька межа фізіологічної витривалості стосовно різного по своїй суб'єктивній значимості психогениям. Тому виникнення неврозу залежить від структури особистості й характеру ситуації, що внаслідок індивідуальних особистісних властивостей виявляється вибірково травматизирующей і нерозв'язної.

У міжнародній класифікації хвороб неврози поєднуються в рубриці невротичних, зв'язаних зі стресом розладів. При цьому виділяється безліч самостійних форм. Найпоширенішої й традиційної у вітчизняній літературі є класифікація неврозів по клінічних проявах. Відповідно до цього розглядаються три самостійних типи неврозів: неврастенія; істеричний невроз; невроз нав'язливих станів.

Неврастенія є найпоширенішою формою неврозів, розвивається частіше в осіб з астенічною конституцією в умовах тривалої нерозв'язної конфліктної ситуації, що викликає постійну психічну напругу. У клінічній картині провідне місце займає астенічний синдром, для якого характерне сполучення властиво астенії з вегетативними розладами й порушеннями сну. Астенія характеризується явищами психічного й фізичного виснаження. Підвищена стомлюваність супроводжується постійним почуттям утоми. Появляющаяся спочатку підвищена збудливість, нестриманість надалі сполучається з истощаемостью, дратівливою слабістю, невитривалістю до звичайних подразників - голосним звукам, шуму, яскравому світлу. Надалі стають усе більше вираженими компоненти властиво астенії, психічного й фізичного виснаження. Постійне почуття утоми, млявість лежать в основі зниження працездатності. За рахунок истощаемости активної уваги, неуважності погіршується засвоєння нового матеріалу, здатність запам'ятовування, відзначається зниження творчої активності й продуктивності. Знижений настрій може здобувати депресивне фарбування й у міру його розвитку іноді формується невротична депресія. Постійними проявами неврастенії є також різноманітні вегетативні розлади, головні болі, порушення сну, фіксація уваги на своїх неприємних фізичних відчуттях. Плин неврастенії звичайно тривале й залежить, з одного боку, від припинення або триваючої дії ситуації, що травмує (особливо якщо ця ситуація викликає постійну тривогу, очікування неприємностей), з іншого боку, від особливостей особистості й загального стану організму. При умовах, що змінилися, симптоми неврастенії зникають безвісти.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічається істеричний невроз, що нерідко виникає при істеричній психопатії, а також в осіб з іншими патологічними рисами характеру; однак він може виникнути й при відсутності відповідних особистісних особливостей.

Клінічна картина істеричного неврозу надзвичайно різноманітна. Схематично всі істеричні прояви можна розділити на чотири основні групи: 1) рухові розлади; 2) сенсорні порушення й порушення чутливості; 3) вегетативні порушення; 4) психічні розлади.

Істеричні припадки відрізняються виразністю, тривалістю, супроводжуються слізьми, стогонами, лементами. Істеричні розлади рухової сфери звичайно не залежать від іннервації, а відповідають уявленню про анатомічний розподіл кінцівок (параліч однієї руки, обох рук або ніг, всіх чотирьох кінцівок). Істеричні контрактури відзначаються в м'язах кінцівок, іноді м'язах шиї, тулуба. У минулому нерідко зустрічалися явища астазии-абазии (відмова від стояння й ходьби при повній схоронності опорно-рухового апарата). Такі хворі, лежачи в постелі, роблять довільні рухи кінцівками, змінюють положення тіла. Однак при спробі їх поставити вони валяться, не опираються на ноги. Іноді при довгостроково існуючих паралічах наступають вторинні атрофії.

В останні десятиліття ці порушення поступилися місцем менш вираженим розладам рухів у вигляді слабості окремих кінцівок. Частіше відзначається істеричний параліч голосових зв'язувань, істерична афонія (втрата звучності голосу), істеричний спазм одного або обох вік. При істеричному мутизме (німоті) зберігається здатність письмової мови й не порушуються довільні рухи мовою. Дуже характерні останнім часом істеричні гіперкінези, які проявляються в тремтінні кінцівок різної амплітуди. Тремтіння підсилюється при хвилюванні й зникає в спокійній обстановці, а також у сні. Іноді спостерігаються тики у формі судорожних скорочень окремих груп м'язів. Судорожні явища з боку мови проявляються в істеричній заїкуватості.

Сенсорні порушення найчастіше проявляються в зниженні або втраті шкірної чутливості. Характерно, що зміни чутливості також не відповідають зонам іннервації, а відбивають подання про анатомічну будову кінцівок і частин тулуба (по типі рукавичок, панчоха). Відзначаються також болючі відчуття в різних частинах тіла й різних органів. Досить часто зустрічаються порушення діяльності окремих органів почуттів: істерична сліпота (амавроз), глухота. Нерідко істерична глухота сполучається й з істеричним мутизмом, виникає картина істеричної глухонімоти (сурдомутизм).

Вегетативні порушення займають велике місце в клінічній картині істеричного неврозу. Часто, що відзначається спазм, гладкої мускулатури визначає такі характерні симптоми, як почуття стиску горла (істеричний кому), відчуття непрохідності стравоходу, придухи. Нерідко зустрічається істерична блювота, не пов'язана з яким-небудь захворюванням шлунково-кишкового тракту й обумовлена спазмом воротаря шлунка. При хвилюванні відзначаються прискорене серцебиття, порушення серцевого ритму, задишка, поноси й інші функціональні розлади внутрішніх органів.

Психічні порушення ще більш виразні й різноманітні, чим всі інші прояви істеричного неврозу. Переважають емоційні порушення: страхи, коливання настрою, стану пригніченості, депресії. При цьому за зовнішньою виразністю ховаються часто дуже поверхневі емоції.

Нерідко провідне місце займають страхи із приводу свого здоров'я. Іноді відмічувані при істеричному неврозі функціональні порушення внутрішніх органів (наприклад, серцебиття, блювота й т.п.), виникаючи звичайно в травматизирующей ситуації, сприяють видаленню із цієї ситуації. Таким чином, ці істеричні прояви здобувають характер «умовної бажаності». Надалі вони можуть зафіксуватися й повторно відтворюватися в суб'єктивно важких ситуаціях по істеричних механізмах «втечі у хворобу». У ряді випадків реакція на ситуацію, що травмує, проявляється в посиленні фантазування. Зміст фантазій відбиває заміщення дійсності контрастними по змісту вимислами, що відбивають прагнення до відходу від непосильної ситуації.

Невроз нав'язливих станів зустрічається в судово-психіатричній практиці відносно рідше, ніж істеричний і неврастенія.

Нав'язливі явища розділяють на дві основні форми: 1) нав'язливості, зміст яких носить відвернений, афективно-нейтральний характер, і 2) чуттєво^-образні нав'язливості з афективним, звичайно вкрай тяжким змістом. У клінічній картині завжди представлені неврастенічні симптоми - дратівлива слабість, підвищена истощаемость, порушення сну.

До відвернених навязчивостям ставиться нав'язливий рахунок, нав'язливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, нав'язливе мудрування (розумова жуйка).

Нав'язливості, переважно чуттєво-образні з тяжким афективним зміст більше різноманітні. До цієї групи ставляться: 1) нав'язливі сумніви, постійно виникаюча непевність у правильності й закінченості зроблених дій; 2) нав'язливі подання, які, незважаючи на їхню явну неправдоподібність, абсурдний характер, не можуть бути усунуті (наприклад, у матері, що поховала дитини, раптом з'являється чуттєво-образне подання, що дитина похована живим); 3) нав'язливі спогади - непереборний, настирливе спогад якої-небудь неприємної, негативного емоційно пофарбованої події в минулому, незважаючи на постійні зусилля не думати про нього. До цього ж ряду нав'язливих явищ ставляться нав'язливі побоювання в можливості виконання звичних учинків, що автоматизували, і дій; 4) нав'язливі страхи (фобії) особливо різноманітні по змісту, характеризуються непереборністю й, незважаючи на їхню безглуздість, неможливістю з ними впоратися. Іноді виникає нав'язливий безглуздий страх висоти, відкритих просторів, площ або закритих приміщень. У деяких хворих переважає нав'язливий страх за стан свого серця (кардиофобия) або страх занедужати раком (канцерофобия); 5) нав'язливі.дії - рухи, чинені проти бажання хворих, незважаючи на всі прикладені зусилля, щоб їх стримати. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими (наприклад, покахикування при ларингіті або характерне витягування шиї, коли заважає занадто вузький комір і т.п.). Надалі вони фіксуються, втрачаючи зміст і цілеспрямованість.

Інша група нав'язливих рухів і дій супроводжує фобії, виникає одночасно з ними й носить характер ритуалів. Ці дії, що мають значення свого роду заклинань, спрямованих на запобігання мнимого нещастя, мають захисний, охоронний характер. Незважаючи на критичне до них відношення, вони виробляються хворими всупереч розуму для подолання нав'язливого страху. У легких випадках, у зв'язку з повною схоронністю критики й свідомістю хворобливого характеру цих явищ, що страждають неврозами приховують свої нав'язливості й не вимикаються з життя.

У випадках важкої форми неврозу на якийсь час зникає критичне відношення до навязчивостям, виявляється як супутній виражений астенічний синдром, подавлене настрій. При судово-психіатричній експертизі варто мати на увазі, що тільки в деяких, дуже рідких випадках важких невротичних станів явища нав'язливості можуть приводити до антисоціальних дій. У переважній більшості випадків хворі з неврозами нав'язливих станів внаслідок критичного до них відношення й боротьби з ними не роблять кримінальних дій, пов'язаних з явищами нав'язливості.

Реактивні психози. Реактивні психози по клінічній картині, гостроті, характеру й тривалості плину можна розділити на гострі шокові реактивні психози, подострые реактивні психози й затяжні реактивні психози.

Гострі шокові реактивні психози виникають під впливом раптової дуже сильної психогенної травми, що представляє погрозу існуванню, найчастіше при масових катастрофах (землетрус, аварія, повінь і ін.), при важкому потрясінні, пов'язаному з несподіваним, що не прогнозувалося звісткою, арештом і т.п. Гострі шокові реакції зустрічаються рідко.

За даними авторів, що вивчали психічні розлади при масових катастрофах (чорнобильська аварія, землетруси), в останні роки гострі шокові реакції зустрічаються рідше, ніж при стихійних лихах у минулому.

Гострі шокові реактивні психози клінічно проявляються у двох формах: гипокинетической і гіперкінетичної.

Гипокинетическая форма (або психогенна психомоторна загальмованість) проявляється раптово наступаючим станом заціпеніння, повної обездвиженностыо, порушенням сприйняття зовнішніх подразників і відсутністю мови. Цей стан супроводжується вегетативними порушеннями й глибоким потьмаренням свідомості по типі сноподобной оглушення з наступною амнезією.

Гіперкінетична форма (або психогенне психомоторне порушення) характеризується раптово наступаючим хаотичним безладним метанням, безглуздою втечею, нерідко в напрямку небезпеки. Хворі кудись прагнуть, їхні рухи безцільні, недиференційовані й недоцільні. Міміка відбиває застрашливі переживання, висловлення нескладні, отрывочны. Іноді при цьому переважає гостра мовна сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку.

Вегетативні порушення виражаються тахікардією, різким зблідненням або почервонінням, проффузными потами, поносами. Стан порушення супроводжується сутінковим розладом свідомості з наступною повною амнезією. До гіперкінетичної форми шокових реакцій варто відносити також гострі психози страху. У цих випадках у клінічній картині психомоторного порушення провідним симптомом є панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне порушення переміняється психомоторною загальмованістю, хворі як би застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху звичайно зникає через кілька днів, але надалі всяке нагадування про переживання, що травмує, може привести до загострення нападів страху.

У деяких випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху може надалі розвиватися затяжний невроз страху.

Гострі шокові реакції тривають від 15-20 мінут до декількох годин або доби.

Подострые реактивні психози. У судово-психіатричній клініці подострые реактивні психози зустрічаються найбільше часто. По психопатологічній картині подострые реактивні психози більше складні й різноманітні, чим гострі шокові реакції. Вони розвиваються більш повільно й поступово. Після впливу психогенної травми проходить певний період переробки травматизирующего переживання.

Іноді подострые реактивні психози мають спочатку гостру стадію, що потім переходить у подострую. В інших випадках подострым реактивним психозам передує невротична стадія. Тривалість подострых реактивних психозів від 2-3 тижнів до 2- 3 місяців. До них ставляться: психогенна депресія, психогенний параноид і галлюциноз, істеричні психози.

Психогенними депресіями називаються такі психогенні реакції, у клінічній картині яких провідне місце займає депресивний синдром, що проявляється в афекті туги, тривоги й більш-менш вираженої загальної психомоторної загальмованості.

Клінічна картина психогенних депресій різноманітна й мінлива. Умовно можна виділити чотири клінічних варіанти, що найбільше часто зустрічаються в цей час у судово-психіатричній практиці: 1) прості або, по термінології деяких авторів, «чисті» реактивні депресії; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдроми.

Проста реактивна депресія може розвиватися й у психічно здорових осіб у безпосередньому зв'язку із травматизирующим переживанням. Особливості формування клінічної картини, темп розгортання хворобливої симптоматики й тривалість патологічної депресивної реакції визначаються силою й характером впливу психічної травми. У структурі депресії ведучими є емоційні розлади, що супроводжуються деякою психомоторною загальмованістю. Депресивний афект мотивований, тужливість пов'язана із психогенно травматизирующей ситуацією, сполучається із внутрішнім напруженням. Для цього варіанта депресії характерна динамічність, рухливість психопатологічної симптоматики, залежно від зовнішніх обставин. Депресія може коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибокої туги. Загальмованість інтелектуальної діяльності нерізке виражена, більш характерно своєрідне порушення плину подань, обумовлене концентрацією на вузькому колі ідей, безпосередньо пов'язаних із психогенией - майбутнім наслідком, судом, можливим покаранням. Хворі не можуть відволіктися від важких думок і переживань, у похмурих тонах оцінюють своє минуле, сприймають сьогодення, побоюються за майбутнє. У психотрав-матизирующих ситуаціях (бесіди про справу, листа з будинку й т.п.) відзначається тимчасове погіршення стану, а також обважнення депресії до вечора. Депресивна реакція закінчується повним видужанням.

Депрессивно-параноидный синдром розвивається переважно в психопатичних особистостей, а також на тлі посттравматических і церебрастенических психопатоподобных станів. Повільному й поступовому розвитку й наростанню стану пригніченості й тривоги передує тривалий період психічної переробки переживання, що травмує. Часто з'являється безсоння, втрата апетиту, різні неприємні фізичні відчуття. Перший час депресія звичайно носить характер більш-менш адекватної й психологічно зрозумілої реакції й формується на невротичному рівні. Хворі стурбовані своїм майбутнім, висловлюють реальні побоювання за свою долю, долю близьких, результат справи.

Далі, поряд з елементами боязкого очікування, тривогою, важкими передчуттями заглиблюється пригніченість, тужливість, що супроводжуються деякою психомоторною загальмованістю. На тлі депресії, що заглиблюється, з'являються ідеї відносини переслідування, маревна інтерпретація навколишнього, безпосередньо пов'язані із приводом, що травмує. Хворі зауважують, що навколишні якось особливим-особливій-по^-особливому уважно придивляються до них, уважають, що за ними стежать із доручення слідчих органів, сусіди по палаті своїми рухами й жестами «натякають», що їх очікує важке покарання, у газетах і по радіо «иносказательно» повідомляють про важкі нібито зроблені ними злочинах.

Плин звичайно тривале (2-3 місяці). При цьому хворі втрачають у вазі, у них відзначаються виражені вегетативні порушення - тахікардія, коливання артеріального тиску, почуття сдавления, болі й вага в області серця. Нерідкі завзяті суицидальные тенденції й спроби, які у зв'язку з відсутністю демонстративності можуть бути особливо небезпечні. При зміні ситуації або при лікуванні насамперед зникає маревна інтерпретація навколишні. Депресія стає менш глибокої й більше адекватної, поступово проходить психомоторна загальмованість, з'являється критика до перенесеного хворобливого стану.

Астено-депрессивные стани частіше виникають у психопатичних особистостей кола, що гальмується, при церебрастении посттравматического й судинного характеру, а також в осіб, до того здорових. Цей клінічний варіант депресій починається з явищ нервово-психічного виснаження, що досягає ступеня глибокої фізичної й психічної астенії. У міру розвитку захворювання наростає психомоторна загальмованість, що однак в останні десятиліття не досягає ступеня ступору (загальної обездвиженности з мутизмом (німотою).

Афект туги носить маловиразний характер, заміщаючись станом монотонної зневіри, апатії. Сповільненість темпу психічних процесів, підвищення порога сприйняття відбивають зміни свідомості по типі легкого оглушення. Про це свідчить також те, що після виходу хворих з реактивного стану про період найбільш вираженої загальмованості в них залишаються невиразні неясні спогади. При поглибленні цього стану, особливо при включенні додаткових несприятливих факторів (інфекції, інтоксикації), стан депресії може заглиблюватися й приймати затяжний плин. При спонтанному зворотному розвитку, а також у результаті терапії або зміни несприятливої ситуації зменшується психомоторна загальмованість, починає отчетливее звучати депресивний афект, з'являється тривога й занепокоєння, адекватні конкретної ситуації. Поступово психічна діяльність відновлюється, однак тривалий час спостерігається стан постреактивной астенії.

Істерична депресія найбільше часто зустрічається в судово-психіатричній практиці, в основному - у психопатичних особистостей істеричного кола, при подібних по клінічних проявах психопатоподобных станах органічної природи, а іноді й у здорових.

В останні роки істерична депресія частіше розвивається подостро після періоду ситуаційно обумовленої емоційної напруги, пригніченості з елементами дратівливості й істеричних реакцій із зовні, що обвинувачують тенденціями. Іноді ж, як у минулому, відзначається гострий розвиток депресії після короткого періоду істеричного порушення. Клінічна картина цього варіанта депресії відрізняється особливою яскравістю й рухливістю симптоматики. Афект туги при істеричній депресії характеризується особливою виразністю, нерідко сполучається з настільки ж виразною тривогою, безпосередньо пов'язаної з реальною ситуацією. Довільні рухи хворих і жестикуляція також відрізняються виразністю, пластичністю, театральністю, тонкої дифференциальностыо, що створює особливе патетичне оформлення в піднесенні своїх страждань. Іноді туга сполучається із гневливостью, але й у цих випадках моторика й міміка залишаються настільки ж виразними. Нерідко хворі наносять собі ушкодження або роблять суицидальные спроби демонстративного характеру. Вони не схильні до маячних ідей самозвинувачення, частіше відзначаються внешнеобвиняющие тенденції, схильність до самовиправдання. Хворі у всім обвинувачують навколишніх, висловлюють перебільшені й невиправдані побоювання із приводу свого здоров'я, пред'являють безліч різноманітних мінливих скарг.

Можливе ускладнення клінічної картини депресії, сполучення з іншими істеричними проявами. У структуру депресії включаються елементи пседодеменции. При цьому хворі або відмовляються відповідати на питання, повторюючи «не знаю», «не пам'ятаю», або відповідають із затримкою, неправильно. Звичайно дається коротка односкладова відповідь на одне з питань, що повторюється на всі наступні. Іноді псевдодементная симптоматика сполучається з пуэрильной, хворі говорять із детски-капризными інтонаціями в голосі, по-детски безутішно плачуть. Коливання інтенсивності депресії безпосередньо залежать від травматизирующих обставин. При згадуванні про хвилююче переживання у хворих виникають короткочасні стани психомоторного порушення, які носять характер істеричного розпачу. Хворі голосно плачуть, ридають, іноді переважає злобно-тужливе напружене афективне тло з висловленнями по типі патетичного монологу, що відбивають ситуацію, що психогенно-травмирует, з агресією й демонстративними самоушкодженнями. При збільшенні ситуації у хворих відзначаються короткочасні стани психомоторної загальмованості, при цьому не втрачається властивим істеричним депресіям виразність симптоматики. Однак плин залишається сприятливим. Вихід із хворобливого стану може наступити відразу після зміни ситуації або проведеного лікування, може бути й поступовим.

Психогенний параноид і галлюциноз, гострі параноиды (без галлюцинаторных явищ) ставляться до порівняно рідких форм реактивних психозів. Виникають вони, як правило, у психопатичних і анцентурованных особистостей кола, що гальмується, в осіб у віці зворотного розвитку (після 50 років), а також з наслідками органічної поразки головного мозку (травматичної й судинної природи) звичайно після арешту, у в'язниці, нерідко на тлі безсоння. У початковій стадії у хворих з'являється незрозуміла болісна тривога, загальна емоційна напруга й занепокоєння. При схоронності орієнтування відзначається легка зміна свідомості, вона характеризується недостатньою чіткістю дифференцированности сприйняттів. Усе здається хворим дивним, незрозумілим, сприймається як би в тумані (явища дереалізації). Марення особливого значення, відносини й переслідування носять интерпретативный характер. Тематика параноида відбиває травматизирующую ситуацію. Хворі вважають, що в камері, де вони перебувають, їх оточують «підставні особи», які стежать за ними «удень і вночі», «переморгуються», подаючи в такий спосіб «якісь сигнали», збираються «убити», «отруїти». У незнайомих колись особах довідаються слідчого, «суддю», «своїх колишніх ворогів» (явища помилкового дізнавання). Стан туги й тривоги переміняється безпредметним очікуванням загибелі. Хворі захищаються від мнимих переслідувачів, боячись бути отруєними, відмовляються від їжі, стають неспокійними, іноді агресивними. Такий стан триває недовго - тижня два - місяці. Поступово, звичайно після перекладу в умови стаціонару, хворі заспокоюються, стан страху переміняється тугою й пригніченістю, що відповідають реальної ситуації. Маревна інтерпретація зникає. Однак, не висловлюючи вже яких-небудь нових маячних ідей, хворі все-таки залишаються непоколебимо впевненими в реальності всього пережитого. Критика до перенесених хворобливих переживань відновлюється поступово. Протягом тривалого часу відзначається астенія.

Подострый психогенний галлюцинаторно-параноидный синдром розвивається на тлі тих же особистісних особливостей, що й психогенний параноид, а також у психічно здорових. Ця форма реактивного психозу виникає в ситуації відносної ізольованості. У минулому - в умовах одиночного висновку. У цей час ця форма реактивного психозу зустрічається порівняно рідко, коли умови відносної ізольованості створюються в силу різних випадкових обставин (приміщення в окрему палату через карантин або яке-небудь захворювання, перебування в камері ИВС під час відсутності інших затриманих і т.п.). Характеризується гострим розвитком всіх психотических проявів. На тлі тривоги, безсоння, пов'язаної з постійним обмірковуванням і пошуками виходу зі сформованої ситуації, активна психічна діяльність виявляється утрудненою.

У початковій стадії у хворих з'являється незрозуміла болісна тривога, відзначаються явища дереалізації й помилкового дізнавання. Поступово цілеспрямоване мислення заміщається безперервним потоком подань. Окремі слова й незакінчені фрази швидко поміняють один одного, не одержуючи ясного оформлення. Розгортаються спогади давно забутих епізодів. Хворі скаржаться, що мимо волі змушені думати про дрібниці. Поряд з напливом думки з'являється відчуття «витягування», «читання» думок, почуття «внутрішньої відкритості», слуховые псевдогалюцинації, хворі чують голоси «усередині голови» що обвинувачує, загрозливого змісту.

На висоті психотического стану, на тлі наростаючого афекту страху переважають щирі слуховые галюцинації, зміст яких також безпосередньо пов'язане із ситуацією, що травмує. Голосу носять множинний характер, належать родичам, судді, слідчому, часто у вигляді діалогу обговорюють поводження хворого, загрожують, пророкують смерть. Хворі чують плач своїх дітей, рідних, лементи про допомогу.

Велике місце в клінічній картині займає марення відносини особливої значимості й переслідування, постійного контролю й впливу, проведеного нібито за допомогою гіпнозу, особливих апаратів. Всі маячні ідеї об'єднані загальним змістом, пов'язаним із психогенно, що травмує ситуацією. На висоті психотического стану переважає страх, поводження хворих повністю визначається їхніми патологічними переживаннями.

Перелом у стані хворих наступає відразу ж після перекладу їх у стаціонар. Раніше всього звичайно зникають галюцинації, напружений афект страху переміняється тужливою депресією з елементами тривоги, а надалі - загальною астенією. Марення не виявляє тенденції до подальшого розвитку. Однак тривалий час не відновлюється повна критика до пережитого. Нерідко в подібних випадках відзначається затяжний плин реактивного психозу.

У судово-психіатричній клініці чисті психогенні параноиды або психогенні галлюцинозы в цей час зустрічаються дуже рідко.

Істеричні психози в останні десятиліття значно змінилися по своїй клінічній картині й не зустрічаються в судово-психіатричній практиці в таких різноманітних, клінічно цілісних і яскравих формах, як це було в минулому.

У цей час із групи істеричних психозів у найбільш незмінному виді залишилися лише бредоподобные фантазії. Термін виник уперше в судово-психіатричній практиці для позначення клінічних форм, що зустрічаються переважно в умовах тюремного ув'язнення й фантастичних ідей, що характеризуються раніше всього наявністю. Ці психогенно виникаючі фантастичні ідеї займають як би проміжне положення між маренням і фантазіями: наближаючись до маячних ідей по змісту, бредоподобные фантазії відрізняються від них жвавістю, рухливістю, неспаяністю з особистістю, відсутністю стійкої переконаності хворого в їхній вірогідності, а також безпосередньою залежністю від зовнішніх обставин. Частіше ця форма розвивається в осіб з наслідками травматичної поразки головного мозку, а також у психопатичних особистостей, переважно істеричного й збудливого кола. В одних випадках бредоподобные фантазії розвиваються гостро, на тлі подавленого настрою, емоційної напруги з елементами тривоги. Патологічна фантастична творчість характеризується швидким розвитком бредоподобных побудов, що відрізняються мінливістю, рухливістю, летючістю. Переважають нестійкі ідеї величі, багатства, які у фантастически-гиперболизированной формі відбивають заміщення важкої непосильної ситуації конкретними по змісту вимислами, прагнення до реабілітації. Хворі розповідають про свої польоти в космос, про незліченні багатства, якими вони володіють, великих відкриттях, що мають державне значення. Окремі фантастичні бредоподобные побудови не складаються в систему, відрізняються строкатістю й нерідко суперечливістю. Зміст бредоподобных фантазій несе на собі виражений відбиток впливу психотравмирующей ситуації, світогляду хворих, ступеня їхнього інтелектуального розвитку й життєвого досвіду й суперечить основному тривожному тлу настрою. Воно міняється від зовнішніх моментів, питань лікаря.

У період виходу зникає тривога, страх, бредоподобные фантазії стають блідіше й одноманітніше, втрачається властива їм на початку захворювання яскравість і рухливість, висловлення хворих здобувають застиглий, «відпрацьований» характер, переходять у стереотипні-повторювані фрази.

В інших випадках бредоподобные фантастичні ідеї мають більше складний і стійкий характер, виявляючи тенденцію до систематизації. Так само як і при нестійких мінливих фантастичних побудовах, всі тривоги, турботи й побоювання хворих зв'язані не зі змістом ідей, а з реальною несприятливою ситуацією. Також хворі можуть годинниками говорити про своїх «проекти» і «працях», підкреслюючи, що в порівнянні з «найбільшим значенням зроблених ними відкриттів» їхнього вина незначна. У період зворотного розвитку реактивного психозу на перший план виступає ситуационно-обусловленная депресія, фантастичні висловлення бліднуть, пожвавлюючись лише на короткий час при хвилюванні хворих.

Реактивний психоз із синдромом бредоподобных фантазій необхідно відмежовувати від висновку, що зустрічається в умовах, своєрідної непатологічної творчості, що відбиває вага ситуації й потреба в самоствердженні. У цих випадках хворі також пишуть «наукові» трактати безглуздого наївного змісту, пропонують різні методи боротьби зі злочинністю, лікування важких захворювань, продовження життя й т.п. Однак на відміну від реактивного психозу із синдромом бредоподобных фантазій у цих випадках відсутнє виражена емоційна напруга з елементами тривоги, а також інші психотические істеричні симптоми.

Діагностичні утруднення виникають також при отграничении психогенних бредоподобных фантазій від псевдологии й фантазування при істеричних психопатіях. При реактивному психозі бредоподобные фантазії виникають гостро на тлі емоційної напруги тривоги й страху, у той час як псевдология психопатичних особистостей - постійно властива їм форма реакції в різних стресових ситуаціях.

Інші, що описувалися в минулому клінічні форми істеричних психозів у цей час у судово-психіатричній практиці спостерігаються винятково рідко або взагалі не зустрічаються. Однак можлива ймовірність виникнення таких рідко, що зустрічаються станів, визначає необхідність хоча б короткого їхнього опису. Загальні подання про ці клінічні форми важливі ще й тому, що в цей час зустрічаються окремі прояви цих рідких форм у клінічній картині інших реактивних психозів.

Синдром Ганзера проявляється гостро виникаючим сутінковим розладом свідомості, явищами «миморечи» (неправильні відповіді на прості питання), істеричними розладами чутливості й іноді істеричними галюцинаціями. Хворобливий стан протікає гостро й триває кілька днів. Після видужання відзначається запам'ятання цього періоду часу.

У цей час у судово-психіатричній клініці цей синдром не зустрічається.

Частіше спостерігається синдром псевдодеменции (мниме слабоумство) - істерична реакція, що проявляється в неправильних відповідях («миморечь») і неправильних діях («мимодействие»), що демонструють раптово наступило глибоке «слабоумство», що надалі безвісти зникає.

Синдром псевдодеменции формується поступово на тлі депрессивно-тревожного настрою, частіше в осіб з наслідками органічної поразки головного мозку травматичного, судинного або інфекційного характеру, а також у психотических особистостей збудливого й істеричного кола. На відміну від синдрому Ганзера псевдодеменция виникає на тлі істерично звуженого, а не сутінкового розладу свідомості. Хворі скаржаться на головні болі, ослаблення пам'яті, слабість, що зростає при кожному русі й навіть розмові.

Явища «миморечи» полягають у тому, що хворий дає неправильні відповіді на прості питання, не може назвати поточний рік, місяць, не в змозі сказати, скільки пальців у нього на руці та ін. Часто відповіді на задаються вопросы, що, носять характер заперечення («не знаю», «не пам'ятаю») або прямо протилежні правильному (вікно називають дверима, підлога стелею й т.п.), або подібні за змістом, або є відповіддю на попереднє питання. Варто підкреслити, що неправильні відповіді завжди родинні правильному, вони лежать у площині поставленого питання й торкають кола правильних подань. У змісті відповіді можна вловити зв'язок з реальної травматизирующей ситуацією (наприклад, замість поточної дати хворої називає дату арешту або суду, говорить, що навкруги все в білих халатах, значить перебуває в магазині, де був арештований, і т.п.). Нерідко такі хворі не можуть виконати найпростіші звичні дії - одягтися (симптом «мимодействия»). При вчасно початій терапії, а іноді й без її псевдодеменция через 2-3 тижні піддається зворотному розвитку й наступає відновлення всіх психічних функцій.

У цей час псевдодементный синдром як самостійна форма реактивного психозу майже не зустрічається, частіше відзначаються його окремі клінічні прояви в клінічній картині істеричної депресії або бредоподобных фантазій.

Синдром пуэрилизма проявляється в дитячості поводження (puer - хлопчик), на тлі істерично звуженої свідомості. Виникає в осіб з тими ж характерологическими особливостями, що й псевдодеменция.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічаються окремі риси пуэрилизма, чим цілісний пуэрильный синдром. Найбільш частими й стійкими симптомами пуэрилизма є дитяча мова, дитячі рухи й дитячі емоційні реакції. Хворі всім своїм поводженням відтворюють особливості психіки дитини, вони говорять тонким голоском з дитячими примхливими інтонаціями, по-детски будують фрази, до усім звертаються на ти, називають всіх «дядьками», «тітками». Моторика здобуває дитячий характер, хворі рухливі, бігають маленькими шажками, тягнуться до блискучих предметів. Емоційні реакції також оформляються по-детски: хворі вередують, ображаються, закопилюють губи, плачуть, коли їм не дають те, що вони просять.

Однак у дитячих формах поводження пуэрильных хворих можна відзначити участь усього життєвого досвіду дорослої людини, що створює враження деякої нерівномірності розпаду функцій (наприклад, дитяча шепелява мова й автоматизована моторика під час їжі, паління, що відбиває досвід дорослої людини). Тому поводження хворих з пуэрильным синдромом значно відрізняється від щирого дитячого поводження.

Прояву дитячості в мові й міміці, зовнішня дитяча жвавість різко контрастують із домінуючим депресивним емоційним тлом, афективною напруженістю й тривогою, спостережуваними у всіх хворих.

Психогенний ступор - стан повної обездвиженности з мутизмом. У тих випадках коли має місце психомоторна загальмованість, що не досягає ступеня ступору, говорять про преступорозном стан. У цей час як самостійна форма реактивних психозів не зустрічається. У плині окремих форм реактивних психозів, частіше депресій можливе виникнення короткочасних станів психомоторної загальмованості, не сягаючі ступені ступору або субступора.

Затяжні реактивні психози. Поняття затяжного реактивного психозу визначається не тільки тривалістю плину (6 місяців, рік і до 5 років), але також і клінічними особливостями окремих форм і характерних закономірностей динаміки захворювання.

Варто підкреслити, що в останні десятиліття за спостереженнями авторів, що вивчають реактивні стани, значно змінилася клінічна картина реактивних психозів. Відзначається загальна тенденція до більше легкого «спрощеному» їхній плину.

Така зміна клінічної картини реактивних психозів обумовлено поруч факторів: масивним адекватним лікуванням, зм'якшенням законодавчих норм і інших причин.

В останні десятиліття лише в одиничних випадках зустрічається прогностически несприятливий плин затяжних реактивних психозів, що характеризувалося необоротністю глибоких особистісних змін, що наступали, загальної инвалидизацией.

У цей час подібний плин реактивних психозів відзначається в одиничних випадках, лише при наявності «патологічного ґрунту» - в осіб, що виявляють ознаки органічної поразки головного мозку після перенесеної травми, при церебральному атеросклерозі й артеріальній гіпертонії, а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів так само, як і при подострых, переважають «стерті форми», різко знизилася частота і яскравість істеричних проявів. Майже повністю зникли в клінічній картині реактивного стану такі істеричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазии-абазии, істеричної німоти, які в минулому були ведучими в клінічній картині затяжних реактивних психозів. Основне місце займають клінічно різноманітні форми депресій, що відзначалися при подострых реактивних психозах, що приймають затяжний плин. Часто зустрічається серед подострых реактивних станів проста або «чиста» депресія не виявляє тенденції до затяжного плину.

В останні десятиліття з'явилися подібні із чистою депресією стерті депресивні стани, що не досягають психотического рівня й проте имеющие затяжний характер плину. Переважає ситуаційно обумовлена пригніченість із елементами тривоги. Хворі зв'язували свій стан з реальної психотравмирующей ситуацією. Вони були стурбовані результатом справи, похмурі, смутні, скаржилися на емоційну напругу, передчуття нещастя. Звичайно ці скарги сполучалися з невиправданими побоюваннями із приводу свого здоров'я. Хворі були фіксовані на своїх неприємних соматичних відчуттях, постійно думали про їхні неприємності, що очікують, шукали співчуття в навколишніх. Такий стан супроводжувався більш-менш вираженою дезорганізацією психічної діяльності. Депресія була тривалої, коливалася у своїй інтенсивності залежно від зовнішніх обставин.

При подострых реактивних психозах з депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным і параноидным синдромами на затяжному етапі провідне місце займає тужлива депресія з елементами тривоги. Поступове поглиблення депресії супроводжується наростаючою психомоторною загальмованістю. До маревних ідей, що відзначалися в подостром періоді, відносини, особливого значення й переслідування приєднуються маячні ідеї самозвинувачення, гріховності, патологічне маревне тлумачення навколишні. Хворі переконані, що на них якось по особливому дивляться, «не хочуть сідати за спільне харчування», тому що знають про їхні злочини й «поганих вчинках» у минулому, про які вони самі забули й тільки недавно «згадали» по окремих натяках навколишніх.

Затяжні реактивні психози з перевагою тужливої депресії й включенням маячних ідей характеризуються тривалим плином.

Хворі мають потребу в проведенні активної терапії, у процесі якої наступає зворотний розвиток захворювання з відновленням критики до перенесених хворобливих переживань.

Астено-депрессивный варіант подострой психогенної депресії також має тенденцію до затяжного плину, особливо при приєднанні додаткових вредностей (загострення хронічних загальних захворювань і т.п.).

На затяжному етапі з поглибленням депресії переважає туга, наростає психомоторна загальмованість. Незважаючи на поглиблення депресії, як і в подостром періоді, стан хворих характеризується зовнішньою невиразністю, стертостью, пригніченістю всіх психічних функцій. Хворі звичайно не проявляють ініціативи в бесіді, ні на що не скаржаться. Більшу частину часу вони проводять у постелі, залишаючись байдужими до навколишнього. Про глибину тужливої депресії свідчить переважне в клінічній картині почуття безвихідності, песимістична оцінка майбутнього, думки про небажання жити. Сомато-вегетативные розлади - безсоння, зниження апетиту, запори, фізична астенія, втрата у вазі - доповнюють клінічну картину цього варіанта затяжної депресії. Такий стан може тривати до року й більше. У процесі активної терапії відзначається поступовий вихід, при якому тужлива депресія переміняється ситуаційною пригніченістю. Після зворотного розвитку хворобливої симптоматики тривалий час залишається астенія.

Істерична депресія при затяжному її плині не виявляє тенденції до поглиблення. Провідний синдром, що сформувався в подостром періоді реактивного психозу, залишається зафиксировавшимся на затяжному етапі. При цьому зберігається властивої істеричної депресії виразність емоційних проявів, безпосередня залежність основного настрою від особливостей ситуації, постійна готовність до посилення афективних проявів при збільшенні обставин, пов'язаних з даною ситуацією або тільки при бесідах на цю тему. Тому глибина депресії має хвилеподібний характер. Нерідко в клінічній картині депресії відзначаються окремі нестійкі псевдодементно-пуэрильные включення, або бредоподобные фантазії, що відбивають істеричну тенденцію «втечі у хворобу», відхід від непосильної реальної ситуації, її істеричне витиснення. Істерична депресія може бути тривалої - до 2 років і більше. Однак у процесі лікування або при сприятливому дозволі ситуації наступає часом зненацька гострий, але частіше поступовий вихід із хворобливого стану без яких-небудь наступних змін психіки.

В осіб, перенесших затяжну істеричну депресію, при поновленні травматизирующей ситуації можливі рецидиви й повторні реактивні психози, клінічна картина яких відтворює симптоматику первісного реактивного психозу по типі відпрацьованих кліше.

Описані варіанти плину затяжних реактивних психозів, особливо при психогенному бредообразовании, у цей час зустрічаються порівняно рідко, однак чітке подання про особливості динаміки окремих, що навіть рідко зустрічаються форм має велике значення для оцінки прогнозу цих станів, необхідної при рішенні експертних питань.

Судово-психіатрична оцінка реактивних станів. Здійснення кримінальних дій у стані реактивного психозу зустрічаються рідко; звичайно реактивні стани розвиваються після правопорушення.

У тих випадках, коли ті або інші протиправні дії зроблені в стані реактивного психозу, природно, варто говорити про неможливість особи в той період усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.

Однак звичайно реактивні стани виникають після здійснення правопорушення під час наслідку, а також по його закінченні до або після винесення вироку й у період відбування покарання. Тому перед експертизою ставиться питання про оцінку психічного стану особи після здійснення правопорушення в зазначені тимчасові періоди.

Відповідно до ч. 1 ст. 81 КК РФ установлення реактивного стану, що розвився після здійснення кримінальних дій, може бути основою для звільнення від покарання, але не від кримінальної відповідальності.

Особам, що занедужала психічним розладом до винесення судом вироку, неможливе призначення покарання. Для тих, у кого розлад наступив після винесення вироку, неможливі виконання або подальше здійснення вже призначеного покарання. Суд може призначити таким особам примусові міри медичного характеру (ст. 97, 99 КК РФ).

Оскільки реактивні стани ставляться до тимчасових хворобливих психічних розладів, примусове лікування призначається до виходу із хворобливого стану, тобто до відновлення здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.

Саме ці якості необхідні для участі у виробництві в справі, а також для розуміння змісту призначуваного покарання.

Відповідно до ч. 4 ст. 81 КК ці особи при видужанні можуть підлягати кримінальній відповідальності й покаранню.

При гострих і подострых реактивних психозах, які носять короткочасний, повністю оборотний характер, видужання звичайно наступає в умовах експертного стаціонару. Тому рішення питання про можливість продовження наслідку, участі подэкспертного в судовому процесі або про перебування в місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Труднощі виникають при рішенні тих же питань відносно осіб із затяжними реактивними психозами.

Основним завданням експертизи в цих випадках є визначення глибини й ваги хворобливого стану й можливого його прогнозу. Затяжні реактивні психози, клінічна картина яких характеризується істеричною депресією, іноді з окремими псевдодементно-пуэрильными включеннями, незважаючи на затяжне, нерідко хвилеподібний плин, є прогностически сприятливими. У той же час ці стани не викликають утруднень при їх отграничении від інших психічних розладів.

Тому в подібних випадках може вирішуватися питання про можливість особи під час здійснення правопорушення усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними. Однак через тривалість плину реактивного стану хворих, згідно п. «б» ч. 1 і ч. 2 ст. 97 КК РФ і з урахуванням показань, сформульованих у ст. 101 КК, варто направляти на примусове лікування. У відповідності зі ст. 409 УПК РСФСР установлення в обвинувачуваних тимчасового психічного розлади, що виник після здійснення злочину, є підставою для призупинення виробництва в справі.

По видужанні особи, що перебувають під наслідком, можуть підлягати кримінальній відповідальності, а засуджені - продовжувати відбувати покарання.

При рішенні питання прогнозу й вибору практичних заходів відносно хворих з рецидивами при затяжній істеричній депресії варто підкреслити, що клінічна картина повторних епізодів у цих випадках будується по типі відпрацьованих кліше й не відбиває поглиблення первісної симптоматики. Тому при судово-психіатричній оцінці кожного повторного епізоду, однотипного по своїй клінічній картині з первісним, варто виходити з тих же положень, що й при експертній оцінці первісного затяжного реактивного стану.

При затяжних реактивних психозах, у клінічній картині яких провідне місце займають депресивні й депрессивно-параноидные синдроми, експертні труднощі зв'язані зі складністю отграничения цих станів від шизофренії, що дебютувала до здійснення суспільно небезпечних діянь. Крім того, реактивні психози з депресивними синдромами можуть здобувати затяжний плин. Тому, з огляду на можливість діагностичних утруднень, а також необхідність у подібних випадках тривалої активної терапії, найбільш доцільним є напрямок хворих відповідно до п. «б» ч. 1 і ч. 2 ст. 97 КК РФ у психоневрологічні лікарні на примусове лікування до виходу із цього стану без рішення питання про осудність. Звичайно ці міри є досить ефективними. Надалі, після повернення цих осіб в експертну установу, можуть бути вирішені поставлені перед експертизою питання.

У тих випадках, коли в процесі динамічного спостереження й активної терапії в умовах психіатричного стаціонару підтверджується психогенна природа захворювання й у хворих наступає повне видужання, вони можуть стати перед судом і відповідати за вчинене (обвинувачувані) або ж продовжувати відбувати покарання (засуджені).

Припинення примусового лікування хворим затяжними тужливими депресивними й депрессивно-параноидными реакціями варто рекомендувати тільки після повного їхнього видужання зі зникненням постреактивной астенії й відновленням критики до перенесених хворобливих переживань.

При цьому про наявність такого повного виходу з вірогідністю можна судити лише після скасування активної терапії, навіть підтримуючих доз.

У дуже рідких випадках затяжні реактивні стани характеризуються не тільки тривалим, але й прогредиентным плином, що втрачає безпосередній зв'язок із психогенною травмою, з наростаючими глибокими й необоротними змінами психіки. Звичайно ці рідко, що зустрічаються варіанти, затяжних реактивних психозів розвиваються на патологічному ґрунті - при органічному захворюванні головного мозку (травматичного, судинного характеру), в осіб літнього віку на тлі загострення хронічних соматичних захворювань і т.п. Подібні стани по всіх клінічних ознаках варто розглядати як хронічне психічне захворювання, що розвилося після здійснення злочину з усіма, що випливають із цього наслідками, передбаченими ч. 1 ст. 81 КК РФ. При цьому встановлення хронічного характеру психічного розладу є для суду підставою до припинення кримінальної справи або звільненню особи від покарання у відповідності зі ст. 410 і 412 УПК РСФСР.

В експертному висновку про перенесений реактивний психоз обов'язково повинне бути зазначене час початку захворювання, оскільки від цього залежить оцінка психічного стану особи в період наслідку при дачі показань і виконанні інших слідчих дій. Особи із психогенною депресією іноді проявляють схильність до самозвинувачення й самообмови. При психогенних параноидах і депрессивно-параноидных реакціях поводження хворих і їхнього показання в період наслідку можуть бути обумовлені маячними ідеями відносини, переслідування й хворобливою інтерпретацією. Дозволити ці специфічні судово-психіатричні питання можна тільки на підставі зіставлення об'єктивних відомостей, наявних у матеріалах карних і особистих справ, що характеризують поводження подэкспертного в період наслідку, із клінічними даними. При цьому особливе значення має аналіз особливостей клінічної картини реактивного психозу й головне - етапу, на якому давалися показання, а також виконувалися інші слідчі дії. При подострых реактивних психозах, що розвиваються у швидкому темпі й характеризуються в гострому періоді різкою зміною поводження й висловлень, час виникнення психотического стану виявляється досить чітко. Тому встановити період часу, до якого до показань подэкспертного варто ставитися як до показань психічно здорової людини, не представляє значних труднощів.

При стертих формах затяжних реактивних психозів час виникнення психотического стану встановити значно складніше. Необхідно мати на увазі, що психозу нерідко передує невротичний етап захворювання, що не виключає можливості виконання слідчих дій.

Надалі, коли реактивний стан заглиблюється, досягаючи психотического рівня, можливо хвилеподібне, ундулирующее його плин, особливо депресії. При цьому відзначаються виражені коливання глибини й інтенсивності депресивних розладів і можливість різної оцінки стану подэкспертных при виконанні ними слідчих дій у різні тимчасові періоди.

Тільки аналіз клінічної картини психічного стану в період перебування хворого на експертизі дає підстави судити про попередні етапи реактивного психозу й про його динамік у цілому. Ці дані в зіставленні з матеріалами справи, що відбивають поводження подэкспертного на різних етапах наслідку, дозволяють оцінити його стан у період дачі показань і виконання інших слідчих дій.

Нові питання виникають перед експертизою у зв'язку з появою в останні роки різноманітних форм психогенних невротичних депресій, що мають затяжний плин. Ці стерті, не сягаючі психотического рівня депресії супроводжуються певною дезорганізацією психічної діяльності. При цьому можливі коливання інтенсивності депресивного стану, що досягає часом значної глибини. Тому при затяжному плині таких стертих депресій напрямок подэкспертных на лікування до видужання, а не в суд виявляється обґрунтованим, оскільки обмежується їхня здатність у повному обсязі активно здійснювати передбачене законом право на захист своїх інтересів у суді.

У рідких випадках перед судово-психіатричною експертизою ставиться питання про оцінку психічного стану учасників цивільного процесу, що виявляють ознаки реактивного психозу на різних його етапах. Варто підкреслити, що реактивний стан частіше виникає після здійснення того або іншого юридичного акту (вступ у шлюб, обмін житлоплощі, складання заповіту, майнова угода й т.п.) і не позбавляє особу в момент його висновку можливості розуміти значення своїх дій або керувати ними. Якщо хворий, перебуваючи в стані реактивного психозу, містить ту або іншу юридичну угоду, то така здатність виявляється втраченою.

Більше складним виявляється оцінка психічного стану учасників процесу (позивачів і відповідачів) у період судочинства, їхньої можливості брати участь у судовому розгляді в якості однієї зі сторін (цивільна процесуальна дієздатність). У подібних випадках основної є клінічна характеристика реактивного стану, оцінка провідних психопатологічних розладів, їх невротичного або психотического рівня, що визначають здатність особи розуміти значення своїх дій або керувати ними на етапі цивільного судочинства.

Клінічне спостереження. Випробувана Б., 1958 р. народження, експертиза проведена в 1997 р. Обвинувачується в здійсненні розбійних нападів на громадян у складі організованої нею групи. Б. закінчила 10 класів і два курси торговельного технікуму, надалі працювала в торгівлі. Була замужем, від шлюбу має трьох дітей, після залучення чоловіка до кримінальної відповідальності оформила з ним розлучення. З 1990 р. була комерційним директором магазина, потім придбала магазин у власність, продавала товари, добре забезпечувала родину. За показниками рідних і співробітників завжди була діяльної, активної. Раніше до психіатрів не зверталася. По даній справі Б. була затримана 2.03.96, а 25.03.96 їй було пред'явлене обвинувачення по ч. 2 ст. 162 КК і вона була взята під варту. У процесі наслідку по даній справі Б. поводилася правильно, давала послідовні показання, брала участь в очних ставках, активно захищалася. Відповідно до матеріалів кримінальної справи, медкарте СИЗО-2 при огляді Б. терапевтом 31.05.96 вона скаржилася на страхи, була подавленої, тривожної, заявляла, що її вб'ють. При огляді психіатром 3.06.96 була тривожної, висловлювала ідеї переслідування, заявляла, що чує голосу, що загрожують убивством, що обговорюють способи розправи з нею, плакала. З діагнозом: «реактивний психоз» спрямована на лікування. На тлі активної терапії стан покращився, однак залишалися страхи, туга й тривога. Вона охоче повідомляла про свої переживання, описувала переслідування, що з'явилися після арешту ідеї, голосу загрозливого характеру.

При обстеженні в Центрі ім. В.П. Сербського з боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Осередкової неврологічної симптоматики також не виявлено. Психічний стан: під час бесіди подавлена, напружена. Сидить зігнувшись, низько опустивши голову. Говорить монотонно, тихим голосом. На питання відповідає уповільнено, коротко. Часом стає тривожної, злякано, зі страхом оглядається, до чого прислухається. Зі слізьми повідомляє, що за стіною чує голосу, що змовляються її вбити. Заспокоївшись, розповідає, що після арешту в камері «з'явилися голоси» загрозливого змісту, «чула» лементи й плач дітей, над якими «знущалися», «піддавали катуванням», бачила «сцени розправи» над дітьми. Чула, як за стінкою «обговорювали способи» її вбивства, «передавали один одному інформацію» про необхідність розправитися з нею, «організували стеження», «спеціально записали все в документах про нібито наявній у неї «серцевої недостатності», щоб у такий спосіб «виправдати вбивство». Чула, як голосу говорили про те, що «діти мертві». Уважає, що її переслідують і в Центрі, де мають намір неї отруїти, що оточують «знущаються й сміються» над нею, підтримують намір розправитися» з нею. По радіо вона чує своє ім'я, у деяких «спеціальних передачах «натякають» на її винність і «майбутню розправу». Незважаючи на активну терапію протягом усього перебування в Центрі, вона залишається тужливої, подавленої, тривожної. У відділенні бoльшую частина часу лежить, ні з ким не спілкується, погано спить, часто відмовляється від їжі. Періодично, особливо у вечірній час, стає особливо тривожної, неспокійної, висловлює ідеї самозвинувачення, уважає, що по її провині «загинули діти», плаче. Критична оцінка свого хворобливого стану й сформованої ситуації порушена. Висновок: до залучення до відповідальності по даній справі, у період часу, що ставиться до інкримінованих діянь і на початкових етапах наслідку, Б. ознак хронічного або тимчасового психічного розладу, які позбавляли б її можливості усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними, не виявляла. Осудна. Після залучення до кримінальної відповідальності по даній справі (приблизно із червня 1996 р.) в умовах психотравмирующей ситуації в Б. розвився тимчасовий хворобливий розлад психічної діяльності у формі реактивного психозу (депрессивно-параноидный синдром), що в умовах триваючої психогении придбав затяжний рецидивирующий характер. Тому по своєму психічному стані в цей час Б. не може усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними, не може стати перед наслідком і відповідати за вчинене (ч. 1, 4 ст.81 КК РФ), має потребу в напрямку на примусове лікування в психіатричний стаціонар загального типу до виходу із зазначеного хворобливого стану.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 469 | Нарушение авторских прав