АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VII. Опухолеподобные состояния

1. Обычная бородавка

2. Сосочковая гиперплазия

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение

4. Слизистая киста

5. Фиброзное разрастание

6. Врожденный фиброматоз

7. Ксантогранулема

8. Пиогенная гранулема

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис)

10. Травматическая неврома

11. Нейрофиброматоз

Эпителиальная выстилка органов полости рта отличается от эпителия других слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием, и эпителия кожи не только отсутствием дериватов, но и блестящего слоя. Этот эпителий обычно толще эпителия кожи, в одних местах неороговевающих, в других – с явлениями паракератоза и кератинизации. Ороговение отмечается в областях, принимающих участие в акте жевания: на спинке языка, твердом небе, десне. Эпителиальный покров располагается чаще на рыхлом собственном слое слизистой оболочки, в котором находятся в различном количестве мелкие слизистые серозные и смешанные железы. В зависимости от локализации в подслизистой ткани преобладают то фиброзные разрастания (рыхлые или плотные), то жировая клетчатка. Различны и высота, и строение эпителиальных сосочков, в глубине которых встречаются очажки ороговения. Слизистая оболочка ротоглотки, покрытая неороговевающим плоским эпителием, отличается наличием в собственном слое скопле­ний лимфоидной ткани.

Как видно из приведенной классификации, в органах полости рта и фарингеальной области могут возникать многочисленные опухоли. Однако специфических для данной локализации опухолей в отношении их гистологического строения не существует.

Возникновению опухолей органов полости рта предшествуют всевозможные предопухолевые изменения покровного и железистого эпителия. А. Л. Машкиллейсоном (1970) предложена следующая классификация предраковых изменений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ:

I. Облигатные предраковые заболевания: 1) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра; 2) бородавчатый и узелковый предрак красной каймы; 3) абразивный преканцерозный хейлит Мангонотти; 4) ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная; 2) папиллома и папилломатоз неба; кожный рог (на границе красной каймы); кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская; хронические язвы слизистой оболочки рта; эрозивные и гиперкератические формы красной волчанки и красного плоского лишая красной каймы губ; 4) хронические трещины губ; 5) пострентгеновский хейлит и стоматит; 6) метеорологический и актинический хейлит.

При этом среди них предраковых заболеваний слизистой органов и собственно полости рта следует отметить папиллиты, папилломатоз, хронический глоссит с гипертрофией или атрофией слизистой оболочки и образованием в ней труднозаживающих и рецидивирующих трещин, лейкоплакию и эритроплакию, а также «простые» рецидивирующие и длительно не заживающие язвы и эрозии, обычно связанные с повторной травмой кариозными зубами, краями зубных протезов, «прикусываниями». Указывают также на роль курения, жевания табака и особенно «наса», в состав которого входит мелкий табак, зола, хлопковое, кунжутное, а иногда и минеральное масло [Шиловцев С. П., цит. по Н. Н. Петрову]. Прежде одними из частых предопухолевых процессов были сифилиды и парасифилитические изменения эпителия полости рта. В некоторых случаях рак полости рта может развиваться быстро, без уловимых предраковых изменений и при этом протекает очень злокачественно.

Плоскоклеточная папиллома ( фиброэпителиома ) встречается среди доброкачественных эпителиальных опухолей полости рта чаще.

Локализация. Располагаются главным образом на спинке и на краях языка, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Могут быть множественными.

Макроскопическая характеристика. Папилломы обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, округлой или несколько вытянутой формы, белесоватые, располагаются на ножке или на широком основании, размером от 0,2 до 2 см. Опухоль мягкой консистенции, эластичная. Папилломы могут иметь ворсинчатую поверхность; в ряде случаев определяется изъязвление поверхности папилломы.

Папилломы слизистой оболочки рта у детей отличаются от опухолей взрослых более выраженной ветвистостью, мягкой консистенцией, незначительностью явления ороговения, редко изъязвляются.

Микроскопическая характеристика. Образованы преимущественно многослойным сквамозным эпителием, расположенным на рыхлой фиброзной основе. Отмечается обильная лимфогистиоцитарная инфильтрация основы с примесью плазматических клеток. Базальный слой эпителия широкий, с единичными митозами. Нередко отмечается паракератоз. Авторы находят общность строения этих новообразований со структурой остроконечных кондилом.

Прогноз. Малигнизация папиллом отмечена у 1,25% больных. После своевременного удаления папиллом прогноз благоприятный.

Редкой опухолью является аденома, которая иногда располагается в толще ткани и имеет строение аденом малых слюнных желез. Описаны также сосочковые цистаденомы, цилиндромы. Последние локализуются чаще на небе и в корне языка.

В области слепого отверстия языка (foramen caecum linguae) возможно образование дисонтогенетических опухолей, исходящих из тканей стенок щитоязычного протока(ductus thyroglossus). Эти опухоли нередко возникают при аплазии или гипоплазии щитовидной железы. Они имеют смешанное строение: включают аденоматозные структуры, пласты многослойного плоского ороговевающего эпителия, мерцательный и слизеобразующий эпителий, иногда участки ткани щитовидной железы. При преобладании в опухоли многослойного плоского эпителия возможно возникновение рака. Описано развитие струмы языка, также связанной с щитоязычным протоком, которая может подвергаться озлокачествлению.

Во всех отделах слизистой оболочки полости рта могут образовываться очаги рака in situ, которые по своему строению не отличаются от аналогичных процессов в коже и слизистых оболочках других органов.

Рак языка составляет около 2% всех злокачественных новообразований человека и занимает первое место среди новообразований органов полости рта (около 55%). Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Наиболее поражаемый возраст – 40-70 лет.

Локализация. Локализуется преимущественно на боковых частях и у корня языка, реже на его спинке.

Макроскопическая характеристика. Макроскопически опухоль может иметь форму язвы с твердыми, приподнятыми, как бы «вывороченными» краями, или бородавчатых разрастаний с резко уплотненным основанием, или плотных плоских бляшек и инфильтратов. Так же макроскопически может выглядеть рак полости рта других локализаций – неба, слизистой оболочки щек, альвеолярных отростков челюстей.

Микроскопическая характеристика.

Рак языка и слизистой оболочки полости рта имеет строение плоскоклеточного (ороговевающего, неороговевающего или недифференцированного.

Плоскоклеточный ороговевающий («кожный» тип) рак встречается в '/з наблюдений. Реже бывает х200. низкодифференцированный рак. На передней части языка преобладают ороговевающие формы рака, ближе к корню и на нижней поверхности языка – неороговевающий и низкодифференцированный. В редких случаях описывают базальноклеточный рак, однако возможность его возникновения на языке и в других отделах слизистой оболочки рта многими оспаривается.

Дифференциальная диагностика. Рак языка, особенно его язвенные формы, следует дифференцировать с туберкулезными, сифилитическими поражениями, при которых в краях язв возможна оживленная вегетация эпителия, симулирующая опухолевый рост.

Течение и прогноз. Клинически наиболее тяжело протекает рак корня языка, встречающийся у 20% больных. Здесь обычно локализуются экзофитные формы рака из недифференцированных клеток переходного эпителия. Они метастазируют в заглоточные лимфатические узлы, надгортанник, миндалины, стенку глотки, шейные лимфатические узлы под сосцевидным отростком и жевательной мышцей. При локализации рака в переднем отделе языка метастазы под сосцевидным отростком появляются лишь у 13- 65% больных.

В литературе упоминают случаи развития веретеноклеточного рака, трудно отличимого от саркомы. Проведение дифференциального диагноза в этих случаях облегчает обнаружение в толще опухоли мелких участков ороговения.

Неэпителиальные опухоли полости рта и языка встречаются относительно редко. По гистологическому строению они не отличаются от аналогичных опухолей мягких тканей. Однако, как и эпителиальные опухоли, они отличаются некоторыми клинико-анатомическими особенностями, связанными с локализацией. Так, относительно частые сосудистые опухоли, главным образом капиллярные ангиомы, располагающиеся вблизи кончика языка, расценивают как пиококковые гранулемы, а не бластомы, о чем до сих пор дискутируют.

Гемангиома (от haema — кровь, angion — сосуд) – доброкачественная опухоль, возникающая на почве врожденного порока развития кровеносных сосудов, а потому проявляется с детского возраста.

Эпидемиология. Гемангиома составляет до 10% (по некоторым данным 15%) доброкачественных новообразований лица и челюстей.

Локализация. У подавляющего большинства больных опухоль локализуется в мягких тканях, лишь изредка прорастая в челюстных костях и еще реже локализуясь только в челюстях. Гемангиомы в виде красных (иногда фиолетово-красных) пятен либо бугристых выбуханий могут возникать в первые месяцы жизни ребенка на совершенно чистой до того коже.

Характер роста. В отличие от других доброкачественных опухолей гемангиома обладает инфильтрирующим ростом, Первоначальное поражение может локализоваться также в подкожной основе, слизистой или подслизистой оболочке, мышцах и костях челюстно-лицевой области. Постепенно разрастаясь, гемангиома может достигать больших размеров.

Микроскопическая характеристика. В Международной гистологической классификации сосудистых опухолей выделены: 1. Доброкачественная гемангиоэндотелиома. 2. Капиллярная гемангиома (юношеская гемангиома). 3. Кавернозная гемангиома. 4. Венозная гемангиома. 5. Гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная, артериовенозная). 6. Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио-венозная). 7. Системный гемангиоматоз. 8. Гемангиоматоз с врожденным артериовенозным свищом или без него. 9. Гломусная опухоль (гиомангиома). 10. Ангиомиома (сосудистая лейомиома). 11. «Гемангиома» грануляционного типа (пиогенная гранулема).

Наиболее часто встречаются гемангиомы капиллярные, ветвистые, кавернозные или же сочетание их.

Капиллярная гемангиома макроскопическипредставляет собой плоский, пятнистый, розово-красный или синюшно-багровый участок ткани. Микроскопически в опухоли выявляется обильное скопление новообразованных капилляров и артериол, переплетающихся и анастомозирующих друг с другом.

Кавернозная, или пещеристая, гемангиома (haemangioma cavernosum) состоит из группы крупных, выстланных эпителием и заполненных кровью полостей. Отдельные полости сообщаются друг с другом либо разделены тонкими соединительно- тканными перемычками, содержащими небольшое количество эластических и мышечных волокон.

Опухоль может быть окружена капсулой или иметь диффузный характер. На разрезе она имеет вид крупнопетлистой губки, пронизанной многочисленными отверстиями и ходами.

Гроздевидная гемангиома состоит из клубка широких и извитых артериальных сосудов. Благодаря наличию во многих ветвистых гемангиомах артериовенозных анастомозов над ними нередко выслушивается систолический шум. Этим они напоминают ветвистую аневризму, и потому принадлежность их к опухолям оспаривается.

Прогноз. Может рецидивировать, однако она не способна метастазировать.

Лимфангиомы – новообразования, исходящие из лимфатических сосудов. Представляют собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде, а потому клинически проявляет себя уже, как правило, в самом раннем детском возрасте (у 70% детей диагностируется при рождении либо вскоре после рождения).

Эпидемиология. Лимфангиомы составляют до 3% доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Локализация. Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются: губы, щеки, околоушно-жевательные области, нос, язык. Лимфангиома челюстно-лицевой области может распространиться на шею, грудь, в подмышечную ямку.

Патогенез. Опухоль нередко сочетается с другими пороками развития: гемангиомой, неврофиброматозом, атрофией мускулатуры, отсутствием или задержкой роста конечностей.

Характер роста. Характеризуются медленным, но прогрессивным ростом. Однако на определенном этапе рост опухоли прекращается и может произойти обратное развитие за счет запустевания лимфатических сосудов, разрастания и склероза межуточной ткани.

Макроскопическая характеристика. Опухоль имеет диаметр 1-2 см и более.

Микроскопическая характеристика. Согласно классификации ВОЗ (Женева. 1974) лимфангиомы делятся на капиллярные (лимфэктазии, или lymphangioma simplex), кавернозные и кистозные.

Капиллярная лимфангиома – расширения лимфатических сосудов и щелей, наполненных лимфой и заложенных в соединительной ткани. Иногда такие расширенные лимфатические сосуды и щели локализуются среди мышц языка, губ, щек, дермы лица. Ограниченная и поверхностно расположенная в коже лица лимфангиома (circumscriptum) состоит из кистозно расширенных лимфатических сосудов в самых верхних слоях дермы, содержащих коагулированную лимфу и лимфоциты. Иногда такая лимфангиома содержит лимфатические сосуды, полностью окруженные эпидермисом, что напоминает ангиокератому.

Кавернозная лимфангиома состоит из беспорядочно расположенных полостей, выстланных эндотелием, заполненных лимфой и отделенных друг от друга перегородками из фиброзной ткани с пучками гладких мышечных волокон, включениями жировой клетчатки.

Кистозная лимфангиома состоит из одной или многих камер, заполненных содержимым молочного цвета, иногда серозным содержимым с примесью детрита или холестерина.

Прогноз. При небольших лимфангиомах – благоприятный, при обширных лимфангиомах лица, подчелюстной области и шеи у грудных детей – сомнительный.

Липома развивается из подкожной жировой ткани лица. Отличается липома от подкожного жира атипичностью строения, прежде всего неравномерностью величины и особой выраженностью жировых долек опухоли.

Эпидемиология. Липомы встречаются приблизительно у 2% больных, находящихся на лечении по поводу доброкачественных новообразований. Липома начинает развиваться в юношеском или более старшем возрасте, однако к врачу больные обращаются обычно в 30 лет и позже; у женщин липомы встречаются чаще.

Локализация. Локализуются липомы под кожей лба, в толще щек, губ, в околоушной области, подчелюстных областях; сравнительно редко встречаются они в толще языка, под слизистой оболочкой дна полости рта, неба и под периостом десны.

Характер роста. Растет липома медленно и безболезненно. Размеры опухоли самые разнообразные, что зависит от давности ее появления.

Морфологическая характеристика. Опухоль представляет собой мягкое либо плотное образование, желтоватого цвета. В зависимости от преобладания в липоме жирового компонента или других тканей выделяют несколько ее типов: липофиброма, фибролипома, ангиолипома, миолипома, миксолипома. Чаше всего встречаются липомы мягкие, состоящие преимущественно из жировых долек, окруженных соединительно-тканными перемычками. Вся опухоль обычно заключена в капсулу; реже отмечается диффузное разрастание жира без капсулы.

Прогноз благоприятный.

Редко встречающиеся в языке невромы возникают обычно в зоне расположения рецепторного аппарата органа вкуса – вблизи кончика языка или по его краю. Столь же редко встречающиеся нейрофибромы могут быть солитарными бластомами или множественными как проявления нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена).

Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов. Возникновение ее в области лица и полости рта связано с пороком развития зачатков тройничного или лицевого нерва.

Эпидемиология. Нейрофибромы и нейрофиброматоз составляют от 1 до 2% доброкачественных новообразований челюстно-лицевои области.

Локализация. Локализуются нейрофибромы чаще всего в толще щеки (уходя обычно своим внутренним полюсом под скуловую кость), в области подбородочных отверстий, виска, языка. Располагается опухоль по отношению к нерву или моноцентрически (в толще нерва определяется один узел), или полицентрически (в толще нерва определяется ряд узлов, частично соединенных между собой).

Характер роста. Опухоль растет медленно или в виде плотно-эластического одиночного узла, или нескольких соединенных между собой веретенообразных или четкоподобных расширений одного нервного ствола.

Макроскопическая характеристика. Опухоль имеет гладкую поверхность, плотно-эластическую консистенцию. На разрезе имеет белый или желтоватый цвет, как правило, она плотная, реже мягкая (липомообразная), дольчатая, волокнистого строения; могут быть заметны маленькие кисты с кровянистым содержимым.

Микроскопическая характеристика. Гистологически выделяют два типа строения опухоли: фибриллярный и ретикулярный.

Фибриллярный, или фасцикулярный, тип отличается бедной стромой, наличием характерных веретенообразных клеток (похожих на фибробласты), тесно прилежащих друг к другу и собирающихся в пучки. В отдельных случаях видны так называемые тельца Верокаи, аналогичные таким же у неврином.

Ретикулярный тип строения не содержит телец Верокаи, фибриллы в нем образуют сплетение в виде сети; в петлях ее расположены овальные или округлые клетки, принимающие иногда кольцевидное расположение. Характерной является слизистая дистрофия, ведущая к образованию кистозных полостей, заполненных жидким слизистым содержимым. Иногда при этом типе наблюдается накопление жира в клетках опухоли (нейрофиброксантома или нейроксантома).

Прогноз благоприятный.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (болезнь Реклингаузена, врожденный нейрофиброматозный элефантиаз Брумса и др.) – заболевание, характеризующееся развитием множества опухолей по ходу нервных стволов (преимущественно расположенных в коже) на фоне специфических нервных, гормональных и костных нарушений.

Причиной развития нейрофиброматоза челюстно-лицевой области, по мнению В. А. Савицкого (1966), является смещение зародышевых закладок в эмбриональной периоде, которое может не проявлять себя клинически до воздействия «толчкового момента»: инфекция, травма, перестройка организма, психические и различные физические воздействия на человека.

Эпидемиология. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Симптомы заболевания могут проявляться с момента рождения ребенка, но чаще они обнаруживаются несколько позже – в раннем детском возрасте; впервые редко проявляются в юношеском возрасте.

Микроскопическая характеристика. Морфологическая структура нейрофиброматозных опухолей свидетельствует о наличии в них как производных шванновских оболочек, так и пери- и эндоневрия. В молодых, формирующихся опухолевых узлах имеются разрастания как нервных, так и соединительно-тканных элементов эндо- и периневрия. В созревающих опухолях преобладают разрастания соединительной ткани, в нервных элементах нарастает дистрофия. В зрелых опухолевых узлах имеются лишь остатки распадающихся нервных волокон.

В прилежащей костной ткани изменения структур квалифицируются как атрофические и проявляются уменьшением массы костного вещества вплоть до рарефикации кости при сохранении формы костных образований. Этот процесс в большей степени детерминируется давлением на кость опухолевых тканей, что, впрочем, не исключает участия в его формировании некоторых элементов сопутствующего нейрофиброматозу синдрома дизонтогенеза костной ткани.

Прогноз. После лечения не исключена возможность рецидива.

Язык является местом наиболее частой локализации миобластомиомы (зернисто- клеточной неорганоидной опухоли, опухоли Абрикосова).

МИОБЛАСТОМА ( зернисто-клеточная опухоль, опухоль абрикосова) впервые описана в 1854 г. Вебером (Weber), а в 1926г. детально изучена А. И. Абрикосовым. Обнаружение этих опухолей у новорожденных подтверждает гипотезу о возможном гамартромном происхождении с связи с недифференцированной мезенхимой.

Локализация. Чаще располагается в языке, на деснах, нижних и верхних конечностях, гортани, гипофизе.

Характер роста. Растет, как правило, экспансивно, но может инфильтрировать в окружающие ткани, особенно – в толщу языка.

Макроскопическая характеристика. Макроскопически имеет вид узла плотной консистенции величиной до 3,5-20 см и более в диаметре, беловато-розового или иногда белесоватого цвета на разрезе.

Микроскопическая характеристика. Микроскопическая картина весьма разнообразна: наличие комплексов крупных полигональных клеток с нечеткими контурами, светлой глыбчатой («зернистой») цитоплазмой. Строма развита слабо, нежно-волокнистая, бедная сосудами. Иногда в ее клетках обнаруживаются миофибриллы; иногда атипичные мышечные волокна, фибробласты, недифференцированные клетки мезенхимы. Покрывающий опухоль многослойный плоский эпителий подвержен оживленной вегетации, часто с врастанием эпителиальных комплексов в ткань опухоли, что может быть ошибочно расценено как рак языка.

Прогноз благоприятный, однако возможны рецидивы опухоли.

Злокачественные неэпителиальные опухоли полости рта и языка (саркома различного гистогенеза) по гистологическому строению также близки к аналогичным опухолям мягких тканей. Отмечают, что в языке они развиваются преимущественно в детском и юношеском возрасте. Описаны также врожденные саркомы языка.

Опухолеподобные процессы полости рта и языка – обычная бородавка, сосочковая гиперплазия, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слизистая киста, фиброзное разрастание, врожденный фиброматоз.

Структура обычной бородавки повторяет таковую при этом процессе в коже. Сосочковая гиперплазия обнаруживается чаще на слизистой оболочке неба, имеет вид мелких выростов слизистой оболочки на широком основании, представленных складками эпителия с выраженной воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя. Предполагают связь этого образования с грибковыми поражениями.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение наблюдают в слюнных железах, характеризуется атрофией железистого эпителия и большим скоплением между железами лимфоидных и миоэпителиальных клеток, чем напоминает поражение слюнных желез при синдроме Гудпасчера.

Слизистая киста располагается чаще на нижней губе, макроскопически напоминает опухоль. Внутренняя поверхность кисты выстлана уплощенным эпителием или уплощенными фибробластоподобными клетками. Увеличение в размерах кисты происходит за счет накопления секрета. После неполного удаления рецидивирует.

Фиброзное разрастание может локализоваться в любом отделе полости рта, возникая как реакция на повторную травму, длительное хроническое раздражение. Очаг поражения представлен бедными клетками разрастаниями плотных коллагеновых волокон с воспалительными инфильтратами между ними, особенно обильными при изъязвлении.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 905 | Нарушение авторских прав