АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II раздел

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больную беспокоят «стреляющие» боли в области лица с иррадиацией в нижнюю челюсть, проявляющиеся чаще днем и провоцирующиеся разговором, приемом пищи. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 2. У больного развиваются приступы болей ночью в правой половине лица. Боли иррадиируют в затылок, висок, нижнюю челюсть, продолжаются от нескольких часов до суток. Очень выражены вегетативно-секреторные расстройства. Курковые зоны отсутствуют.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 3. У больного после воспаления левой околоушной слюнной железы появились приступы болей, продолжающиеся 20—30 мин.; обильное потоотделение в околоушно-височной области, усиливающееся во время еды.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 4. У больного после переохлаждения справа возник паралич мимической мускулатуры, слезотечение и гиперакузия справа. Утрачен вкус на передних 2/3 правой половины языка.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 5. У больного, злоупотребляющего алкоголем, появились боли и парестезии в кистях и стопах. В статусе — вялый тетрапарез, нарушение всех видов чувствительности по типу «перчаток» и «носков», выраженные вегетативные расстройства на кистях и стопах.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 6. Больная 38 лет после подъема груза почувствовала резкую боль в поясничной области, вследствие чего не могла разогнуться.

Объективно: напряжение мышц поясничной области, сколиоз, сглаженность поясничного лордоза. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во все стороны. Болезненность паравертебральных точек L4—L5 слева. Симптом Ласега. При люмбальной пункции: белок—1,65 гр\л, цитоз в области наружной поверхности левой голени. На спондилограмме отмечается уменьшение расстояния между телами L4—L5 позвонков, шиловидные разрастания по краям L4—L5 позвонков.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 7. Больная 33 лет. В течение 3-х дней отмечалась высокая температура, затем появились боли и слабость в кис­тях и стопах.

Объективно: состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: менингеальных знаков нет, черепная иннервация без особенностей. Снижена сила в дистальных отделах рук и ног, ограничены движения в них, гипотония мышц, снижены сухожильные реф­лексы на руках и ногах. Гипестезия в области кистей, нижней трети предплечий, стоп и нижней трети голеней. Нервные стволы болезненны при пальпации. Умеренный гипергидроз кистей и стоп.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 8. Больная 26 лет перенесла простудное заболевание. Через две недели стала отмечать слабость в ногах, затем в руках.

Объективно: патологии внутренних органов не выявлено. Черепно-мозговая иннервация в пределах нормы. Тетрапарез с атрофией мышц кистей и стоп, отсутствие всех сухожильных рефлексов, снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «чулок». Положительны симптомы Кернига и Ласега. При люмбальной пункции: белок — 1,65 %, цитоз — 14/3.

Ночью у больной развилось нарушение дыхания. Лицо ста­ло цианотичным. При вдохе перенапрягаются шейные мышцы. Грудная клетка малоподвижна. Число дыханий в 1 мин. — 40. Расстройств глотания, фонации нет. Глоточные рефлексы живые.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 9. Больная 29 лет доставлена машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии с жалобами на отсутствие движений в ногах. За 10—12 дней до госпитализации обращалась к участковому врачу по поводу «гриппозного» состояния. На 3-й день отметила слабость в ногах, боли в мышцах спины, ног, рук, которые были расценены как проявление общего недомогания. Накануне госпитализации слабость в ногах усилилась настолько, что больная не могла ходить без посторон­ней помощи, появилось затруднение мочеиспускания. При осмотре: сознание ясное, голос глухой, глотание затруднено, глоточные рефлексы отсутствуют. Движений в ногах нет, мы­шечный тонус низкий. В руках объем активных движений полный, но мышечная сила заметно снижена, сухожильные рефлексы на руках низкие, на ногах не вызываются. Поверхностная чувствительность снижена по проводниковому типу с уровня Д10.Через час у больной появилось поверхностное дыхание, в котором затем стали возникать паузы.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 10. Больной А. 43 лет обратился с жалобами на резкие боли в шее и правой руке. Болен около суток. Накануне была интенсивная физическая нагрузка, подвергся переохлаждению. До настоящего времени считал себя абсолютно здоровым, занимается классической борьбой.

При осмотре: пульс ритмичный, 78 ударов в мин., АД — 140/80. Отдельные нистагмоидные горизонтальные подергивания глазных яблок при их крайнем отведении. В остальном функция черепных нервов не нарушена. Вынужденное положение головы: наклон вперед и влево, шея вытянута. Движения в шейном отделе позвоночника ограничены, болезненные. Мышцы шеи напряжены. Пальпация паравертебральных точек шейного отдела позвоночника справа, а также по ходу сосудисто-нервного пучка правой руки резко болезненна. Сила правой кисти снижена до 3 баллов. Гипотония двуглавой мышцы правого плеча. При самообслуживании щадит правую руку из-за боли. Гипестезия болевой чувствительности с элементами гиперпатии в зоне иннервации 4—8 шейных, 1—2 груд­ных сегментов справа. Сухожильные рефлексы на правой руке ниже, чем на левой, коленные и ахилловы — равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника — признаки остеохондроза межпозвоночных дисков, II—III период. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 11. Больной Б. 60 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». Жалобы на резкие боли в поясничной области и правой ноге. Заболел остро при попытке поднять тяжесть. Раньше периодически отмечал умеренную боль в пояснице, лечился домашними средствами.

При осмотре: лежит на правом боку, согнув правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Сидеть, стоять не может из-за резкого усиления болевого синдрома. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД — 140/80. Пульсация магистральных сосудов нижних конечностей удовлетворительная. Функция черепных нервов не изменена. Сколиоз нижнегрудного — поясничного отделов позвоночника вправо, здесь же напряжены длинные мышцы спины. Гипотония задней группы мышц правого бедра и голени. Болезненна пальпация точек Гара. Болевая гипестезия по задне-наружной поверхности правой голени и на тыле стопы. Резко положительный симптом Ласега справа. Болезненна перкуссия остистого отростка 5 поясничного позвонка. Коленные рефлексы равномерные, живые, левый ахиллов обычный, правый не вызывается. Умеренно выраженный цианоз и пастозность покровов правой стопы.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз поясничного отдела, II—III период; признаки грыжи люмбосакрального диска.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 12. Больная Ж. 12 лет обратилась с жалобами на интенсивные боли в области правого глаза и надбровья. Боль­на около суток. Младший брат девочки в настоящее время болен ветряной оспой.

При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. Пульс ритмичный, 80 в мин., АД—110/70. Температура тела — 37°. В области верхнего века правого глаза и лба справа кожа гиперемирована, здесь же пузырьковые высыпания, распространяющиеся на волосистую часть головы. Глаз слезится. Зрачки равномерные. Отдельные горизонтальные нистагмоидные подергивания глазных яблок. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 13. Больная П. 42 лет обратилась в приемное отделение с жалобами на резкое головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту, рвоту. Заболела внезапно в тот момент, когда, сидя за рулем автомобиля, резко повернула голову в сторону. С трудом остановила машину, вышла, но из-за головокружения и рвоты не смогла идти. Доставлена попутной машиной. Подобное состояние было уже дважды за последний год и возникало всегда после резкого поворота головы.

При осмотре; сознание ясное, лицо бледное, капли пота на лбу, повторные позывы на рвоту. Лежит на боку, глаза закрыты. Пульс ритмичный, 56 ударов в мин. Тоны сердца звучные, чистые, АД — 140/95. Дыхание ритмичное, 16 в мин. Спонтанный, горизонтальный нистагм глазных яблок с рота­торным компонентом. С обеих сторон определяется симптом Маринеску. В остальном черепная иннервация без патологии. Движения конечностей в полном объеме, мышечная гипотония. Координаторные пробы выполняет неуверенно с обеих сторон. При поворотах головы, попытке сидеть, усиливается системное головокружение, возникает рвота. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и симптомов нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии умеренно сужены. РЭГ: пульсо­вое кровенаполнение несколько снижено в вертебрально-базилярном бассейне, тонус сосудов повышен.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника: остеохондроз межпозвоночных дисков, II период.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 14. Больная 3. 40 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на интенсив­ную боль в левой половине грудной клетки, иррадиирующую в руку. Больна вторые сутки. Подобное состояние возникло впервые. Болевой синдром развился подостро и нарастает. В первый день больная обращалась к врачу, была осмотрена и с подозрением на стенокардию направлена на электрокардиографию. После анализа ЭКГ патология коронарных сосудов исключена. Больной выдан листок временной нетрудоспособности (диагноз: невралгия плечевого сплетения) и назначено амбулаторное лечение.

При осмотре: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин, АД—130/80, темпе­ратура тела 37,2°. Функция черепных нервов не нарушена. Больная щадит левую руку, из-за боли ограничивает движения в плечевом суставе. Сила кистей равномерная, 5 баллов. Отмечается гипестезия с элементами гиперпатии в зоне иннервации 5—8 шейных и 1—3 грудных сегментов слева. На коже дельтовидной области видны отдельные и слитные пузырьковидные высыпания. Сухожильные рефлексы на руках слева ниже, чем справа, на ногах равномерные. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет.

На рентгенограмме шейного и грудного отделов позвоночника костно-деструктивных изменений не обнаружено.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 15. Больной Р. 58 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с работы. Жалуется на слабость и нарушение движений в ногах. Около 10 лет периодически лечился амбулаторно по поводу болей в пояснице. В течение последнего года было три обострения заболевания, боль стала иррадиировать в ноги. Месяц назад, после неловкого движения ощутил резкую боль в пояснице и правой ноге, возникло искривление позвоночника. Лечился стационарно, выписан с улучшением, вышел на работу. Последние три дня боль в пояснице и ногах усилилась, но продолжал работать. Сегодня утром, идя на работу, оступился, мгновенно боль усилилась. Через несколько минут боль утихла, но развилась слабость в ногах.

При осмотре: пульс ритмичный, 78 ударов в мин., дыхание свободное, 56 в мин. АД — 130/80. Видимой деформации по­звоночника нет. Функция черепных нервов и верхних конеч­ностей не нарушена. Активные движения в ногах ограничены, тонус мышц низкий. Сила мускулатуры бедер снижена до 3 баллов, голеней — до 2 баллов. Гипестезия болевой чувствительности с уровня паховой складки с обеих сторон. Наруше­но проприоцептивное чувство в пальцах стоп. Симптом Ласега положительный под углом 45°. Коленные рефлексы резко снижены, ахилловы и подошвенные не вызываются. Наклонность к недержанию мочи.

Рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: признаки остеохондроза, III период; рентгено­логические признаки грыжи диска Д12—L1. Анализ крови: ге­моглобин 120 гр\л, лейкоцитов — 5000* 10, СОЭ — 12мм/ч. Люмбальная пункция: давление ликвора 150 мм вод. ст., пробы Квекенштедта и Стуккея с подъемом до 300 мм вод. ст. и быстрым спуском до нормы, белок 0,45 г/л, цитоз — 3.

На миелограммах подтверждено наличие грыжи диска Д12—L1.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 16. Больная 38 лет. По поводу внематочной беременности под общим наркозом была произведена операция. Операция продолжалась более двух часов. Ноги больной во время операции свисали и были зафиксированы в нижней трети бедра к операционному столу. Сразу после операции появились парестезии в правой стопе, ограничение движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. В клинику поступила на 18-й день болезни. При ходьбе высоко поднимает правую ногу, сгибая ее в тазобедренном суставе и коленном, ставит ногу на носок, затем на наружный крап стопы, а потом на всю подошву. Отсутствует активное разгибание правой стопы и пальцев. Стопа свисает и повернута внутрь, отведение ее не удается, не может поднять наружный и внутренний край стопы. Гипалгезия по передненаружной поверхности правой голени, на тыльной поверхности основных фаланг 2, 3-го и частично 4-го пальцев стопы. Ахилловы и подошвенные рефлексы живые, равные. Правая стопа холоднее левой. Пульс на тыльной артерии стопы хорошего наполнения.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 17. Больной 22 лет. После употребления водки уснул, подложив под грудь левую руку. Через три часа почувствовал онемение кисти левой руки. Разогнуть кисть и пальцы не мог. В клинику поступил к концу второй недели от начала заболевания. Кисть левой руки пассивно свисает. Основные фаланги пальцев согнуты. Большой палец в положении оппозиции, отвести палец от кисти больному не удается. Движения кисти в стороны произвести не может. Крепкое рукопожатие невозможно. Понижение болевой чувствительности на тыльной поверхности большого пальца. Левый карпорадиальный рефлекс понижен. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 18. Больной 37 лет с мая 1969 года стал жаловать­ся на судороги в икроножных мышцах, диффузную боль в ногах, чувство жара в стопах.

В августе присоединилась слабость стоп и паретическая походка. В сентябре ноги — сначала правая, а затем и левая — ослабели настолько, что перестал ходить. Быстро исчезли все сухожильные рефлексы рук и ног, появилась атрофия мышц обеих ног, сдавливание мышечных масс сопровожда­ется сильной болью. Утратилась болевая и температурная чувствительность кожи стоп, но сохраняется вибрационное и мышечно-суставное чувство.

В ноябре присоединилась слабость правой руки, свисает кисть и не разгибаются активно пальцы. В декабре наметилась слабость иннервации левого лицевого нерва. Спинномозговая жидкость без патологии. В моче примесь крови. При биопсии кожи обнаружены тромбы в просветах мелких артерий, инфильтрации медии и воспалительные изменения адвентиции.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 19. Больной В. 72 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано, что пациент был обнаружен лежащим на скамье в сквере. Сознание не терял. Во время обследования на месте выявлено нарушение движений в правой руке и затруднение речи. Произносил отдельные слова, из которых можно было понять, что у него внезапно возникло головокружение. Рвоты не отмечено.

При осмотре: сознание сохранено, но вял, апатичен. В речевой контакт не вступает. На обследование реагирует гримасой неудовольствия. Пульс аритмичный, в среднем 104 удара в мин. Тоны сердца глухие, АД — 150/100. Пульсация магистральных сосудов головы и шеи удовлетворительная. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Зрачки одинаковые. Правый угол рта опущен Язык не высовывает. Выражен хоботковый рефлекс. Постоянно двигает левой рукой, правая — неподвижна. Правая стопа повернута кнаружи. Движения правой ноги в ответ на покалывание иглой ограничены. Сухо­жильные рефлексы справа выше, чем слева. Па правой стопе вызывается рефлекс Бабинского. Менингеальных симптомов нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии умеренно сужены, извиты, вены расширены

ЭХОЭГ: смещения М-эха не обнаружено, много дополни­тельных зубцов.

ЭКГ: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма; диффузные мышечные изменения.

Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитов — 6000*10⁹, СОЭ— 12 мм/час.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 20. Больная Б. 45 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» через 30 мин. от начала за­болевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач «скорой помощи» через 15 мин. от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания, отсутствие движений в левых конечностях.

При осмотре больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учете по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась и к врачу больная не обращалась. Лицо бледное. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Над областью сердца выслушивается систолический и диастолический шумы, хлопающий первый тон, АД — 110/80. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Болевая гипестезия на левой половине лица. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Гемианестезия слева. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызваны патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов умеренно гиперемированы, границы их четкие, артерии узкие, вены расширены

ЭХОЭГ: смещения М-эха нет, множество дополнительных зубцов.

ЭКТ: синусный ритм, 90 сердечных сокращений в мин., редкие желудочковые экстрасистолы, отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков

Анализ крови: гемоглобин 12 г/л, лейкоцитов — 10000*10⁹, СОЭ — 42 мм/ч

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Задача 21. Больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение

При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечится по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 ударов в мин, напряжен. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте. Верхушечный толчок смещен влево, АД — 210/120. Дыхание ритмичное, 18 в мин., температура тела 37,4°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, не доведение глазных яблок в стороны. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°, нижний симптом Брудзинского.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены, вены расширены.

ЭХОЭГ: смещения М-эха нет, множество дополнительных зубцов.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Анализ крови: гемоглобин — 12 г/л, лейкоцитов—9000*10⁹, СОЭ—12 мм/ч.

Люмбальная пункция: жидкость вытекает под повышен­ным давлением, интенсивно, равномерно окрашена кровью.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 22. Больной Е. 52 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано, что 20 мин. назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях.

При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный, 64 удара в мин. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД — 200/120. Расширена левая граница относительной сердечной тупости. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37°. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Па­русит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На укол не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы — средней живости. С обеих сторон рефлекс Бабинского, но справа ярче. Ригидность мышц, затылка 3 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90° выявлен только слева. Через 10 минут состояние больного резко ухудшилось, появилось дыхание типа Чейн-Стокса, участился и пульс до 96 ударов в мин,. АД снизилось до 100/60.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены.

ЭХОЭГ: смещение М-эха слева направо на 8 мм, большое число дополнительных зубцов.

ЭКГ: ритм синусовый, 70 сердечных сокращений в мин., отклонение электрической оси влево, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками перегрузки, нарушение восстановительных процессов в миокарде.

Анализ крови: гемоглобин — 11 г/л, лейкоцитов — 8000*10⁹, СОЭ – 6мм/ч. Сахар — 7,8 ммоль/л, ост. азот — 21,4 ммоль/л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 23. Больной Т. 16 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» из юношеской спортивной школы. Во время тренировки внезапно вскрикнул, потерял сознание, упал. Травмы черепа не было. О случившемся по телефону сообщено родителям. Мать больного рассказала, что он рос и развивался нормально. Спортивную школу посещает 2 года. Около двух месяцев назад жаловался на шум в правом ухе, к врачу не обращался, постепенно шум прекратился. Ежегодно осматривается во врачебно-физкультурном диспансере, отклонений в состоянии здоровья не отмечено.

При осмотре: сознание утрачено, глубокая кома. Пульс ритмичный, 110 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД— 100/60. Дыхание типа Чейн-Стокса. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы утрачены. Резкое напряжение мышц разгибателей конечностей, руки и ноги вытянуты. Мышцы на ощупь твердые, пассивное сгибание невозможно. Периодически мышечный тонус снижается в разгибателях и повышается в сгибателях. Сухожильные рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. Из-за резкого напряжения мышц симптом Кернига проверить не удается. Непроизвольное мочеиспускание.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, сосуды не изменены.

ЭХОЭГ: смещения М-эха не обнаружено, большое число дополнительных зубцов.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 сердечных сокращений в мин, отклонения электрической оси сердца нет, нарушение восста­новительных процессов в миокарде.

Обзорная рентгенограмма черепа: признаков повышения внутричерепного давления нет.

Люмбальная пункция: (под мандреном несколько капель): ликвор интенсивно окрашен кровью.

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Задача 24. Больная М. 21 года студентка, жалуется на резкую головную боль. Приступы головных болей впервые возникли лет пять назад, начинаются, как правило, в правой лобно-височной области, быстро нарастают в своей интенсивности и распространяются на всю половину головы и глазное яблоко, сопровождаются повторными рвотами. Облегчают состояние мытье головы горячей водой и сон.

Мать и старшая сестра больной страдают головными болями.

При осмотре: больная бледная, лежит с закрытыми глазами, яркий свет и движения глазных яблок усиливают боль. Пульс ритмичный, учащен до 90 ударов в мин. Очаговых и менингеальных симптомов нет. АД—110/70.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 25. Больной К. 59 лет, бухгалтер жалуется на головокружение, сопровождающееся ощущением вращения окружающих предметов. Утром, после сна, попытался встать с кро­вати и не смог удержаться из-за резкого головокружения и пошатывания. Дважды была рвота. Подобных приступов раньше не наблюдалось, но последние 2—3 года часто возникает ощущение тяжести и шума в голове. Снизилась работоспособность, стал раздражительным, слабодушным.

Объективно: больной бледен, встревожен, предпочитает лежать на спине с закрытыми глазами. Пульс ритмичный, 86; ударов в мин., АД—130/80 мм рт. ст.

Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Синдром Горнера справа. Гипестезия на правой половине лица и левой половине туловища. Говорит тихо, медленно, голос с носовым оттенком. Глоточный рефлекс справа снижен. При выполнении координаторных проб отмечается интенсивный тремор и промахивание правой рукой. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок,

В течение дня состояние постепенно улучшилось. К концу суток исчезла очаговая неврологическая симптоматика.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 26. Больная М 63 лет внезапно ответила появление шума в голове, легкое головокружение, «туман перед гла­зами». Около 10 лет наблюдается терапевтом по поводу сте­нокардии. Два года назад перенесла инфаркт миокарда.

Объективно; острота зрения на оба глаза равна 1,0. Левосторонняя гемианопсия. Других изменений в неврологическом статусе нет. АД—150/80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, пульс 92—98 уд. в мин.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 27. Больной И. 28 лет поступил в клинику с жалобами на головную боль в области лба и затылка, тошноту, повторную рвоту. В день госпитализации появилась резкая головная боль, рвота. Сознание не терял, параличей не было.

При поступлении — соматически здоров, АД— 120/80 мм рт. ст.

Неврологически: анизокория S>Д, реакция зрачков на свет вялая, сглажена правая носогубная складка, правый угол рта отстает при оскале зубов. Парезов в руках и ногах нет. Сухожильные рефлексы живые, Д>S. Патологических реф­лексов нет. Резко выражены симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка.

Спинномозговая пункция: давление повышено, цвет — розовый. Ликвор мутный, белок — 0,8 гр\л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 28. Больной 68 лет на протяжении ряда лет жало­вался на головную боль, шум в голове, плохую память, бессонницу. Днем поволновался, внезапно почувствовал голово­кружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать.

Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ори­ентирован в месте и во времени. Обоняние не нарушено. На глазном дне сосуды склерозированы. Зрение обоих глаз 1,0. Правый зрачок шире левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизонтальный нистагм влево. Аналгезия, терманестезия кожи левой половины лица. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа—отчетливый. Движения ниж­ней челюсти не ограничены. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия.

Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе - левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой руке и ноге отсутствуют. Проприоцептивная чувствительность не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, коленные и ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Симптом Маринеску с обеих сторон. Симптома Кернига и ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. Тоны сердца приглушены. Пульс 68, аритмичный. Общий анализ мочи и крови без пато­логии.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 29. Больной 38 лет, грузчик. Во время работы с тяжелым грузом внезапно возникла резкая головная боль, шум в ушах, рвота. Потерял сознание, был общий судорожный припадок с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Через час помещен в клинику. Возбужден, пытается встать с постели. Дезориентирован. Жалуется на боль в затылке, спине, между лопатками. Светобоязнь. Общая гиперестезия. Ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

Глазное дно: вены извиты, расширены. Соски зрительных нервов отечны. Птоз верхнего века правого глаза. Правый зрачок шире левого. Реакция на свет правого зрачка вялая, левого — живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи. Движения рук и ног не ограничены. Коленные и ахилловы рефлексы равномерно заторможены. Непостоянный симптом Бабинского слева. Пульс 52. Артериальное давление 180/110. Температура 37,3°. Кровь: эритроциты—4600000, лейкоциты —10000*10⁹, СОЭ—8 мм/ч. В моче следы белка. Спинномозговая жидкость исследовалась на пятый день болезни: ксантохромия, цитоз—372, белок — 4,2 гр\л.

Через две недели после попытки больного встать с посте­ли возобновилась головная боль и наросла выраженность менингеальных симптомов.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 30. Больная 40 лет страдает гипертонической бо­лезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Лицо гиперемировано. Дыхание учащенное, шумное. Зрачки расширены. Реакция зрачков на свет отсутствует. Маятникообразное, медленное движение глаз в горизонтальном направлении — «плавающие глаза». На уколы лица не реагирует. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа — ослаблен, опущен левый угол рта Симптом «паруса» левой щеки. Из правого угла рта вы­деляется пенистая слюна. Руки приведены к туловищу, кисти согнуты и пронированы, пальцы собраны в кулаки. Ноги вы­тянуты, повышение мышечного тонуса в разгибателях. Перио­дически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство правой руки и ноги, поднятые левая рука и нога падают, как плети. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига нерезко выражен с обеих сторон. На уколы туловища не реа­гирует. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, слева выше. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского с обеих сторон. В ответ на раздражение эфиром, уколом или при резком сгибании пальцев стопы, происходит «тройное сгибание» ног.

Во время осмотра была рвота. Пульс 106, напряжен, ритмичный. В спинномозговой жидкости примесь крови. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. АД— 230/120. Температура 38,7° Лейкоцитоз 12600*10⁹. Через несколько часов после начала пульс 120, слабого наполнения. Ды­хание Чейн-Стокса. Обильный пот. Кисти рук и стопы цианотичны, холодны. АД—180/105. Гипертония мышц сменилась гипотонией, более выраженной в левой руке и ноге. Сухожиль­ные рефлексы исчезли. Температура 40°. Отек легких. На эхоэнцефалограмме- смещения М-эха нет

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Задача 31. Больная 60 лет на протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой и беспокойный сон. За три дня до поступления в клинику проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость своей правой руки. Затем вновь уснула. Утром движения правой руки были полностью утрачены, появилась слабость правой ноги и изменилась речь. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца припущены. Пульс 72, аритмичный. Височные артерии плотны на ощупь, извилисты АД - 110/60. Височно-плечевой коэффициент 0,3.

Больная ориентируется в пространстве и во времени. Все задания выполняет правильно Речь медленная, невнятная. С трудом подбирает слова. Имеются литеральные парафазии и персеверации речи. На глазном дне сужены артерии. Правая носогубная складка сглажена. Язык при высовывании изо рта отклоняется вправо. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Активных движений правой рукой не производит, движения ноги ограничены. Движения левой руки и ноги не ограничены. Повышен тонус в мышцах-сгибателях правой руки и, в меньшей степени, в разгибателях ноги. Все виды чувствительности сохранены. Все сухожильные и периостальные рефлексы значительно выше справа. Симптомы Бабинского и Россолимо справа. Холестерин сыворотки крови 7,4 ммоль/л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Задача 32. Больной доставлен в стационар с жалобами на интенсивную головную боль, возникшую 2 часа назад. АД— 190/100 Заторможен. Правая глазная щель уже левой. Сгла­жена левая носогубная складка. Гемипарез, гипертонус в мыш­цах левых конечностей, высокие сухожильные и наличие па­тологических рефлексов на левой ноге. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет. РЭГ — удлинение анакротической фазы, закругление вершины, отсутствие дикротического зубца на катакротической фазе. Последняя имеет вид плато. Анализ крови выявил активизацию свертывающей системы.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 33. Больной 64 лет доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии. По рассказу родственников более 20 лет страдает гипертонической болезнью. Накануне жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Утром, встав с постели, внезапно потерял сознание, упал. Имела мес­то рвота. При осмотре сознание отсутствует. Кожные покровы лица, груди, конечностей гиперемированы. АД—220/100. Пульс 96 ударов в мин., напряжен. Дыхание Чейн-Стокса. Голова и глазные яблоки повернуты влево. Рот полуоткрыт. Ригидность затылочных мышц. С обеих сторон симптом Кернига. Зрачки расширены. Корнеальные рефлексы не вызываются. Сглажена правая носогубная складка. Правая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные рефлексы отсутствуют. На уколы не реагирует. Справа вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона ЭХО-ЭГ — дислокация срединных структур мозга слева направо на 5 мм. Люмбальная пункция: давление ликвора 180 мм вод ст., ликвор интенсивно окрашен кровью. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности шарообразной формы в левой теменно-височной области, смещение срединных структур слева направо на 10 мм.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 34. Больной 50 лет обратился с жалобами на внезапно возникшие слабость и онемение в правых конечностях, затруднение речи, головокружение. Страдает гипертонической болезнью 8 лет. Накануне случившегося имела место стрессовая ситуация.

Объективно: АД—170/90. Менингеальных симптомов нет. Сглажена правая носогубная складка. Ангиопатия сетчатки. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Сила в правой руке снижена до 3 баллов. Анизорефлексия с преобладанием сухожильных рефлексов справа. Симптом Бабинского справа. Легкая правосторонняя гемигипестезия. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет. ЭЭГ — явления диффузной дизритмии без очаговых изменений. Через 5 часов после назначения спазмолитических и гипотензивных препаратов неврологическая симптоматика регрессировала.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 35. Больной 36 лет получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Потерял сознание на непродолжительное время. Возник паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая затем сменилась недержанием мочи. На рентгенограмме позвоночника оказался крупнооскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4-го и 5-го шейных позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу. Через две недели после ранения произведена ламинэктомия 4-го—5-го шейных позвонков. После операции стали восстанавливаться движения, преимущественно правой руки и ноги. Наметилось улучшение функции тазовых органов. На задней поверхности шеи виден послеоперационный рубец — от края волос до остистого отростка первого грудного позвонка. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Синдром Клод-Бернара-Горнера слева. Движения головы ограничены в стороны. Атрофия мышц пред­плечий обеих рук. Атрофия ладонных и межкостных мышц правой кисти — «когтистая лапа»; менее выражена атрофия ладонных мышц левой кисти. Пальцы левой кисти сомкнуты в кулак. Объем активных движений в локтевых и плечевых суставах обеих рук незначительно ограничен. Тонус сгибателей и разгибателей плеч и предплечий понижен, мышечная сила уменьшена.

Объем активных движений ног резко ограничен, особенно в дистальных суставах. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Болевая и температурная чувствительность снижена в пределах сегментов С 5—Д 1, с Д 3 та же чувствительность снижена по проводниковому типу. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и вибрационная чувствительность стоп до голеностопных суставов. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и колен­ных чашек. Вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Жуковского с обеих сторон. Рефлекс Мари-Фуа-Бехтерева слева. Брюшные, подошвенные, кремастерные рефлексы отсутствуют. В спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация, при пробе по Квеккенштедту давление жидкости не изменяется.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 36. Больной 28 лет месяц тому назад получил огнестрельное ранение в верхнюю треть левого предплечья. На двадцатый день принят в клинику нервных болезней с жалобами па ограничение движений в левом лучезапястном суставе и пальцах кисти, на жгучую боль в области ладони. Боль уменьшается при обертывании кисти влажным полотенцем. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено. Движения в левых плечевом и локтевом суставах не ограничены. Сгибание левой кисти ограничено, с трудом отводит кисть в лучевую сторону. Ограничение сгибания средних и концевых фаланг 1-го, 2-го, 3-го и отчасти 4-го пальцев. Тугоподвижность в межфаланговых и пястнофаланговых суставах этих же пальцев. Большой палец с трудом противопоставляет другим. При попытке сжать кулак, сгибание большого, указательного и частично среднего пальцев ограничено.

В области тенара выраженная атрофия. Ладонь плоская. Гиперпатия по лучевой стороне ладонной поверхности кисти первых трех пальцев и части 4-го, а также на тыле концевых и средних фаланг этих пальцев. Мышечно-суставное чувство в пальцах левой кисти не нарушено. Нарушений рефлексов нет. Кожа 1-го—4-го пальцев левой кисти и ладони истончена, блестящая с багровым оттенком. Кожные складки на пальцах сглажены. Тыльная поверхность левой кисти холодная, отечная, влажная. Ногти тусклые, ломкие, имеется поперечная исчерченность их. Пульс лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения. При любом прикосновении к больному усиливается боль в ладони левой кисти. Резкие звуки, свет, эмоции усиливают эту жгучую боль. При посту­кивании по предплечью в области рубца появляется боль в кисти.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 37. Больной 28 лет получил слепое осколочное ранение поясничного отдела позвоночника. Ощутил сильную боль в области промежности, полового члена и в правой ноге, парализовались обе ноги, появилась задержка мочи.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется перелом дужки пятого поясничного позвонка, в области остистого отростка проецируется осколок. На второй день после ранения произведена ламинэктомия 4-го и 5-го поясничного позвонков, удален осколок. После операции осталась тупая, ноющая боль в правой ноге, появилось недержание мочи.

Через три месяца после ранения, следующие объективные данные: ходит на костылях, правая стопа свисает. Активные движения в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы резко ограничены, в остальных суставах ног совершаются в полном объеме. Сила ног понижена, преимущественно в дистальных сегментах правой ноги. Тонус мышц ног равномерно снижен. Диффузная атрофия мышц правой голени и, в меньшей степени, правого бедра. Болевая и температурная чувствительность снижена справа со второго поясничного по второй крестцовый сегменты, а с третьего крестцового по пятый крестцовый сегменты отсутствует с обеих сторон. Путает направление движений пальцев правой ноги. Левый коленный рефлекс ослаблен, правый коленный рефлекс и оба ахилловых рефлекса отсутствуют. Подошвенных рефлексов нет. Кремастер-рефлексы ослаблены. Патологических рефлексов нет. Симптома Кернига нет. Правая стопа холодная, бледная. Ногти тусклые. Паралитическое недержание мочи. Запоры.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 38. Мужчина 40 лет доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря сознания, однократная рвота. При поступлении жаловался на умеренную головную боль, казался несколько оглушенным и не помнил, при каких обстоятельствах получил травму. Очаговой органической патологии нервной системы при осмотре не обнаружено. На вторые сутки после травмы появилась резкая головная боль, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги.

Объективно: больной заторможен, но на вопросы отвечает правильно. При перкуссии черепа определяется болезненность справа в лобно-теменной области. Острота зрения 1,0. На глазном дне вены расширены, границы сосков зрительных нервов слегка стушеваны. Правый зрачок значительно шире левого. Реакция зрачков на свет сохранена, на аккомодацию отчетливая. Левая носогубная складка сглажена, опущен левый угол рта. Движения рук и ног не ограничены. Понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, но преимущественно в дистальных. Понижение мышечно-суставного чувства в пальцах левой руки, дискриминационного, двумерно-пространственного и чувства локализации слева на лице, руке, ноге и туловище. Левосторонняя гемигипалгезия. Сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и ахиллов выше слева. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс 52.

На рентгенограмме черепа видна трещина в правой лобной кости. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности серповидной формы в правой лобно-теменно-височной области, сдавление правого бокового желудочка, смещение срединных структур справа налево на 12 мм.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 39. Больной 32 лет получил слепое огнестрельное ранение лба справа. Потерял сознание на несколько часов. В момент осмотра речь понимает, приказания выполняет и говорит правильно. Обоняние не нарушено. Глазное дно нормальное. Зрачки равны, реакция на свет отчетливая. Движения глаз не ограничены. Чувствительность кожи лица не нарушена, корнеальные рефлексы живые. Опущен левый угол рта. Глотание не нарушено. Язык высовывает по средней линии. Активные движения во всех сегментах рук и ног сохранены. Сила левой руки и ноги снижена. Мышечный тонус слегка повышен в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше слева. Коленные и ахилловы рефлексы живые, слева выше. Брюшные и левый подошвенный рефлексы отсутствуют. Симптом Бабинского слева.

Произведена трепанация и удален осколок из мозгового вещества правой лобной доли. Постепенно сила и мышечный тонус в левых конечностях нормализовались. Походка стала обычной. Рефлекторные нарушения остались, но симптом Бабинского вызвать не удается.

Через год после ранения появились припадки, которые всегда начинаются с тонической судороги левого угла рта, затем судорога захватывает всю половину лица, переходит на левую руку и левую ногу. За тонической судорогой появляются клонические. Продолжительность приступа 2—3 мин. Сознание не теряет. Изредка судороги переходят на правую половину лица, правые конечности, и больной теряет сознание. В межприпадочном периоде, кроме анизорефлексии (слева сухожильные рефлексы выше, чем справа, понижение главных брюшных и подошвенных рефлексов), очаговых симптомов не выявлено. Припадки бывают один раз в месяц. На рентге­нограмме черепа дефект правой лобной кости 3х4 см. На ЭЭГ в межприпадочном периоде высокоамплитудные пикообразные разряды в виде групповых и одиночных волн, учащающиеся при гипервентиляции.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 40. Больной 32 лет, слесарь. Попал в автомобильную катастрофу. В результате травмы правая рука повисла, как плеть. Через несколько дней появились движения в пальцах и лучезапястном суставе. В неврологическое отделение принят через шесть недель после травмы.

Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Резкое ограничение активного отведения и вращения правого плеча кнаружи. Сгибание предплечья совершенно невозможно, разгибание слегка удается. Предплечье пронировано. Правая лопатка отстает от туловища. Атрофия правых дельтовидной, двуглавой, трехглавой, большой грудной и лопаточных мышц. Тонус мышц понижен. Понижение болевой чувствительности в виде полосы по наружному краю надплечья, плеча и предплечья, что соответствует корешковой иннервации С 5 — С 6. Сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой рефлексы отсутствуют. Других нарушений движений, чувствительности и рефлексов не выявлено.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 41. Больной 34-х лет. Получил слепое осколочное ранение черепа в правой теменной области парасагитально. После ранения возникло ограничение активных движений левой руки и ноги. На этапах эвакуации трепанация черепа с удалением костных осколков, металлический осколок остался не удаленным. Через шесть месяцев движения восстановились. В течение двух лет самочувствие было удовлетворительным, изредка беспокоила головная боль. Затем головная боль уси­лилась и стала постоянной. Появились приступы, начинающиеся с онемения левой стопы, с последующими клоническими судорогами стопы, ноги, левой руки и левой половины лица.

Головная боль сделалась интенсивной, изредка рвота. В правой теменной области дефект 2х3 см. Рубец напряжен, пульсация его вялая. Обоняние не нарушено. Застойные соски зрительных нервов. Легкое опущение левого угла рта. Пульс 58. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Слабость левой руки и ноги. Объем движений не ограничен. Легкая атаксия при пальценосовой пробе слева. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах левой стопы. Левосторонняя гемигипалгезия со сгущением на стопе. Нарушено чувство локализации на коже левой стопы. Рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц и карпорадиальные выше слева. Коленные и ахилловы рефлексы выше слева. Симптом Бабинского слева. Ригидности затылочных мышц нет. Умеренно выраженный симптом Кернига с обеих сторон. В спинномозговой жидкости белок—0,9 гр\л, цитоз—3. Реакция Панди по­ложительная. Давление 210 мм. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона пониженной плотности овальной формы, окруженная узкой полосой повышенной плотности и зоной отека мозговой ткани, в правой лобно-теменной области. Имеется смещение желудочковой системы влево, деформация правого бокового желудочка.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 42. После автомобильной аварии больной поступил в приемное отделение больницы в коматозном состоянии. При осмотре: кома, дыхание шумное, зрачки расширены с вялой реакцией на свет, расходящееся косоглазие, кровотечение, ликворея из уха. Рефлекс Бабинского с обеих сторон.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 43. Больной 45 лет предъявляет жалобы на резкую головную боль, светобоязнь, тошноту, рвоту. Доставлен в при­емное отделение больницы с улицы, где он упал, ударился головой, терял сознание.

Объективно: больной беспокоен, многоречив, не ориентируется во времени. Легкая ригидность мышц затылка, скуловой симптом Бехтерева. Симптом Кернига с обеих сторон. Глазное дно — изменений нет. Рентгенограмма черепа: кости черепа не повреждены. Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость кровяниста, вытекает под повышенным давлением. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 44. Больная М. 32 лет работница фабрики по дороге на работу, поскользнувшись, упала, ударилась головой об асфальт. Сознание теряла на несколько секунд, сама поднялась и самостоятельно дошла до фабрики, но к работе приступить не смогла из-за головной боли, головокружения и тошноты. Обратилась в медсанчасть. При осмотре: травматических повреждений мягких тканей нет. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин., АД—125/80. Сознание ясное Поведение правильное. Память сохранена. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет. Рентгенограммы черепа — без па­тологии.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 45. Витя К. 6 месяцев упал со стола на пол, потерял сознание, развился судорожный припадок в виде подергивания в правой половине лица и правой ручке. Припадок длился 2—3 мин., после чего исчезли движения в правой руч­ке. Дважды была рвота. Машиной «скорой помощи» доставлен в больницу. При осмотре: ребенок без сознания, на осмотр не реагирует. Менингеальных симптомов нет. Большой родничок выбухает, напряжен. Расходящееся косоглазие за счет отклонения кнаружи левого глазного яблока. Левый зрачок шире правого. Левый зрачок на свет не реагирует, справа реакция вялая. Корнеальные рефлексы живые. Правый угол рта опущен. В правой ручке движений нет. Левой ручкой и нож­кой двигает активно. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности в форме двояковыпуклой линзы в левой лобно-височной области.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 46. Больная С. 10 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» из дома. Заболела утром, около 10 часов назад. Вначале появилась головная боль, озноб, днем присоединилась рвота. К вечеру состояние резко ухудшилось, на фоне высокой температуры тела наступило расстрой­ство сознания, наблюдалась повторная рвота.

При осмотре: сопорозное состояние сознания. Температу­ра тела 39,5° Кожные покровы влажные, лицо гиперемированно. На губах герпес. На коже бедер геморрагическая сыпь. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД-130/80 Дыхание ритмичное, 24 в мин. Живот втянут. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. Спонтанный горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие. Тризм жевательных мышц. На уколы правые конечности отдергивает хуже, чем левые. Сухожильные рефлексы выше справа. С обеих сторон вызваны патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма. Ригидность мышц затылка — 4 поперечных пальца, симптом Кернига с обеих сторон положительный под углом 90°. Непроизвольное мочеиспускание

Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их четкие, вены расширены. Осмотр отоларинголога:

уши, нос без патологических изменений. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха не обнаружено, многочисленные дополнительные зубцы. Анализ крови: гемоглобин—110 гр\л, количество лейкоцитов — 25000*10⁹, СОЭ- 45 мм/ч, сахар—5,0 ммоль/л, остаточный азот— 17,85 ммоль/л. Люмбальная пункция: ликвор вытекает под повы­шенным давлением, мутный, белок—2,6 гр\л, цитоз не поддает­ся счету (нейтрофилы 98%), сахар—1,7 ммоль/л, хлор — 183,3 ммоль/л. В нативном препарате обнаружен диплококк. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 47. Больной Т. 7 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» в сопровождении матери. С ее слов выяснено: ребенок второй день жалуется на головную боль. Вчера температура тела была 37,8°, сегодня — 38,5°. Наблюдалась рвота. Раньше болел отитом.

При осмотре: мальчик сонлив, капризничает, плохо вступает в контакт. Окружность головы 52 см. Температура те­ла 39°. Во время осмотра рвота. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин. Тоны сердца чистые, АД— 110/70. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные, глазные яблоки не доводит в стороны, снижен слух на правое ухо. В остальном черепные нервы без отклонений от нормы. Движения в полном объеме, гипотония скелетной мускулатуры. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены. Патологических рефлексов нет. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90° с обеих сторон, положительный симптом Брудзинского.

Осмотр отоларинголога: обострение правостороннего гной­ного отита. Глазное дно: диски зрительных нервов гипереми­рованы, границы их четкие, артерии обычного калибра, вены расширены. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха не обнаружено, боль­шое число дополнительных зубцов. Анализ крови: гемоглобин -- 120 гр\л, лейкоциты — 11000*10⁹, СОЭ — 22 мм/ч, сахар — 5,56 ммоль/л, остаточный азот — 21,42 ммоль/л. Люмбальная пункция: ликвор вытекает под высоким давлением, мутный; белок — 0,9 гр\л, цитоз — 18000 (нейтрофилы—95%), сахар — 2,78 ммоль/л, хлор — 211,5 ммоль/л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 48. Больная У. 19 лет доставлена в приемное отделение в сопровождении родственников. Жалуется на головную боль, тошноту, рвоту. Заболела около недели назад, когда впервые появилось недомогание, повысилась температура тела до 37,2—37,5°. Лечилась домашними средствами «от простуды», однако состояние не улучшалось. До настоящего времени изредка болела острыми респираторными заболеваниями, 4 месяца назад родила. Отец больной болел туберкулезом, но она с ним не проживает уже более трех лет.

При осмотре: больная пониженного питания. Кожные покровы лица и грудной клетки умеренно гиперемированы. Температура тела 37,6°. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Тоны сердца звучные, АД—140/90. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Зрачки одинаковые, умеренно расширены. Горизонтальный нистагм и не доведение кнаружи глазных яблок. Отмечает диплопию при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта, асимметрия оскала. Движения конечностей в полном объеме, тонус мышц равномерно снижен. Сила левой кисти уменьшена до 4 баллов. Гиперестезия кожных покровов. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе рефлекс Бабинского. Положительный симптом Бехтерева (перкуссия скуловой кости). Выраженные полосы и пятна Труссо. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, симптом Кернига с обеих сторон под углом 135°.

Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их несколько стушеваны, перипапиллярный отек, артерии не изменены, вены широкие. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха нет, значительно увеличено число дополнительных зубцов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачны, справа в прикорневой зоне очаг Гона, тень средо­стения не изменена. Анализ крови: гемоглобин — 120 гр\л, лейкоцитов — 5000*10⁹, СОЭ—10 мм/ч, сахар—6,67 ммоль/л, хлор –211,5 ммоль/л, остаточный азот —21,42 ммоль/л. Люмбальная пункция:

жидкость вытекает под давлением 300 мм вод. ст., прозрач­ная, слегка ксантохромная; белок— 1,32 гр.\л, цитоз—600 (лим­фоциты—80%, нейтрофилы — 20%), сахар —2,78 ммоль/л, хлор-126,9 ммоль/л. Выпала пленка. БК не обнаружены.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 49. Больной ф. 13 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» из школы. Жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, боли в пояснице, грудной клетке. Заболел остро. На третьем уроке закружилась голова, была рвота. При направлении температура тела 38°. 6 учеников данного класса болеют острым респираторным заболеванием.

При осмотре: сознание ясное, но в контакт вступает неохотно. Лежит на боку, запрокинув голову, стонет, наблюдается повторная рвота. Лицо бледное. Пульс 60 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца звучные. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 38,5°. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм глазных яблок. Повышенная чувствительность к свету и звуку. Движения конечностей в полном объеме, тонус мышц несколько повышен в сгибателях. Гиперестезия кожных покровов. Сухожильные рефлексы равномерно снижены. Патологический рефлекс Оппенгейма с обеих сторон. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90°, выражен симптом Брудзинского (верхний и нижний).

Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их четкие, калибр сосудов не изменен Осмотр отоларинголога: выраженные явления назофарингита. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные, тень средостения не изменена. Анализ крови: гемоглобин — 110 гр\л, лейкоцитов — 4000*10⁹, СОЭ – 4 мм/ч. Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, бесцветный, выте­кает под давлением более 300 мм вод. ст., белок—0,66 гр\л, цитоз — 200 (лимфоциты — 100%), сахар —3,3 ммоль/л, хлор— 211,5 ммоль/л

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Задача 50. Больная Е., 12 лет доставлена в приемное отделение в сопровождении родителей. Девочка заболела два дня назад, когда появилась высокая температура тела (до 39°), головная боль, тошнота. Сегодня головная боль усилилась, ребенок стал сонлив, безучастен, наблюдалась повторная рвота. Родители заметили косоглазие. В классе несколько случаев заболевания гриппом.

При осмотре: сознание сохранено, но сонлива, в контакт вступает неохотно. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД—80/60. Дыхание свободное, 18 в мин. Температура тела 39°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Не доведение глазных яблок в стороны, больше вправо, сходящееся косоглазие. Снижены корнеальные рефлексы. Горизонтально-ротарный нистагм глазных яблок. Справа сглажена носогубная складка, опущен угол рта, симптом ресниц. Мягкое небо при фонации отстает справа, голос сиплый. Поперхивается при глотании. Активные движения в полном объеме. Гипотония мышц. Сухожильные рефлексы оживлены, но слева выше, чем справа. С обеих сторон патологические рефлексы Бабинского. Ригидность мышц затылка — 2 поперечных пальца, симптом Кернига слабо положительный с обеих сторон.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно розовые, границы их с височной стороны стушеваны, отек по ходу сосудистого пучка, артерии обычные, вены темные, широкие ЭХО-ЭГ смещения М-эха не обнаружено, большое число дополнительных зубцов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные, тень средостения не изменена. Анализ крови гемоглобин 110 гр\л, лейкоцитов — 4200*10⁹, СОЭ—16 мм/ч. Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под давлением 200 мм вод ст., белок — 0,33 гр\л, цитоз— 10, сахар — 3,3 ммоль/л, хлор— 211,5 ммоль/л. Кровь направлена на вирусологическое исследование.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 51. Больной К. 38 лет доставлен 24 июня из районной больницы самолетом на 4-е сутки заболевания. В выписке из истории болезни указано: работает пастухом, заболел остро. Заболевание началось c озноба, повышения температуры тела до 39°, головной боли, рвоты, спутанности сознания, бреда. На третьи сутки отмечено нарушение движений в руках, появилось стойкое расстройство дыхания. Направлен для уточ­нения диагноза и дальнейшего лечения.

При осмотре: делириозное сознание, возбуждение, галлюцинации. Пульс ритмичный, 120 в мин, тоны сердца приглушены, АД—140/90. Дыхание с элементами периодизации, 24 в мин Температура тела 38°. Зрачки умеренно сужены. Дизартрия, поперхивается при глотании. Детальный осмотр функций черепных нервов затруднен. Резко ограничены движения в руках. Снижен тонус мускулатуры плечевого пояса. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей не вызываются, коленные и ахилловы оживлены. С обеих сторон определяется патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90°.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно розовые, границы их четкие, артерии обычного калибра, вены полнокровные. ЭКГ ритм синусовый, тахикардия, 120 сердечных сокращений в мин, нарушение восстановительных процессов в миокарде. Анализ крови: гемоглобина — 120 гр\л, лейкоцитов – 15000*10⁹, СОЭ—40 мм/ч, сахар — 6,7 ммоль/л. Люмбальная пунк­ция: ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает струей; белок — 1,32 гр\л, цитоз — 200 (лимфоциты — 93%), сахар — 4,44 моль/л, хлор — 211,5 ммоль/л. Кровь направлена на вирусологическое не следование

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 52. Мальчик 7 лет. В раннем детстве среди других прививок троекратно вакцинирован против полиомиелита. Стал жаловаться на недомогание, боль в животе, тошноту, отсутствие аппетита. Был частый жидкий стул. В течение двух дней температура повышалась до 38°. Поставлен диагноз гастроэнтерита. Затем температура снизилась, расстройства прошли. На следующий день появились головная боль, рвота, боль в спине. Были обнаружены нерезко выраженные симп­том Кернига и ригидность мышц затылка. Утром замечена слабость правой ноги.

Объективно: функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Движения левой ногой совершает свободно, ограничены движения в правом тазобедренном и коленном суставах, в правом голеностопном и пальцах полный объем движений. Тонус правых четырехглавой, двуглавой, ягодичных мышц понижен. Чувствительность не расстроена. Правый коленный рефлекс понижен, левый — живой. Ахилловы рефлексы имеются, равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Правый ягодичный рефлекс не вызывается. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 180 мм. Белок — 0,3 гр\л цитоз— 70:3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди положительная, сахар — 3,36 ммоль/л.

Через шесть недель полное восстановление движений правой ноги. Правый коленный рефлекс несколько ниже левого. Данные электромиографии в остром периоде болезни заключаются в появлении высоких, изолированных синхронизированных потенциалов, указывающих на синхронизацию различных невронов в спинном мозгу и выпадение мелких моторных единиц.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Задача 53. У ребенка шести лет с 5 сентября появился кашель, насморк, боль в горле, головная боль, температура 38,5° и тошнота. К утру температура стала нормальной. 8 сентября вновь повысилась температура до 37,8°, ребенок стал поперхиваться, голос сделался глухим, появились затрудненное дыхание, паралич мышц лица и правой руки. Доставлен в больницу на пятый день болезни в тяжелом состоянии.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 4619 | Нарушение авторских прав