АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коррекция иммунологической реактивности больных

Лечение направлено на восстановление и стимуляцию факторов иммунологической защиты организма. В период разгара болезни используют средства пассивной иммунотерапии: переливания свежецитратной крови и плазмы, содержащие антитела и факторы неспецифической защиты.Гамма-глобулин противокоревой используют при вирусных, а также при чисто бактериальных инфекциях, так как он нейтрализует бактериальные токсины и активирует фагоцитоз. Особенно показан гамма-глобулин при снижении IgG (ниже 5 г/л). Назначают 1-2 дозы на 1 кг массы тела через 1-2 дня, при более высоком содержании IgG назначают 3-6 доз ежедневно в течение 3-5 дней.При тяжелом течении нагноительных процессов применяют антистафилококковый гамма-глобулин и также иммуноглобулины с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным бактериям. Препарат вводят внутримышечно по 3-7 мл ежедневно или через день (всего 5-7 инъекций).

У крайне тяжелых больных показано ежедневное или через день введение неспецифического гамма-глобулина внутривенно по 25 - 50 мл.

Больным с дефицитом Т-лимфоцитов, их субпопуляций, при снижении уровня иммуноглобулинов и фагоцитоза при остром инфекционном процессе или тенденции к затяжному течению проводят иммуномодулирующую терапию.

Нукдеинат натрия стимулирует функцию почти всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, повышает активность фагоцитоза и индуцирует образование интерферона. Нуклеинат натрия назначается внутрь в порошках по 0,8-3,0 г/сут в 3 приема в течение 2-3 недель (до 40 г на курс). Препарат не дает побочных реакций, противопоказаний к нему нет.

Левамизол влияет на гормональную реакцию иммунной системы, применяют его по 150 мг однократно внутрь в течение недели или по 150 мг в течение 3 дней с перерывом 4 дня, всего 2-3 курса.

Пентоксил и метилурацил назначают по 0,2 - 0,5 г 3 раза в день после еды. Курс лечения для пентоксила 2 недели, метилурацила - 3. При назначении этих препаратов могут возникать диспепсические явления. Препараты противопоказаны при злокачественных опухолях, лимфогранулематозе и высокой лихорадке.

Т-активин и тималин содержат активные вещества, выделенные из зобной железы рогатого скота. Т-активин вводят п/к на ночь один раз в сутки по 40 - 100 мкг в течение 5-7 дней. Тималин вводят в/м в 0,25%-ном растворе новокаина по 10 - 30 мг в течение 5-20 дней.

Продолжительность консервативной терапии может быть различной и продолжаться до 2 месяцев. В случае отсутствия эффекта, как правило, требуется активное хирургическое вмешательство.

Недостаточность функции внешнего дыхания.

Функция аппарата внешнего дыхания направлена на обеспечение организма кислородом и удаление образовавшейся в процессе обменных реакций углекислоты. Эта функция осуществляется, во-первых, вентиляцией, т.е. газообменом между внешним и альвеолярным воздухом, обеспечивающей необходимое давление кислорода и углекислоты в альвеолах (существенным моментом является внутрилегочное распределение воздуха), во-вторых, диффузией через стенку альвеол и легочных капилляров кислорода и углекислоты, которая происходит в обратных направлениях (кислород поступает из альвеол кровь, а углекислота диффундирует из крови в альвеолы). Многие острые и хронические заболевания легких и бронхов приводят к развитию дыхательной недостаточности (это понятие введено Винтрихом в 1854 г.), причем степень морфологических изменений в легких далеко не всегда соответствует степени недостаточности их функции.

В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержания нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной нагрузкой сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппарата внешнего дыхания тесно связана с функцией системы кровообращения; при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца является важным элементом ее компенсации.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии – при присоединении сердечной недостаточности – и отеками.

При дыхательной недостаточности у больных с заболеваниями органов дыхания организм использует те же компенсаторные резервы, что и у здорового человека при выполнении им тяжелой физической работы. Однако эти механизмы включаются в работу значительно раньше и при такой нагрузке, при которой у здорового человека потребности в них не возникает.

Одним из первых признаков дыхательной недостаточности являются неадекватные изменения вентиляции (учащение, углубление дыхания) даже при сравнительно небольшой для здорового человека физической нагрузке. В некоторых случаях (бронхиальная астма, эмфизема легких) компенсация дыхательной недостаточности достигается в основном за счет усиленной работы дыхательной мускулатуры, т.е. изменения механики дыхания. Таким образом, у больных с патологией системы дыхания поддержание функции внешнего дыхания на должном уровне осуществляется за счет подключения компенсаторных механизмов, т.е. ценой больших усилий, чем у здоровых лиц, и ограничения дыхательных резервов; уменьшается максимальная легочная вентиляция (МВ), падает коэффициент использования кислорода (КИО₂) и т.д.

Включение различных компенсаторных механизмов в борьбе с прогрессирующей дыхательной недостаточностью происходит постепенно, адекватно ее степени. Вначале, в ранних стадиях дыхательной недостаточности, функция аппарата внешнего дыхания в покое осуществляется обычным путем. Лишь при выполнении больным физической работы подключаются компенсаторные механизмы; следовательно, имеется только снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания. В дальнейшем и при небольшой нагрузке, а затем даже и в покое наблюдаются тахипноэ, тахикардия, определяются признаки усиленной работы дыхательной мускулатуры при вдохе и выдохе, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц. В более поздних стадиях дыхательной недостаточности, когда организм исчерпывает компенсаторные возможности, выявляются артериальная гипоксемия и гиперкапния. Параллельно нарастанию «явной» артериальной гипоксемии наблюдаются также признаки «скрытой» кислородной недостаточности, накопление в крови и тканях недоокисленных продуктов (молочная кислота и др.).

В более поздний период к легочной недостаточности присоединяются сердечная (правожелудочковая) недостаточность вследствие развития гипертонии малого круга кровообращения, сопровождающейся повышенной нагрузкой на правый желудочек сердца, а также возникновения дистрофических изменений в миокарде из-за его постоянной перегрузки и недостаточного снабжения кислородом. Гипертония сосудов малого круга кровообращения при диффузных поражениях легких возникает рефлекторно в ответ на недостаточную вентиляцию легких, альвеолярную гипоксию – рефлекс Эйлера-Лильестрандта (при очаговых поражениях легких этот рефлекторный механизм играет важную приспособительную роль, ограничивая кровоснабжение недостаточно вентилируемых альвеол). В дальнейшем при хронических воспалительных заболеваниях легких вследствие рубцово-склеротических процессов (и поражения сосудистой сети легких) еще боле затрудняется прохождение крови по сосудам малого круга. Повышенная нагрузка на миокард правого желудочка постепенно приводит к его недостаточности, выражающейся в застойных явлениях большого круга (т.н. легочное сердце).

В зависимости от причин и механизма возникновения легочной недостаточности выделяют три типа нарушения вентиляционной функции легких: обструктивный, рестриктивный («ограничительный») и смешанный (комбинированный).

Обструктивный тип характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам (вследствие бронхита – воспаления бронхов, бронхоспазма, сужений или сдавлений трахеи или крупных бронхов, например опухолью и т.д.). При спирографии определяется выраженное снижение МВЛ и ФЖЕЛ₁ при незначительном снижении ЖЕЛ. Препятствие прохождению струи воздуха создает повышенные требования к дыхательной мускулатуре, страдает способность дыхательного аппарата к выполнению дополнительной функциональной нагрузки (в частности, нарушается возможность быстрого вдоха и особенно выдоха, резкого учащения дыхания).

Рестриктивный тип нарушения вентиляции наблюдается при ограничении способности легких к расширению и спаданию: при пневмосклерозе, гидро- или пневмотораксе, массивных плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей, ограничении подвижности ребер и т.д. при этих состояниях в первую очередь наблюдается ограничения глубины максимально возможного вдоха, т.е. уменьшается ЖЕЛ (и МВЛ), однако не возникает препятствии для динамики дыхательного акта, т.е. скорости обычной глубины вдоха, а при необходимости - и для значительного учащения дыхания.

Смешанный (комбинированный) тип объединяет признаки обоих предыдущих типов, часто с превалированием одного из них: встречается при длительно текущих легочных и сердечных заболеваниях.

Недостаточность функции внешнего дыхания возникает также при увеличении так называемого анатомического мертвого пространства (при крупных полостях в легком, кавернах, абсцессах, а также при множественных крупных бронхоэктазах). Близко к данному типу стоит дыхательная недостаточность вследствие циркуляторных расстройств (например, при тромбоэмболиях и др.), при которой часть легкого при сохранении в той или иной вентиляции степени выключается из газообмена. Наконец, дыхательная недостаточность возникает при неравномерном распределении воздуха в легких («распределительные нарушения») вплоть до выключения частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены и левые отделы сердца. По патогенезу близко к этому типу легочной недостаточности примыкают случаи так называемого сосудистого шунта (справа налево), при которых часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. В последних случаях оксигенация крови в легких нарушается, но гиперкапнии может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легкого – частичная дыхательная недостаточность в отличие от полной, тотальной, когда наблюдаются и гипоксемия и гиперкапния.

Так называемая респираторная недостаточность характеризуется нарушением газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану легких и может наблюдаться при ее утолщении, вызывающем нарушение диффузии через нее газов (так называемые пневмоноза, «альвеолярно-капиллярный блок»), и также обычно не сопровождаются гиперкапнией, поскольку скорость диффузии СО₂ в 20 раз выше, чем таковая кислорода. Эта форма дыхательной недостаточности первую очередь проявляется артериальной гипоксемией и цианозом. Вентиляция усилена.

Непосредственно не связана с патологией легких дыхательная недостаточность при токсическом угнетении дыхательного центра, анемиях, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.

Выделяют острую (например, при приступе бронхиальной астмы) и хроническую дыхательную недостаточность.

Различают также три степени и три стадии ДН. Степени ДН отражают ее тяжесть в данный момент болезни. При I степени ДН (в первую очередь одышка) выявляется только при умеренной или значительной физической нагрузке, при II степени одышка появляется уже при незначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы включены уже в покое и методами функциональной диагностики удается выявить ряд отклонений от должных величин. При III степени уже в покое наблюдается одышка и цианоз как проявление артериальной гипоксемии, а также значительные отклонения от нормальных легочных проб.

Выделение стадий ДН при ХЗЛ отражает ее динамику в процессе прогрессирования болезни. Обычно выделяют стадии скрытой легочной, выраженной легочной и легочно-сердечной недостаточности.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение понятия абсцесс легкого

2. Дайте определение понятия гангрена легкого

3. Дайте определение понятия дыхательная недостаточность

4. Перечислите основные симптомы абсцесса легкого.

5. Перечислите основные симптомы гангрены легкого.

6. Перечислите основные симптомы дыхательной недостаточности.

7. Приведите классификацию инфекционных деструкций легких.

8. Опишите патогенетические варианты дыхательной недостаточности.

Тесты начального уровня.

1. Характерная рентгенологическая картина при абсцессе легкого является:

a. Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

b. Синдром накопления жидкости в плевральной полости.

c. Синдром образования полости в легком.

d. Ни одно из перечисленных.

e. Все вышеперечисленное.

2. Гектический тип температурной кривой характерен для:

a. Острой пневмонии.

b. Абсцесса легкого.

c. Гангрены легкого.

d. Плеврита.

e. ХОЗЛа.

3. К патогенетическим периодам абсцесса легкого относят все за исключением:

a. период инфильтрации

b. период дренирования абсцесса в бронх

c. период реконвалесценции

d. период мнимого благополучия

4. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны при абсцессе легкого?

a. Клинические (анализ крови, мочи, мокроты)

b. Исследование функции внешнего дыхания (спирография, спирометрия)

c. Рентгенологические

d. Бактериологическое исследование мокроты

e. Цитологическое исследование мокроты

5. К клиническим проявлениям инфекционных деструкций легких относят все нижеперечисленные признаки, кроме:

a. Синдром интоксикации

b. Болевой синдром

c. Синдром дыхательной недостаточности

d. Кашель с отделением большого количества гнойной мокроты

e. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

6. Самым частым осложнением инфекционных деструкций легких является:

a. Инфаркт миокарда.

b. Геморрагический инсульт

c. Инфекционно-токсический шок

d. Астматический статус

e. Спонтанный пневмоторакс.

7. Обструктивный тип дыхательной недостаточности формируется вследствие:

a. нарушения прохождения воздуха по воздухоносным путям.

b. снижению способности легких к спадению и расправлению.

c. снижения количества кислорода во вдыхаемом воздухе.

d. наличия анемии.

e. дисциркуляторных расстройств.

8. Рестриктивный тип дыхательной недостаточности формируется вследствие:

a. нарушения прохождения воздуха по воздухоносным путям.

b. снижению способности легких к спадению и расширению.

c. снижения количества кислорода во вдыхаемом воздухе.

d. наличия анемии.

e. дисциркуляторных расстройств.

9. Для «легочного» сердца характерна:

a. Правожелудочковая недостаточность.

b. Левожелудочковая недостаточность.

c. Тотальная сердечная недостаточность.

d. Нарушения ритма и проводимости.

e. ни одно из вышеперечисленных.

10. К клиническим признакам дыхательной недостаточности относят все перечисленное за исключением:

a. Одышка

b. Тахикардия

c. Цианоз

d. Ощущение нехватки воздуха

e. Крепитация

Тесты конечного уровня.

1. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальную диагностику абсцесса легкого в первую очередь:

a. Бронхиальная астма.

b. Гангрена легкого.

c. Инфекционный эндокардит.

d. Хронический бронхит.

e. Эмфизема легких.

2. Лечение больного с абсцессом легкого следует начинать с применения:

a. Антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

b. Только антибактериальной терапии.

c. Только дезинтоксикационной терапии.

d. Антибиотиков и сульфаниламидов.

e. Антибиотики и бронхолитики.

3. Основным клиническим симптомом гангрены легкого является:

a. Приступы удушья.

b. Сухой кашель.

c. Кашель с выделением гнойной мокроты по утрам полным ртом.

d. Кашель с выделением слоистой мокроты.

e. Интенсивные боли в грудной клетке при дыхании.

4. Основным методом диагностики гангрены лгкого является:

a. Флюорография

b. Спирография

c. Бронхография

d. Рентгеноскопия ОГК

e. Анализ мокроты клинический.

5. К изменениям в общем анализе мокроты, характерным для абсцесса легких относятся:

a. Гнойная мокрота с неприятным запахом

b. При стоянии разделяется на два слоя

c. Спирали Куршмана

d. Верно a+b

e. Верно a+c

6. К изменениям в общем анализе мокроты, характерным для гангрены легких относятся

a. Гнойная мокрота грязно-серого цвета

b. При стоянии формируется три слоя

c. Наличие кристаллов Шарко-Лейдена

d. Верно a+b

e. Верно a+c

7. Основными направлениями лечения дыхательной недостаточности являются:

a. Лечение основного заболевания, вызвавшего ДН

b. Обеспечение адекватного газообмена

c. Поддержание функции внешнего дыхания

d. Верно все вышеперечисленное

e. Ничего из вышеперечисленного

8. Характерным клиническим синдромом гангрены легкого являются все ниже перечисленные за исключением:

a. Интоксикационный.

b. Общевоспалительных изменений.

c. Воспалительных изменений легочной ткани.

d. Гепатолиенальный.

e. Синдром дыхательной недостаточности.

9. Синдром образования полости в легком характерен для:

a. Абсцесса легкого.

b. Пневмонии.

c. Бронхиальной астмы.

d. Бронхоэктатической болезни.

e. Инфаркте легкого.

10. Для какой стадии абсцесса легкого характерно отхождение мокроты полным ртом:

a. Стадия формирования полости в легком.

b. Стадия прорыва в дренирующий бронх.

c. Стадия реконвалесценции.

d. Для всех вышеперечисленных.

e. Ни для одной из вышеперечисленных.

Ситуационные задачи:

1. Мужчина 40 г., жалуется на приступообразный кашель с окротой желтовато-коричневого цвета, боль в правой стороне, связанная с глубоким дыханием, потливость. Болеет 6 суток после переохлаждения. Объективно: Т-39,6 ⁰С. ЧД - 26/мин., пульс - 110/мин., АО - 110/70 мм рт.ст. Справа в нижних отделах легких - влажные звучные дрібнопухирчасті хрипы. Рентгенологічно: справа в нижнем легком - массивная негомогенная инфильтрация с участками просветления, синус дифференцируется. Какое осложнение наиболее вероятно развилось в больного?

А. Фибринозный плеврит

В. Абсцедирование

С. Эмпиема плевры

D. Спонтанный пневмоторакс

Э. Ателектаз легкого

2. Мужчина 38 лет заболел 2 недели назад, появился кашель, слабость поднялась Т до 38,0⁰С. Состояние резко ухудшилось до конца 1 недели, когда появился озноб, проливной пот, под вечер Т повысилась до 39,0⁰С. За 2 дня к госпитализации в больного при кашле выделилось больСОЭ количество вонючего харкотиння с кровью, после чего состояние больного улучшилось, Пульс – 80/мин, ЧД – 20/мин, Т - 37,6⁰С, Какие изменения возможные на рентгенограмме грудной полости?

А. Смещение средостения в сторону гомогенной тени

В. Однородная округлая тень в легочном поле

С. Наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости

D. Тень в нижнем отделе с косой верхней границей

Е. Затемнение части легкого

3. Мужчина 50 л., поступил в больницу на 9 день после начала заболевания с жалобами на повышение Т тела до 38,5⁰С, резкую слабость, боль в области правой лопатки при дыхании, сухой кашель. ЧД - 28/мин. Пульс - 100/мин, признаки интоксикации. В зоне правой лопатки притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание, одиночные мелко пузырчатые хрипы и крепитация. Через трое суток возник приступ кашля с выделением 200 мл гнойной мокроты, после чего температура тела снизилась. На уровне угла лопатки выявлено на фоне инфильтрации легкого округлое просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Диагноз?

А. Киста легкого

В. Острый абсцесс легкого

С. Рак легкого с распадом

D. Бронхоэктазы

Е. Ограниченная эмпиема плевральной полости

4. У больного была диагностирована пневмония. Несмотря на лечение, появилась гектическая лихорадка, а потом выделение мокроты «полным ртом». Какую болезнь нужно подозревать?

А. Абсцесс легкого

В. Бронхоэктатическая болезнь

С. Хронический бронхит

D. Туберкулез легких

Е. Стафилококоовая пневмония

5. Пациент жалуется на невыносимый кашель с выделением до 600 мл в сутки гнойной мокроты шоколадного цвета с гнилостным запахом. Заболел остро, Т тела – 39⁰С, лихорадка неправильного типа. На рентгенограмме участок затемнения с полостью в центре, с неправильными контурами и с уровнем жидкости. Какую болезнь нужно подозревать?

А. Туберкулез легких

В. Абсцесс легкого

С. Гангрена легких

D. Бронхоэктатическая болезнь

Е. Рак легкого с распадом

6. Мужчина 56 лет, алкоголик, внезапно заболел: температура повысилась до 40⁰ С, слабость, появился кашель с отхождением темной мокроты. Объективно: Т - 39,5⁰ С, ЧД – 30/мин, ЧСС – 100/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. В легких справа громкие влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, воздержанная тахикардия. На рентгенограмме легких затенения верхней частицы справа. Какое осложнение наиболее достоверно может развиться у больного?

А. Эндокардит

В. Бронхоэктазы

С. Перикардит

D. Абсцесс легкого

Е. Легочное кровотечение

7. Во время эпидемии гриппа у больного Г. 59 лет, после снижения лихорадки появилась боль в грудной клетке, кашель с желто-зеленой мокротой 100мл в сутки, иногда с примесями крови. Объективно: ЧД – до 36/мин., над легкими под лопаткой справа притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Ан. крови: Л – 18,6х10⁹/л, СОЭ – 64 мм/ч. Ан. мокроты: Л - 80-100 в п/с, Эр - 40-50 в п/с, эласт. волокна, кокки. Рентгенологически: корни расширены, справа нижняя доля неоднородно затемнена с двумя участками просветления. Укажите наиболее возможный диагноз?

А. Периферический рак нижней доли правого легкого

В. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада

С. Экссудативный плеврит

D. Правосторонняя нижедолевая пневмония с абсцедированием

Е. Инфаркт-Пневмония

8. Больная В. 32 лет на диспансерном учете с хроническим абсцессом легких, с частыми обострениями в течение 5 лет. Направлена на стационарное обследование для определения наиболее эффективного лечения. В стационаре выставлен диагноз: абсцесс верхней доли правого легкого с течением средней тяжести в фазе ремиссии. Какое лечение наиболее эффективно?

А. Оперативное

В. Антибиотиками

С. Бронхолитиками

D. Физиотерапия

Э. Санаторно-курортное лечение

9. У больной 26 лет наблюдается повышение температуры до 38⁰ С, кашель с выделением гнойной мокроты, выраженная слабость, одышка, боль в грудной клетке во время дыхания. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах левого легкого, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Какой диагностический прием наиболее важен для установления диагноза?

А. Анализ мокроты на микрофлору

В. Спирография

С. Пневмотахиметрия

D. Бронхография

Е. Рентгенологическое обследование

10. У больного М., 32 лет, который злоупотреблял алкоголем, с массивной пневмонией ухудшилось состояние, повысилась Т тела к 39-40⁰С, появился неприятный запах изо рта, увеличилось количество гнойной мокроты; выросла СОЭ и количество палочкоядерних лейкоцитов. На Ro-Графии ОГК- в нижней части правого легкого массивная инфильтрация с просветлением в центре. Которое из осложнений можно заподозрить?

А. Бронхоэктатическая болезнь

В. Острый абсцесс легких

С. Инфаркт-Пневмония

D. Гангрена легких

Е. Эмпиема плевры

ЛИТЕРАТУРА

1. Факультетская терапия/Под ред. В.Н. Хворостинка. – Х., 1999, с.11 – 99.

2. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням: В 2т. Т 1. Кардиология, ревматология, пульмонология. – К., 1998. – 512 с.

3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: «Медицина», 2001, С. 87 – 160.

4. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Под. общей ред. акад. Ф. И. Комарова. - Т. 2. Болезни органов дыхания, почек, эндокринной системы / Под. ред. Е. В. Гембицкого.-М.:Медицина, 1996.-512 с.

5. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень//Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів».- К.,-2003. – 100 с.

6. Роберт Хеглин «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» М.,Издательство «Триада-Х».2001.– 800 с.

7. Справочник врача общей практики/Под ред. акад. Н.Р. Палеева В 2 т. Т. 1. – М.: «Эксмо-пресс», 2002. с. 695 – 820

8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература. –2001. В 8 т. Т. 3. Болезни органов дыхания. 444 с.

9. Фещенко Ю.И, Яшина Л.А., Городенко Н.Г. Хронические обструктивные заболевания легких. – К.:Морион, 2001. –80 с.

10. Global Initiative for Asthma 2003 www.ginasthma.com Accessed on 21.07.2005.

11. Global Initiative for Chronic obstructive lung disease. – National Institutes of Health. – Bethesda, 2001. – Date update: 1.07.2003.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав