АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема академической истории болезни

Паспортная часть:

- фамилия, имя, отчество больного;

- возраст;

- профессия;

- место жительства.

- Дата и час поступления;

- кем направлен больной;

- диагноз направившего учреждения.

v Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

v История заболевания (anamnesis morbi).

v История жизни (anamnesis vitae).

v Объективное исследование больного (status praesens).

v Предварительный диагноз (формулировка и обоснование):

- основное заболевание,

- осложнение,

- сопутствующие заболевания и их осложнения.

v План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты.

v Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов.

v Клинический диагноз (формулировка и обоснование):

- основное заболевание,

- осложнение,

- сопутствующие заболевания и их осложнения.

v Лечение и его обоснование.

v Прогноз.

v Профилактика возникновения и рецидивов болезни.

История болезни является важным документом в лечебном, научном и юридическом отношении.

Она должна быть написана сжато, аккуратно, без сокращения слов.

Все заголовки разделов истории болезни должны быть выделены.

Каждый раздел истории болезни начинается с нового листа.

При написании истории болезни следует оставлять широкие поля и большие промежутки между разделами для дополнений и замечаний преподавателя.

В конце истории болезни студент ставит свою подпись и оставляет место для заключения преподавателя.

Кроме истории болезни, студент ведет дневник наблюдения за больным весь период курации и заполняет температурный лист.

В помощь студенту:

В стационарах города используются стандартные бланки клинической истории болезни, утвержденные Минздравом России.

При первичном осмотре больного дежурный врач приемного покоя в истории болезни регистрирует дату и время осмотра, кратко излагает жалобы, анамнез, данные объективного обследования, обосновывает предварительный диагноз, назначает необходимые исследования и лечение.

Лечащий врач отделения при осмотре вновь поступившего больного заполняет подробную историю болезни, указывает на титульном листе свою фамилию.

Клинический диагноз должен быть сформулирован и обоснован в трехдневный срок после поступления больного в клинику, вынесен на лицевую часть истории болезни в развернутом виде с указанием основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний и даты постановки диагноза.

При изменении клинического диагноза, последующий диагноз следует также вынести на титульный лист с указанием даты.

Изменение диагноза должно быть обосновано в виде этапного эпикриза.

Сведения о группе крови, резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов, а также дата и характер выполненной хирургической операции выносятся на титульный лист.

План клинического обследования больного

ЖАЛОБЫ

После вопроса больному о его жалобах он самостоятельно излагает свои ощущения, беспокоящие в момент осмотра или возникающие при ухудшении течения данного заболевания. далее куратором задаются целенаправленные вопросы больному, которые помогают детализировать отдельные жалобы и выяснить необходимые подробности. При отсутствии у больного жалоб в момент опроса излагаются жалобы, с которыми больной поступил в клинику.

Основные жалобы – это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Необходимо выяснить характер и время появления патологических ощущений, их продолжительность.

При жалобах на боли уточняется:

· локализация;

· иррадиация (место отражения боли);

· время появления (днем, ночью);

· длительность (постоянные, периодические, приступообразные);

· интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);

· характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);

· причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т.д.);

· обстоятельства, облегчающие состояние больного (тепло, удобная поза, прием пищи и т.д.);

· сопутствующие явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);

· изменение общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).

Жалобы общего характера могут быть на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головную боль, снижение работоспособности.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав