АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осмотр полости рта

Видимые слизистые без особенностей, физиологической окраски. Язык влажный, розовый, без налета. Миндалины без особенностей. Неприятного запаха нет.

Детальный осмотр живота

При детальном осмотре живот симметричный, физиологической окраски, не вздут, послеоперационных рубцов нет, видимые опухоли и грыжи отсутствуют, расширения венозной сети нет, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области видна послеоперационная рана, покрытая асептической повязкой.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Менделя отрицательный, шума плеска нет.

Глубокая скользящая пальпация.

Невозможна из-за наличия послеоперационной раны.

Перкуссия

При перкуссии живота слышен кишечный тимпанит.

Аускультация:

Перистальтика ослабленная, равномерная.

Перкуссия печени.

При перкуссии выявлены следующие ординаты по Курлову: 9 – 8 - 7. Край печени закруглённый, эластичный, безболезненный.

От исследования прямой кишки больной отказался.

Мочеполовая система:

При осмотре наружные половые органы без особенностей, патологических выделений нет, мочеиспускание в норме. Почки пропальпировать не удалось

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Острый аппендицит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. УЗИ.

5. Диагностическая лапароскопия

6. КТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Общий анализ крови (10. 09. 03):

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 60 уд/мин, электрическая ось горизонтальная. Реполяризация в пределах нормы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

У данного больного острый аппендицит нужно дифференцировать с перфоративной язвой ДПК, инфарктом миокарда, острым панкреатитом:

1. Симптоматика перфорации язвы ДПК похожа на симптомы острого аппендицита: характерны боли в эпигастральной области.

Различия: при остром аппендиците боль в эпигастрии выражена не резко и постепенно смещается в правую подвздошную область, а при перфоративной язве ДПК боль «кинжальная», без перемещения в правую подвздошную область.

2. Эпигастральные боли характерны для заднего трансмурального инфаркта миокарда (тем более, что больной страдает ГБ). Но при инфаркте боль острая, не мигрирует, отдаёт в левую руку и сопровождается сердечной недостаточностью.

3. При остром холецистите также возможна боль в эпигастрии и положительные перитонеальные симптомы, но при данном заболевании налицо интоксикация организма продуктами распада ткани железы (повышение аминотрансфераз, анемия, повышение глюкозы крови, обнаружение панкреатических ферментов).

Вывод: субъективные, объективные симптомы и результаты инструментальных исследований говорят за наличие острого аппендицита у больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Основное заболевание: острый гангренозный аппендицит.

Сопутствующее: ГБ III степени, IV группа риска, СН I, НК I; последствие: ОНМК от 4. 02. 03 с правосторонним гемипарезом; ЯБ ДПК.

Диагноз поставлен на основании жалоб на боль в правой подвздошной области постоянную, тупую, не иррадиирущую, не купирующиеся но-шпой, анальгином, альмогелем, сопряжённую с лихорадкой до 38* С. Так же на основании анамнеза болезни: считает себя больным с 9. 09. 03, когда впервые появились постоянные тупые боли в эпигастральной области, которые позже мигрировали в правую подвздошную область. Больной вечером вызвал скорую, был доставлен на скорой в ЭХО СГКБ.

Подобные явления отмечает впервые.

Диагноз подтвердило УЗИ брюшной полости:

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Непосредственной причиной развития воспаления червеобразного отростка является развитие инфекции, вызванной внедрением в его стенку кишечной микрофлоры. Попытки выявить определённого возбудителя остались безуспешными. В связи с тем, что аппендицит, у лиц употребляющих большое количество мяса, встречается намного чаще, допустимо предположение, что аппендицит вызывается микрофлорой, обуславливающей гнилостные процессы. Причины развития инфекции в червеобразном отростке ещё не достаточно изучены.

Первоначально развитие инфекции объясняли повышением вирулентности микроорганизмов при застое содержимого в просвете отростка в результате его сдавления, перегибов, закупорки инородными телами, в частности каловыми камнями. Но ещё в 1895 году Зонненбург указывал на то, что камни не причина аппендицита, а его следствие. Не камни вызывают воспаление, а в воспалённом отростке нарушается моторика, что приводит к застою в нём кала и образованию каловых камней.

Вместе с тем нельзя не согласиться с А. И. Абрикосовым в том, что наличие камня в отростке может способствовать возникновению аппендицита, а при существующем аппендиците камень отягчает его течение, сдавливая стенки червеобразного отростка и нарушая в нём кровообращение, что может приводить к некрозу и перфорации.

По мнению Ашоффа, для развития аппендицита застой содержимого в канале отростка вовсе не обязателен. Это может происходить в одной из крипт слизистой оболочки. Здесь и образуется первичный аффект в виде маленького дефекта слизистой в форме клина (основанием к серозной оболочке, вершиной к слизистой) с обильной клеточной инфильтрацией глубже расположенных тканей. Эта инфильтрация первое время обусловлена воздействием микробных токсинов, поскольку вначале процесса микробы здесь могут ещё отсутствовать. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется по лимфатическим путям на подслизистую, мышечную, субсерозную ткани, приобретая характер флегмоны (флегмонозный аппендицит). Обычно процесс не распространяется на окружающую первичный очаг слизистую, но может произойти и вовлечение её с изъязвлением на протяжении отростка. При распространении инфекции на питающий отросток сосуды они тромбируются, в результате чего наступает гангрена соответствующего участка стенки (гангренозный аппендицит), её расплавление и перфорация (перфоративная форма).

Таким образом в развитии аппендицита выделяют определённые, последовательно развивающиеся стадии:

1. начальная стадия – первичный аффект

2. флегмонозный аппендицит

3. гангренозный аппендицит

4. перфоративный аппендицит

Эта теория в течение долгого времени считалась общепризнанной. Но многолетнее наблюдение за огромным числом больных выявило некоторые факты, которые не только нельзя объяснить в свете указанных положений, но которые прямо им противоречат. Например, течение аппендицита не всегда соответствует этой схеме.

Нередко у больных, которых оперируют в первые часы после начала заболевания, находят не начальную стадию, а гангрену всех слоёв стенки отростка. И, напротив, при операции производимой на вторые, третьи сутки, находят начальную стадию, при которой воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой.

И. В. Давыдовский справедливо говорит, что инфекционная теория не показывает в чём сущность и причина изменения отношений между микро- и макроорганизмом. Она не даёт убедительных объяснений тому, в связи с чем микробы, населяющие просвет кишечника и не приносящие обычно никакого вреда, становятся вдруг такими опасными. Отметим, что эта опасность относится только к червеобразному отростку.

Таким образом, можно полагать, что главное здесь не в повышении вирулентности микробов, а в таких нарушениях, которые снижают сопротивляемость червеобразного отростка по отношению к населяющей его микрофлоре.

К такому выводу пришёл ещё в конце 19 века Котт. Изучая червеобразные отростки, удалённые при операции, он сделал заключение о том, что причиной аппендицита является расстройство иннервации и кровоснабжения в ткани отростка. Трофические нарушения обуславливают снижение сопротивляемости тканей к аутогенной флоре.

Вначале это мнение не получило признания, однако в дальнейшем Брюнн убедительно показал, что первоначально развитие воспалительного процесса в отростке распространяется по ходу питающих сосудов. Исходя из этого, Риккер предложил нервно-сосудистую теорию развития аппендицита, согласно которой первоначальные изменения происходят в вегетативной нервной системе, в частности в солнечном сплетении. Поэтому приступ острого аппендицита часто начинается болями не в подвздошной, а в подложечной области. Трофические изменения в отростке имеют сегментарный характер, соответствуя району ветвления питающих нервов и артерий. Интенсивность, продолжительность и распространённость нервных раздражений определяют степень и обширность нарушений в отростке – от самых незначительных, которые не вызывают каких-либо морфологических изменений, до самых тяжёлых, вплоть до полной гангрены отростка. Эти нарушения создают условия для развития инфекции.

Таким образом, согласно теории Риккера, первоначально аппендицит – не инфекционное заболевание, а следствие сосудистого криза, и развитие аппендицита не является результатом последовательного распространения воспалительного процесса, проходящего определённые стадии, как это представлял себе Ашофф.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение аппендицита исключительно хирургическое. Тактика – экстренная операция.

Аппендэктомия, произведённая в начале заболевания – малоопасная операция. Летальность составляет 0,2 – 0,3 %. Результаты зависят от сроков операции. Например по данным О. Н. Платоновой смертность среди больных, оперированных в первые сутки, после начала заболевания, составила 0.1 %, а во вторые 1,1%. Конечно, приступ аппендицита чаще всего может пройти и сам, но операция предотвращает повторные обострения и развитие осложнений этого заболевания.

Выбор метода обезболивания. В раннем периоде и при свободном положении отростка операцию всегда удаётся безболезненно сделать под местной анестезией. При наличии слабых проявлений перитонита, у детей, а так же у тучных людей, при осложнённых формах заболевания следует применить наркоз.

Доступы. Для удаления червеобразного отростка было предложено множество доступов. Следует упомянуть косой разрез Ридигера, начинающийся над гребнем правой подвздошной кости и направляющийся вниз и к нутрии (параллельно наружной косой мышце живота. Поперечный разрез Винкельмана, при котором брюшная полость вскрывается путём поперечного рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При этом сама мышца не пересекается, а сдвигается крючком кнутри. Продольный разрез Шеде – идёт по наружному краю правой прямой мышцы, через место соединения апоневрозов, образующих её влагалище. При этом влагалище не вскрывается. Трансректальный разрез, проходящий продольно через прямую мышцу и прочие слои брюшной стенки. Мышца при этом тупо отслаивается вдоль волокон. Эти разрезы не получили широкого распространения.

Типичная аппендэктомия. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются параректальный разрез Ленандера и косой разрез Мак-Бурнея. Последний часто называют доступом Волковича – Дьяконова, поскольку в России описание этого разреза было впервые дано этими авторами.

Местное обезболивание проводят 0,25 % раствором новокаина, последовательно инфильтрирую все слои брюшной стенки. По вскрытии брюшной полости новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку и брыжейку отростка. Новокаин так же вводят в забрюшинную клетчатку, производя вкол иглы у внутреннего края верхней передней ости подвздошной кости.

Разрез проводят параллельно пупартовой связке через точку Мак-Бурнея так, чтобы треть разреза была выше точки, а две трети – ниже. При перитонеальных явлениях разрез делают больше.

Прежде чем извлечь кишку из брюшной полости, следует ввести в рану палец, постараться нащупать червеобразный отросток и выяснить свободен ли он, или спаян с окружающими органами. Извлекают слепую кишку с отростком, захватывают последний пинцетом за верхушку и растягивают брыжейку отростка. У основания отростка тупо пробуравливают отверстие и вводят туда браншу зажима. Брыжейку пережимают и потом пересекают ближе к отростку. Сосуды перевязывают капроновой нитью; отросток – кетгутовой нитью. После этого приступают к наложению кисетного шва для последующего погружения культи отростка.

Наилучший способ закрытия культи отростка является Z-образный шов. Основание отростка захватывают пинцетом, отросток пересекают. Погружают культю отростка, затягивают нити Z-образного шва и культя хорошо закрывается.

После наложения шва целесообразно подвязать кисетными нитями культю брыжейки отростка. Она закроет то место, которое было лишено серозной оболочки.

После проделанных манипуляций слепую кишку погружают в брюшную полость, вводят тампон, чтобы проверить наличие кровотечения. Если его нет, тампон извлекают, рану зашивают послойно.

Ретроградная аппендэктомия. Выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае изолируют операционную рану салфетками и подводят влажную марлевую тесёмку под основание червеобразного отростка. На отросток накладывают два зажима и пересекают его между ними. Вскрытый отросток смазывают йодом с обеих сторон и накладывают вокруг его основания кисетный шёлковый шов. Затем перевязывают культю червеобразного отростка, а сверху дополнительно накладывают Z-образный шов.

Погрузив культю отростка вправляют купол слепой кишки в брюшную полость. Затем, поэтапно накладывая на брыжейку зажимы, отсекают её, выделяя отросток. Пряди брыжейки перевязывают кетгутом, лучше всего с прошиванием. Дальнейший ход операции подобен антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия. Наиболее трудный вариант этой операции.

Встретившись с такой аномалией необходимо расширить оперативный доступ за счёт максимального разведения волокон внутренней косой мышцы. Затем под червеобразный отросток подводят марлевую тесёмку и рассекают париетальную брюшину латерального канала, отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. В этой же клетчатке находят артерию червеобразного отростка и перевязывают её.

После выделения червеобразного отростка на него накладывают кетгутовую лигатуру, отсекают и погружают культю как и при обычной аппендэктомии. Вслед за этим ушивают непрерывным кетгутовым швом париетальную брюшину.

Необходимо заметить, что ретроперитонеальная аппендэктомия, даже при тщательном выполнении хирургических манипуляций является довольно травматичной операцией, при которой редко удаётся добиться хорошего гемостаза. В связи с этим, часто возникает необходимость подведения тампона к ложу червеобразного отростка в забрюшинной клетчатке. Эту тампонаду всегда производят через дополнительный разрез в боровой стенке живота, несколько выше крыла подвздошной кости. В случае необходимости через этот же разрез устанавливают дренаж для введения антибиотиков. После установления тампона ушивают основную операционную рану.

Касаясь вопросов тампонады брюшной полости при аппендэктомии, следует отметить, что принципиально существуют следующие показания к оставлению тампона в брюшной полости:

1. невозможность, или отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе, что может встретиться, на пример, при гангренозном аппендиците;

2. невозможность удаления воспалённого червеобразного отростка, или хотя бы части его. Первое может наблюдаться при обширной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе – при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушке червеобразного отростка, которую невозможно удалить;

3. наличие сформированного аппендикулярного гнойника;

4. наличие флегмоны забрюшинной клетчатки.

Не зависимо от показаний следует всегда сопровождать введение тампона введением трубчатого дренажа. При проведении тампона и дренажа через основную рану все её слои, кроме кожи, необходимо ушивать кетгутом, так как в противном случае не редко образуется длительно незаживающие лигатурные свищи.

План лечения:

1. Режим полупостельный, стол N 10

2. Больному показана экстренная аппендэктомия под общим обезболиванием из доступа Волковича-Дьяконова, с наложением первично отсроченных швов.

3. Анальгетики (Sol. Promedoli 2% - 1,0 1мл 2 раза в день, в течение 2 дней; Ketoroli 0,01 по 1 таблетке 2 раза в день, Sol. Analgini 50% - 1,0 по 1 мл в/м при болях).

4. Антибиотикотерапия (Ampicillini 0,25 по 1 таблетке 6 раз в день)

5. Metranidazoli 0,5 по 1 таблетке 4 раза в день

6. Витаминотерапия (Acidi ascorbinici 0,05, по 3 драже в день)

7. Гипотензивная терапия (Dibasoli 0,02 по 1 таблетке 3 раза в день)

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

На операцию подготовлен Григорьев Виктор Владимирович, 45 лет поступивший 10. 09. 2003 с диагнозом острый аппендицит. Сопутствующее заболевание: ГБ III стадии, язва ДПК.

Жалобы на постоянную тупую боль в эпигастрии, позже мигрировавшую в правую подвздошную область, сопровождающуюся лихорадкой до 38*С. Показано экстренное оперативное вмешательство. Абсолютных противопоказаний к операции нет. Планируется аппендэктомия под общим обезболиванием. Согласие больного на операцию получено.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ.

Дата: 10. 09. 2003 год

Начало: 1:40

Конец: 2:20

Под аппаратно масочным наркозом косым разрезом в правой подвздошной области по Волковичу – Дьяконову, длинной 12 см. послойно вскрыта брюшная полость.

В рану предлежит тонкий кишечник. Экссудат есть – серозный 10 мл. Слепая кишка с отростком свободно выведена, отросток расположен типично.

Брыжейка отростка прошита, перевязана, отсечена. Отросток пережат, перевязан, отсечён. Культя обработана йодом и погружена в слепую кишку кисетным швом. Пеританизация произведена Z-образным швом.

ДНЕВНИК

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Острый гангренозный аппендицит, ГБ III степени, IV группа риска, СН I, НК I; последствие: ОНМК от 4. 02. 03 с правосторонним гемипарезом; ЯБ ДПК.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Григорьев В. В., 45 лет находится на стационарном лечении во втором ХО СГКБ с 10. 09. 03 с диагнозом острый гангренозный аппендицит, ГБ III степени, IV группа риска, СН I, НК I; последствие: ОНМК от 4. 02. 03 с правосторонним гемипарезом; ЯБ ДПК.

Диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза, общего осмотра. Больной оперирован в экстренном порядке. Выполнена аппендэктомия с наложением первично отсроченных швов. Послеоперационный период протекает без осложнений, проводится обезболивающая, антибактериальная, гипотензивная терапия, лечение язвенной болезни ДПК.

Рекомендовано:

1. Исключение физических нагрузок на 1,5 месяца

2. Режим 1.

3. Соблюдение диеты.

4. Наблюдение хирурга по месту жительства в течение года.

ПРОГНОЗ.

Для жизни – благоприятный.

Для выздоровления – благоприятный.

Для трудоспособности – благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни»: Учебник – под ред. Кузина М.И. – 2е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1995г.

2. Русанов А. А. «Аппендицит», 1980 г.

3. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», 1986 г.

4. Материалы лекции.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав