АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XI. Объективное состояние на момент осмотра

На момент осмотра курируемой больной, состояние удовлетворительное, наблюдается положительная динамика: снижение температуры (38*С), уменьшение общей интоксикации.

Положение в постели: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица спокойное.

Больная адекватно реагирует на вопросы, охотно идет на контакт

Рост – 51кг

Вес – 160см

Окружность грудной клетки –68см

Оценка физического развития: девочка 16 лет, рост 160см, вес 51кг

По центильным таблицам: показатель роста находится между 25 и 75 центелями, что соответствует области средних значений.

Показатель веса находится между 25 и 75 центелями, что соответствует области средних значений.

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип.

Индекс Кетле -20

Конституциональный тип – нормостенический.

Телосложение правильное.

Кожа: кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности, эластичная. Тургор сохранен. Высыпаний, рубцов, пигментных пятен, кровоизлияний нет.

Слизистые: видимые слизистые разового цвета, чистые.

Подкожно-жировой слой: подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на животе – 1,5см., на груди – 1см., под лопаткой – 1,5см., на внутренней поверхности бедра – 2,5см., на внутренней поверхности плеча – 1,5см. Тургор нормальный.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, поверхностные шейные, подколенные, локтевые, подмышечные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипотрофии отдельных мышц не отмечается. Активные и пассивные движения в конечностях в полном объеме. Все группы мышц при пальпации безболезненны.

Костная система: видимых патологических изменений позвоночника, костей конечностей и черепа не выявлено. Закрытие родничков проходило соответственно возрастным нормам.

Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол равен примерно 90*. Без видимых деформаций. Над- и подключичные ямки симметричны, умеренно выраженные.Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Симптом «рахитических четок» отрицательный. Форма позвоночника соответствует физиологическим изгибам. Рахитических симптомов нижних конечностей не выявлено. Симптом «барабанных палочек» отрицательный.

Суставы: визуально форма суставов не изменена. При пальпации области суставов болезненности не отмечается. Движения в полном объеме.

Нервная система: Больная правильно ориентирована в пространстве, во времени и собственной личности. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, настроение ровное. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Поведение адекватное.

Сон спокойный, ровный, засыпает быстро, самочувствие после пробуждение хорошее.

Речь не изменена.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не выявлено.

Парезов, параличей нет.

Поверхностные и глубокие сухожильные рефлексы сохранены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Жуковского, Оппенгейма, клонус кисти, стопы – отрицательные.

В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую, пяточно-коленную пробу выполняет. Тремора конечностей нет.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность в норме. Мышечно-суставное чувство сохранено.

Дермографизм: Дермографизм красный, появляется через 2сек, исчезает через 6 минут.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Крылья носа в акте дыхания участия не принимают.

Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух при пальпации не отмечается. Изменений голоса (осиплости, охриплости) не обнаружено.

Кашля нет.

Правая и левая половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Ребра направлены косо, сверху вниз.

Эпигастральный угол= 90*.

Тип дыхания: смешанный.

Ритм дыхания: правильный.

Частота дыхания: 17 в минуту. На момент обследования одышки не выявлено

Отношение Д: П = 1: 4

ПАЛЬПАЦИЯ: при пальпации грудной клетки болезненности нет.

Эластичность грудной клетки хорошая.

Голосовое дрожание умеренно, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

ПЕРКУССИЯ:

-- сравнительная: в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

-- топографическая:

высота стояния верхушек.

Ширина полей Кренига.

Справа – 4см.

Слева – 4см.

Нижние границы легких.

Подвижность нижних краев легких.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: при аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы(хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются.

Так же прослушивалось ларинго-трахеальное дыхание в области крупных бронхов.

Бронхофония отрицательная.

Органы кровообращения: ОСМОТР области сердца.

Патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено.

Сердечного горба нет.

Верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.

ПАЛЬПАТОРНО: верхушечный толчок расположен в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, положительный не ограниченный, по высоте низкий, по силе и резистентности средний. Совпадает с пульсацией лучевой артерии.

Сердечный толчок отсутствует.

Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.

Болезненности грудной клетки при пальпации области сердца не выявлено.

Эпигастральной и ретростернальной пульсации не обнаружено.

ПЕРКУССИЯ:

Границы сердечной тупости.

Ширина сосудистого пучка – 4см. (не выходит за пределы грудины)

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

На верхушке(I точка): ритм правильный, выслушиваются 2 тона (I и II), I тон громче II-ого, тоны ясные, расщепления тонов нет, мелодия в норме.

На основании сердца (II и VI точки): II тон громче I, мелодия в норме. Ритм правильный, расщепления тонов нет.

VI-ая аускультативная точка: I тон громче чем II-ой, диастолические паузы одинаковой продолжительности, ритм и мелодия правильны.

Шумы во всех точках отсутствуют. Экстракардиальных шумов не обнаружены.

ЧСС – 68 ударов в минуту.

Аритмии нет.

Сосуды.

При осмотре и пальпации височные, сонные артерии не извитые, мягкие, с эластичными стенками.

Пульс одинаковый, синхронный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 68 ударов в минуту, хорошего наполнения, удовлетворительного напряжения, нормальной величины и формы.

ЧСС соответствует частоте пульса – нет дефицита пульса. Симптом Квинке отрицательный.

Артериальное давление на момент обследования: 140 и 90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Органы ротовой полости: запах изо рта отсутствует. Слизистая оболочка – розового цвета. Эрозии, язвы, корки, трещины, рубцы, высыпания в полости рта отсутствуют. Небные миндалины не увеличены.

Зубы: кариозных зубов нет. Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Зев, слизистые мягкого и твердого неба розового цвета, чистые. Язык влажный, чистый, розового цвета.

Осмотр живота: форма овоидная, живот симметричен. Венозные коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.

Локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенке не обнаружено. Пупок умеренно втянут.

Визуально перистальтические волны не определяются.

Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения нет.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя – отрицательные.

Расхождений прямых мышц живота не выявлено.

Грыжевые выпячивания отсутствуют.

При ПЕРКУССИИ брюшной стенки в местах проекции кишечника отмечается тимпанический звук различных оттенков, над правой реберной дугой сохранен тупой звук.

Перкуторная болезненность не выявлена.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо слышны кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен.

Жидкость в брюшной полости отсутствует.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражевского

В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа длиной около 20 см и диаметром 1,5 см.

Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке, безболезненная, диаметром 1,5 см с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная (в пределах 2 см).

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3см.

Располагается на 1,5 см поперечных пальца выше пупка.

Нисходящая ободочная, слепая кишки не пальпируются.

Желудок не пальпируется, перкуторно его нижняя граница располагается на 3 см выше пупка.

Печень: не пальпируется.

ПЕРКУТОРНО: верхняя граница по среднеключичной линии 6 ребро.

Нижняя граница по среднеключичной линии- 10ребро (не выходит за пределы правой реберной дуги)

Размеры печени по Курлову: 10-9-8.

Желчный пузырь не пальпируется.

В точке проекции желчного пузыря болезненности нет.

Симптомы: Кера, Грекова-Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется

Поперечник-6 см

Длинник-8 см.

Выпадений прямой кишки, трещин, зияние ануса нет.

Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеотделительная система.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом поколачивания резко положительный справой стороны. Визуально надлобковая область не изменена, при пальпации безболезненна, перкуссия мочевого пузыря дает тимпанический звук.

Мочеиспускание произвольное, болезненное, частое, более 10 раз в сутки, маленькими порциями, дневной диурез преобладает над ночным. Визуально моча соломенно-желтого цвета, мутная. Количество выделенной мочи примерно соответствует количеству выделенной жидкости.

Наружные половые органы сформированы по женскому типу.

Половая формула: Ма3 Р3 Ах3 Ме3 = 12

Больная начала менструировать с 13 лет, менструальный цикл установился через 2,5 года. Цикл регулярный, равен 28дней, протекает безболезненно. Выделения обильные, в течении 3-х дней.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1060 | Нарушение авторских прав