2. Проживает постоянно (адрес) __________________________________________
Житель (подчеркнуть): города –1,
села – 2
2.Кем направлен больной ____________
3.Отделение________________________
Профиль коек_____________________
4.Доставлен в стационар по экст-
ренным показаниям: да-1, нет-2
5. Через сколько часов после заболевания (получения травмы)(подчеркнуть):
1) в первые 6 час. -1
2) 7-24 час. -2
3) позднее 24-х час. -3
6. Дата поступления в стационар
20….г. ___ месяц___число___час___
7. Исход заболевания (подчеркнуть):
1) выписан -1
2) умер -2
3) переведен -3
7а. Дата выписки, смерти
20 …….г. ____ месяц
_______ число ___________ час.
7 б. Проведено дней __________ ___
8. Диагноз направившего учреждения
9. Госпитализирован в данном году
по поводу данного заболевания
впервые -1
повторно -2