АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ № 106-у-98 СЕРИЯ _______ № _________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)

1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________

2. Возраст___________ 3. Дата смерти_________________________

(число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число ___, месяц _____, год ____, число месяцев ___ и дней жизни__

5. Место рождения ____________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти __________

Подпись получателя _______________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ____ № ____

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)

Дата выдачи «_____» _______________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения: год ___, месяц _____, число __________

4. Дата смерти: год____, месяц _____, число _______

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный-1, недоношенный – 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес при

рождении)___грамм-1, число месяцев____ и дней жизни ____-2, каким

по счету был ребенок у матери___ – 3, возраст матери____ - 4

7.* Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область

(край)___район_____город – 1, село – 2___, улица___дом___ кв.____

8. Место смерти: республика, область (край)___район_____город – 1, село – 2___

9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3

10.*Национальность умершего ______________________

11.*Семейное положение: состоял(а) в браке-1, никогда не состоял(а) в браке -2,

вдов(а)-3, разведен(а) – 4, неизвестно – 5.

12.* Образование: высшее -1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –3,

среднеобщее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно-7.

13.* Где и кем работал умерший_________________________________________

14.Смерть произошла: от заболевания-1, несчастного случая, не связанного с

производством-2, несчастного случая, связанного с производством, убийства – 4,

самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6.

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год___,

месяц _____, число ____

При несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая -1,

уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная -4, спортивная -5, прочие – 6.

Место и обстоятельства смерти, при которых произошла травма (отравление) ________

* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

8. Причины смерти

I. а) _______________________________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) __ _____________________________________________________________________________

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в) ______________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г) _______________________________________________________________________________

внешние причины (при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней ___________________к_____________________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины,

связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но от несчастного случая или

от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43-365 дней после окончания беременности,

родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной в ней)-2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16. Причина смерти установлена: врачом, только становившим смерть-1, врачом, лечившим

умершего – 2, фельдшером – 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5

17. Я, врач (фельдшер) _______________________должность _______________________________

Фамилия, имя, отчество

18. Причина смерти

I. а) _______________________________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) __ _____________________________________________________________________________

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в) ______________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г) _______________________________________________________________________________

внешние причины (при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней ________________________________________

19. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины,

связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но от несчастного случая или

от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43-365 дней после окончания беременности,

родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной в ней)-2

Печать учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о смерти___

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения

медицинских свидетельств о смерти.

«______» ___________________ 20__г. Подпись врача ______________

Печать органа ЗАГС

Наименование учреждения здравоохранения Медицинская документация форма № 106/у-98

______________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача

______________________________________

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав