КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106-у-98 СЕРИЯ _______ № _________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________
2. Возраст___________ 3. Дата смерти_________________________
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число ___, месяц _____, год ____, число месяцев ___ и дней жизни__
5. Место рождения ____________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти __________
Подпись получателя _______________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Министерство здравоохранения РФ
| Код формы по ОКУД
| Наименование учреждения здравоохранения
_____________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
| Мед. документация ф.№ 106/у-98
Утв. Приказом Минздрава России от 07.08.98 № 241
|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ____ № ____
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)
Дата выдачи «_____» _______________ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________
2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения: год ___, месяц _____, число __________
4. Дата смерти: год____, месяц _____, число _______
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный-1, недоношенный – 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес при
рождении)___грамм-1, число месяцев____ и дней жизни ____-2, каким
по счету был ребенок у матери___ – 3, возраст матери____ - 4
7.* Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область
(край)___район_____город – 1, село – 2___, улица___дом___ кв.____
8. Место смерти: республика, область (край)___район_____город – 1, село – 2___
9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3
10.*Национальность умершего ______________________
11.*Семейное положение: состоял(а) в браке-1, никогда не состоял(а) в браке -2,
вдов(а)-3, разведен(а) – 4, неизвестно – 5.
12.* Образование: высшее -1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –3,
среднеобщее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно-7.
13.* Где и кем работал умерший_________________________________________
14.Смерть произошла: от заболевания-1, несчастного случая, не связанного с
производством-2, несчастного случая, связанного с производством, убийства – 4,
самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6.
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год___,
месяц _____, число ____
При несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая -1,
уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная -4, спортивная -5, прочие – 6.
Место и обстоятельства смерти, при которых произошла травма (отравление) ________
* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
8. Причины смерти
I. а) _______________________________________________________________________________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б) __ _____________________________________________________________________________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в) ______________________________________________________________
основная причина смерти указывается последней
г) _______________________________________________________________________________
внешние причины (при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней ___________________к_____________________
9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины,
связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но от несчастного случая или
от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43-365 дней после окончания беременности,
родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной в ней)-2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16. Причина смерти установлена: врачом, только становившим смерть-1, врачом, лечившим
умершего – 2, фельдшером – 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
17. Я, врач (фельдшер) _______________________должность _______________________________
Фамилия, имя, отчество
18. Причина смерти
I. а) _______________________________________________________________________________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б) __ _____________________________________________________________________________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в) ______________________________________________________________
основная причина смерти указывается последней
г) _______________________________________________________________________________
внешние причины (при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней ________________________________________
19. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины,
связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но от несчастного случая или
от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43-365 дней после окончания беременности,
родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной в ней)-2
Печать учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о смерти___
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения
медицинских свидетельств о смерти.
«______» ___________________ 20__г. Подпись врача ______________
Печать органа ЗАГС
Наименование учреждения здравоохранения Медицинская документация форма № 106/у-98
______________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
______________________________________
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|