МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _______ № _________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)
Дата выдачи «___» _____________________ г.
Мертворожденный – 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________
2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ___, месяц _____, число ________, час____ мин _____
4. Дата смерти: год____, месяц _____, число _______, час____ мин _____
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)___район_____город – 1, село – 2___
6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3
7. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________________________
8. Дата рождения матери: год____, месяц_____, число ________
9.*Национальность матери ______________________
10.*Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке -2
11. Место постоянного жительства матери умершего: республика, область (край)___
район_____город – 1, село – 2___, улица___дом___ кв.____
12. Образование матери: высшее -1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –3,
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
13. Место работы матери _______________________________________________________
14. Должность или выполняемая работа ___________________________________________
15. Который по счету родившийся ребенок у матери _________________________________
16. Какие по счету роды __________________________________________________________
17. Число предшествующих беременностей______, из них закончившихся живорождением___,
мертворождением ______, самопроизвольным выкидышем______, медицинским абортом ____,
в т.ч. по медицинским показаниям _________________.
18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка -1,
мертворождением – 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом -4,
в т.ч. по медицинским показаниям -5.
19. Продолжительность настоящей беременности _____________ недель.
20. Число посещений врача (фельдшера) _________________
21. Роды принял: врач-1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо -4
22. Осложнения родов: не были – 1, были – 2, если были- указать какие ___________________
23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3,
при других многоплодных родах – 4
24. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2
25. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___________ г.
26. Рост ребенка (плода) при рождении _________________см.
27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание-1, сердцеюиение-2, пульсация пуповины -3,
движения произвольной мускулатуры – 4
28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин _____ баллов, через 5 мин _______ баллов
29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов – 2, после родов – 3,
неизвестно – 4.
30. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1, несчастного случая – 2, убийства – 3,
род смерти не установлен – 4.
31. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной
смерти (указывается только одно заболевание) ______________________________________
б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) ___________________
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное
влияние на ребенка (плод) _______________________________________________________
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние
на ребенка (плод) ___________________________________________________________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти ___________________________________
32. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть-1, врачом-акушером, принимавшим роды -2, врачом-педиатром,
лечившим больного ребенка -3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5,
акушеркой – 6, фельдшером – 7
б) на основании: осмотра трупа-1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего
наблюдения – 3, вскрытия – 4
33. Фамилия, имя, отчество, должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство
______________________________________________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство ____________________________________________________
Главный врач учреждения здравоохранения
_____________________________________
Фамилия, имя, отчество, подпись
Печать
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача «___» _________________ г.
_________________________________________________________________________________________
Заполняется в органе ЗАГС
34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом. ответственным за правильность заполнения
врачебных свидетельств о смерти.
«_____» _______________ г. Подпись врача __________
Печать органа ЗАГС
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 878 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|