АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ _______ № _________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)

Дата выдачи «___» _____________________ г.

Мертворожденный – 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ___, месяц _____, число ________, час____ мин _____

4. Дата смерти: год____, месяц _____, число _______, час____ мин _____

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)___район_____город – 1, село – 2___

6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома – 2, в др. месте – 3

7. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________________________

8. Дата рождения матери: год____, месяц_____, число ________

9.*Национальность матери ______________________

10.*Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке -2

11. Место постоянного жительства матери умершего: республика, область (край)___

район_____город – 1, село – 2___, улица___дом___ кв.____

12. Образование матери: высшее -1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –3,

среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6

13. Место работы матери _______________________________________________________

14. Должность или выполняемая работа ___________________________________________

15. Который по счету родившийся ребенок у матери _________________________________

16. Какие по счету роды __________________________________________________________

17. Число предшествующих беременностей______, из них закончившихся живорождением___,

мертворождением ______, самопроизвольным выкидышем______, медицинским абортом ____,

в т.ч. по медицинским показаниям _________________.

18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка -1,

мертворождением – 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом -4,

в т.ч. по медицинским показаниям -5.

19. Продолжительность настоящей беременности _____________ недель.

20. Число посещений врача (фельдшера) _________________

21. Роды принял: врач-1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо -4

22. Осложнения родов: не были – 1, были – 2, если были- указать какие ___________________

23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3,

при других многоплодных родах – 4

24. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2

25. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___________ г.

26. Рост ребенка (плода) при рождении _________________см.

27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание-1, сердцеюиение-2, пульсация пуповины -3,

движения произвольной мускулатуры – 4

28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин _____ баллов, через 5 мин _______ баллов

29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов – 2, после родов – 3,

неизвестно – 4.

30. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1, несчастного случая – 2, убийства – 3,

род смерти не установлен – 4.

31. Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной

смерти (указывается только одно заболевание) ______________________________________

б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) ___________________

в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное

влияние на ребенка (плод) _______________________________________________________

г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние

на ребенка (плод) ___________________________________________________________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти ___________________________________

32. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть-1, врачом-акушером, принимавшим роды -2, врачом-педиатром,

лечившим больного ребенка -3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5,

акушеркой – 6, фельдшером – 7

б) на основании: осмотра трупа-1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего

наблюдения – 3, вскрытия – 4

33. Фамилия, имя, отчество, должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство

______________________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство ____________________________________________________

Главный врач учреждения здравоохранения

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество, подпись

Печать

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача «___» _________________ г.

_________________________________________________________________________________________

Заполняется в органе ЗАГС

34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом. ответственным за правильность заполнения

врачебных свидетельств о смерти.

«_____» _______________ г. Подпись врача __________

Печать органа ЗАГС

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 883 | Нарушение авторских прав