| | Эталон ответа
|
| Сбор анамнеза
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
| Выявил ли связь с ранее перенесенной ОРВИ
| Выявлена связь с ОРВИ, исключена возможность стрептококковой инфекции
|
| Физикальное обследование – общий осмотр
| Выявлены симптомы недостаточности кровообращения, наличие отеков на н/к
|
| Правильность обследования органов дыхания
| Правильно проведена аускультация легких и проведен подсчет ЧДД
|
| Правильность измерения АД и подсчета ЧСС
| Соблюдена последовательность и правильность Определены ЧСС и АД
|
| Правильность определения границ сердца
| Правильно провел перкуссию сердца, определил границы сердца. Назвал, что левая граница расширена кнаружи на 1,5см.
|
| Правильность проведения аускультации сердца
| Правильно провел аускультацию сердца, выслушал систолический шум и назвал вероятные причины – недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты.
|
| Выделение ведущего синдрома для проведения дифференциальной диагностики
| Синдром одышки. Вероятно одышка связана с застоем в малом круге кровообращения, то есть носит сердечный характер. Дифференцировать между неревматическим и ревматическим миокардитом, приобретенными пороками сердца.
|
| Предварительный диагноз
| Нет связи со стрептококковой инфекцией, следовательно вероятно: Неревматический миокардит. ХСН ІІА, ФК 3 по NYHA, нарушение ритма?
|
| Назначение плана обследования
| ОАК, ОАМ, б\х: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза
ЭКГ, ЭхоКГ
|
| Интерпретация ЭКГ
| По данным ЭКГ имеется синусовая тахикардия, нарушения проводимости и диффузные измененич в миокарде.
|
| Интерпретация ОАК и б\х анализа
| Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ
б\х – норма;
|
| Интерпретация ЭхоКГ
| Гипокинез межжелудочковой перегородки. Незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка соответствуют признакам миокардита
|
| Назначение дополнительных методов обследования
| АСЛ-О, СРБ, РФ
|
| Обоснование окончательного диагноза
| Неревматический миокардит, острое течение, средней степени тяжести. Неполная блокада ПНПГ. ХСН ІІА, ФК 3 по NYHA
|
| Определение принципов лечения
| НПВС или ГК
Кардиометаболики
Препараты К (глюкозо-инсулино-калиевая смесь – 200,0 в/в капельно)
|
| Оценка эффективности лечения
| Купирование лихорадки, исчезновение пастозности и застоя в малом круге, снижение ЧСС, нормализация границ сердца
|
| Определение дальнейшей тактики ведения
| Мониторирование ЭКГ по Холтеру для выявления пароксизмальных нарушений ритма
Контроль ЭКГ – 1-2 раза в неделю
Противовоспатительная терапия длительно – до 6 месяцев
|
| Профилактика
| Избегать переохлаждений, проводить вовремя лечение ОРЗ.
|
| Налаживание оптимального контакта с пациентом
| Установлен оптимальный контакт
Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
Разработчик: ассистент Касенова Г.Т.
Рецензент: з/о 1к/о к.м.н. Мадалиев К.Н.
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)
