АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема 4. Гипертрофия миокарда

Общие понятия о гипертрофии миокарда и условиях, определяющих ее формирование.

Гипертрофия правого предсердия.

Гипертрофия левого предсердия.

Гипертрофия обоих предсердий.

Гипертрофия левого желудочка.

Гипертрофия правогожелудочка.

Сочетанная гипертрофия желудочков.

Гипертрофия миокарда выражается в удлинении и утолщении мышечных волокон, увеличении их числа, т.е. в увеличении мышечной массы гипертрофированного отдела сердца. Это приводит к увеличению электродвижущей силы гипертрофированного отдела и увеличению продолжительности его возбуждения, что отражается изменениями деполяризации и реполяризации. Утолщение стенки гипертрофированного отдела сердца, расширение его полости приводит к большему его прилеганию к передней грудной стенке и изменяет положение сердца, что также вызывает изменения ЭКГ.

Изменения деполяризации выражаются в увеличении амплитуды и продолжительности соответствующих элементов электрокардиограммы (P или QRS), отклонении электрической оси сердца в сторону гипертрофированного отдела, т.е. в признаках его электрического «преобладания». Изменения реполяризации связаны с нарушениями процессов деполяризации, т.е. они вторичны, а также отражают дистрофические изменения в миокарде гипертрофированного отдела, функционирующего с увеличенной нагрузкой; при выраженной гипертрофии миокарда возникает относительная недостаточность кровоснабжения мышечных волокон, усугубляющая дистрофические изменения миокарда.

Изменения положения сердца, связанные с увеличением массы и особенно – с расширением полости гипертрофированного отдела сердца, оказывают значительное влияние на направление результирующих векторов и тем самым на появление определенных изменений в тех или других отведениях.

На поздних этапах ЭКГ-признаки гипертрофии становятся менее типичными в связи с развитием кардиосклероза и нарушений проводимости.

Гипертрофия правого предсердия

При гипертрофии правого предсердия увеличивается его ЭДС, что находит отражение на ЭКГ в виде увеличения амплитудных и временных параметров. Результирующий вектор деполяризации пред­сердий отклоняется вниз и вперед.

ЭКГ-признаки:

– высокий остроконечный ("готической формы) зубец Р во II, III, aVF отведениях;

– высота зубца во II стандартном отведении >2-2,5 мм;

– ширина его может быть увеличена до 0,11 с;

– электрическая ось зубца Р отклонена вправо - РIII>РII>РI. В отведении V1 зубец Р становится высоким, остроконечным, равносторонним или регистрируется двухфазным с резким преоблада­нием первой положительной фазы.

Типичные изменения при гипертрофии правого предсердия назы­вают "Р-pulmonale", т.к. они нередко регистрируются у больных с хроническими заболеваниями легких, при тромбоэмболиях в системе легочной артерии, хроническом легочном сердце, врожденных поро­ках сердца.

Появление данных изменений после острых ситуаций с быстрой обратной динамикой обозначают как перегрузку предсердий.

Рис.1 Вертикальная ЭОС. Отклонение ЭОС предсердий вправо. Гипертрофия миокарда правого предсердия: высокие зубцы Р во II, III, avF отведениях, значительное увеличение амплитуды положительной фазы зубца Р в отведении V1.

Гипертрофия левого предсердия

При гипертрофии левого предсердия увеличивается его ЭДС, что вызывает отклонение результирующего вектора зубца Р влево и назад.

ЭКГ-признаки:

– увеличение ширины зубца РII более 0,10-0,12 с;

– отклонение электрической оси зубца Р влево, при этом РI >РII>РIII;

– деформация зубца Р в отведениях I, II, aVL в виде набега­ющей волны с расстоянием между вершинами более 0,02 с;

– в первом грудном отведении увеличивается отрицательная фаза зубца Р, которая становится глубже 1 мм и продолжительнее 0,06 с.

Предсердный комплекс при гипертрофии левого предсердия на­зывают "Р-mitrale", наиболее часто наблюдается у больных с рев­матическим митральным стенозом и недостаточностью митрального клапана, реже – при гипертонической болезни, кардиосклерозе.

Рис. 2 Вертикальная ЭОС. Гипертрофия миокарда левого предсердия: зубец Р уширен и деформирован в отведениях I, II, avL, avF, V5 – 6 отведениях, в отведении V1 уширение и углубление отрицательной фазы зубца Р.

Рис. 3 Нормальное положение ЭОС. Дилатация левого предсердия: зубец Р значительно расширен и деформирован практически во всех отведениях, однако вольтаж его невелик. Данные ЭКГ подтверждены методом ЭхоКГ. Диффузные изменения процессов реполяризации в миокарде желудочков. (Б–й У., алкогольная миокардиодистрофия).

Гипертрофия обоих предсердий

На ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий регистрируются признаки гипертрофии левого (расщепленные и уширенные зубцы РI,II, aVL, V5-V6) и правого предсердия (высокие остроконечные PIII, aVF). Наибольшие изменения выявляются в первом грудном от­ведении. Предсердный комплекс на ЭКГ в V1 двухфазный с высокой, остроконечной положительной и глубокой уширенной отрицательной фазой.

Рис. 4 Умеренное отклонение ЭОС вправо. Гипертрофия миокарда обоих предсердий: уширение и деформация зубца Р почти во всех отведениях, высокая, остроконечная положительная фаза зубца Р и глубокая, уширенная отрицательная фаза зубца Р в отведении V1. (Б – й Н., 8 лет, ВПС: синдром Лютамбаше).

Гипертрофия желудочков

В норме масса миокарда левого желудочка в три раза больше массы миокарда правого желудочка. При гипертрофии миокарда левого желудочка обнаруживается его ещё большая электрическая активность, приводящая к повороту ЭОС влево и увеличению зубцов комплекса QRS по правилу: там, где преобладают положительные зубцы, они становятся выше, где преобладают отрицательные зубцы, они становятся глубже. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого желудочка обнаруживаются только при наличии преобладания массы миокарда правого желудочка над левым.

При гипертрофии желудочков будут выявляются общие ЭКГ кри­терии, это:

- увеличение вольтажа комплекса QRS;

- уширение комплекса QRS;

- отклонение электрической оси комплекса QRS;

- удлинение времени внутреннего отклонения (ВВО) в отведе­нии V1 для правого желудочка и в V4-5 для левого желудочка (дан­ная группа изменений связана с изменениями процесса деполяриза­ции);

– изменение сегмента ST и зубца Т вследствие нарушения про­цессов реполяризации в гипертрофированном миокарде.

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка сопровождается увеличением векторов, появляющихся при возбуждении его стенки и направленных влево и кзади. Это вызывает еще большее, чем в нормальном электрическом поле, преобладание векторов деполяризации левого желудочка над векторам деполяризации правого желудочка. Результирующий вектор увеличивается и все более отклоняется влево и назад – в сторону гипертрофированного левого желудочка. Продолжительность QRS увеличивается и может достигать верхней границы нормы. Удлинение времени распространения возбуждения через утолщенную стенку левого желудочка приводит к изменению в нем последовательности процессов реполяризации.

ЭКГ-признаки:

- горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево;

- RV5-V6 > RV4 > 25 мм;

- RV5+SV1 > 35 мм;

- Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с;

- увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отве­дении;

- RI+SIII > 25 мм;

- в зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм.

- изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицатель­ный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т<1/10RV5-6);

- смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). При далеко зашедшей гипертрофии левого желудочка пере­ходная зона смещается влево с быстрым переходом глубокого S в высокий R (узкая переходная зона).

Гипертрофия левого желудочка наблюдается при недостаточности митрального клапана, аортальных пороках, артериальной гипертензии и входит в синдром нагрузки на левые отделы сердца.

Рис. 5. Ритм синусовый, ЧСС = 75 в 1 мин. PQ = 0,17c., QRS = 0,10 c. Нормальное положение ЭОС. RV6>RV5>RV4. ВВОV6 = 0,05 сек. Начальные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (Б – й Р., 38 лет, гипертоническая болезнь II ст.)

Рис. 6. Ритм синусовый, ЧСС = 68 в 1 мин. PQ = 0,16 c., QRS = 0,09 c., ВВОV6 = 0,05 c. RV5>RV4, TV1>TV6. Начальные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

(Б – й Щ.,42 г. Гипертоническая болезнь II ст.)

Рис. 7. Ритм синусовый, ЧСС = 75 в 1 мин., PQ = 0.17 c., QRS = 0,10 c. ВВОV5 = 0,05 c., горизонтальная ЭОС (угол альфа около 0 град.) RV5-6>RV4, депрессия сегмента S – T в I, avL, V5-6 и изоэлектрический зубец Т в этих же отведениях. Гипертрофия миокарда левого желудочка с явлениями его систолической перегрузки.(Б – й Ш., 56 лет, гипертоническая болезнь II ст.)

Рис. 8. Ритм синусовый, ЧСС = 76 в 1 мин., PQ = 0,16 c., QRS = 0,11 c., RV6>RV5>RV4. Депрессия сегмента S – T и ассиметричный зубец Т в отведениях I, avL, V4-6. TV1>TV6. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с явлениями его систолической перегрузки. (Б –й Н., 42 лет, ревматизм, неактивная фаза, аортальный порок сердца с преобладанием стеноза).

Рис. 9. Ритм синусовый, ЧСС = 55 в 1 мин., PQ = 0,20 c., QRS = 0,10 c., умеренное отклонение ЭОС влево. Высокие зубцы R I, avL, V 5-6. BBO = 0,06 c. V5-6. Косонисходящая депрессия сегмента S – T в I, avL, V5-6 с ассиметричным зубцом Т в этих же отведениях. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с явлениями его систолической перегрузки. (Б – й Е., 58 лет, гипертоническая болезнь II cт.)

Рис. 10. Ритм синусовый, ЧСС = 60 в 1 мин. PQ = 0,18 c., QRS = 0,10 c., депрессия сегмента S–T с глубоким ассиметричными зубцами Т в отведениях I, II, III, avL, avF, V4-6.

Особенностью данной ЭКГ является, что при резко выраженных признаках гипертрофии миокарда левого желудочка, сохраняется нормальное положение ЭОС, максимально потенциал левого желудочка отражается в отведении avF. Отсутствие прироста зубца R в правых грудных отведениях заставляет исключить перегородочный инфаркт миокарда. (Б – й П., 52 лет, ревматизм, рецидивирующее течение, аортальный порок с преобладанием стеноза).

Рис. 11. Ритм синусовый, ЧСС = 85 в 1 мин., PQ = 0,17 c., QRS = 0,11 c. Отклонение ЭОС влево (угол альфа = -20 град.) Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка – высокоамплитудные комплексы QRS в I, avL отведениях, депрессия сегмента S – T в этих отведениях с формированием отрицательного ассиметричного зубца Т. Смещение переходной зоны в левые грудные отведения.

Гипертрофия правого желудочка

Диагностика гипертрофии правого желудочка затруднительна, т.к. масса левого желудочка значительно больше, чем правого. Выделяют несколько вариантов гипертрофии правого желудочка.

Первый (так называемый R-тип изменений) - резко выраженная гипертрофия, когда масса правого желудочка больше массы левого. При этом варианте регистрируются прямые признаки гипертрофии правого желудочка.

- зубец RV1 > 7 мм;

- зубец SV1 < 2 мм;

- отношение зубцов RV1/SV1>1;

- RV1+SV5>10,5 мм;

- время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) > 0,03-0,05 с;

- отклонение электрической оси сердца вправо (угол аль­фа>1100);

- признаки перегрузки правого желудочка с реполяризационны­ми изменениями в отведениях V1-2 (снижение сегмента ST, отрица­тельный ТV1-2). Данный тип гипертрофии чаще встречается у боль­ных врожденными пороками сердца и связан с длительно существующей нагрузкой на правые отделы сердца.

Рис. 12. Отклонение ЭОС вправо. ЧСС = 66 в 1 мин., PQ =0,12 c., QRS = 0,11 c. R – тип гипертрофии миокарда правого желудочка с явлениями его систолической перегрузки: высокие зубцы R в правых грудных отведениях с депрессией сегмента S – T косонисходящего типа в этих же отведениях.

Рис. 13. Выраженное отклонения ЭОС вправо. ЧСС = 92 в 1 мин., PQ = 0,14 c., QRS = 0,12 c. Выраженная гипертрофия миокарда правого желудочка с явлениями его выраженной систолической перегрузки: высокие, свыше 7 мм зубцы R в правых грудных отведениях и глубокие зубцы S в левых грудных отведениях. Косонисходящая депрессия сегмента S – T во всех грудных отведениях и отведениях II, III, avF.

Второй вариант ЭКГ изменений выражается в формировании кар­тины неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ признаки:

– наличие в отведении V1 комплекса QRS типа rSr" или rsR";

– наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведени­ях I слегка уширенного зубца S;

– время внутреннего отклонения в отведении V1 не более 0,06 с;

– длительность желудочкового комплекса QRS менее 0,12 с;

Рис. 14. Нормальное положение ЭОС. ЧСС = 82 в 1 мин., PQ = 0,17 c., QRS = 0,06 c. Поздний, свыше 7 мм зубец R в отведении V1. Блокадный тип гипертрофии миокарда правого желудочка. (Б – й Б., 52 года, хронический гнойно – обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, компенсированное лёгочное сердце).

Рис. 15. Ритм синусовый, ЧСС = 82 в 1 мин. PQ = 0,16 c., QRS = 0,14 c. Поздний зубец R в отведении V1 больше 11 мм. Косонисходящая депрессия сегмента S - T в отведениях V1-2. Блокадный тип гипертрофии миокарда правого желудочка с признаками его систолической перегрузки. Признаки гипертрофии правого предсердия.(Б – й В., 46 лет, хронический гнойно – обструктивный бронхит, эмфизема лёгких).

Третий вариант гипертрофии правого желудочка (Sтип измене­ний) наблюдается чаще при хронической легочной патологии.

ЭКГ-признаки:

– поворот правым желудочком кпереди вокруг продольной оси, переходная зона V5-6;

– поворот вокруг поперечной оси верхушкой сердца кзади (ось типа SI-SII-SIII);

– отклонение электрической оси сердца вправо (угол аль­фа>1100);

– увеличение терминального зубца R в отведении aVR>5 мм, при этом, он может стать главным зубцом;

– в грудных отведениях комплекс rS наблюдается от V1 до V6, при этом, SV5>5 мм.

Рис.16. S – тип ЭОС. S – тип гипертрофии миокарда правого желудочка: преобладают зубцы S во всех отведениях, кроме отведения avR. (Б – й К., 53 года, хронический бронхит, обструктивная форма, эмфизема лёгких).

Сочетанная гипертрофия обоих желудочков

Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков трудна и час­то невозможна, т.к. противоположные векторы ЭДС взаимно компен­сируются и могут нивелировать характерные признаки гипертрофии желудочков.

Рис. 17. Ритм синусовый, ЧСС = 72 в 1 мин., PQ = 0,18 c., QRS = 0,11 c. Резкое отклонение ЭОС влево на фоне неполной блокады правой ножки п. Гиса и блокады передне – верхней ветви левой ножки п. Гиса. RV6>RV5>RV4, TV1>TV6 – признаки сочетанной гипертрофии миокарда обоих желудочков. (Б – й Л., 53 лет, гипертоническая болезнь, хр. Гнойно – обструктивный бронхит, эмфизема лёгких.)

Рис. 18. Ритм синусовый, ЧСС = 60 в 1 мин. PQ = 0,18 c., QRS = 0,10 c. Неопределённая ЭПС нет сходства комплексов QRS в avL и avF с комплексами QRS в грудных отведениях. Резкое отклонение ЭОС вправо (угол альфа более +120 град.) RV5>RV4, отрицательный неравносторонний зубец Т в отведениях I, avL, V5-6. Признаки сочетанной гипертрофии миокарда обоих желудочков. (Б – й Р., 49 лет, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, хр. Гломерулонефрит гипертоническая форма).

Рис. 19. Ритм синусовый, ЧСС = 85 в 1 мин. Умеренное отклонение ЭОС вправо. PQ = 0,12 c., QRS = 0,12 c. RV6>RV5>RV4. Косонисходящее смещение сегмента S – T в отведениях avF, V1, V5-6 с формированием ассиметричного зубца Т в этих же отведениях. Блокада правой ножки п. Гиса. Признаки сочетанной гипертрофии миокарда обоих желудочков.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1112 | Нарушение авторских прав