АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Сразу п\с рождения у ребенка отмечается выделение пенистой слизи изо рта и носа. П\с отсасывания слизь вновь быстро накап­ливается. Цианоз. В легких влажные хрипы. Д-з: атрезия пищевода. Обслед: 1. зонд-е тонким резин. катетером (№ 8-10), кот. ввод. ч\з рот или нос в пищевод. При атрезии происх..задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины мешка проксим. сегмента пищевода (10-12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер прох. на бол.рас-ия. Для урочнения д-за катетер ввод. на глубину больше 24 см, конец его при атрезии обнар. во рту реб-ка.(роддом) 2. Проба Элефанта (роддом): при зонд-и ввод. воздух, кот. выход. с шумом. Проба +. Есть атрезия. 3. В книге: РТ в стац: обзорн. рентгенограмма гр.кл.(оценка сост легких); РТ пищевода с контр. в-вом (йодолипол – 1 мл). Снимки в верт полож в 2 проекциях. В лекции: нет обзор. снимка, РТ с водор-римым контрастом.3. ЭхоКГ в стац 4. нейросонография гол. мозга в стац. Антенатально: косвенно. УЗИ:1. многоводие (отсут. циркуляция околоплод. вод ч\з жкт плода), 2. многоводие + визуал. атрезия желуд.3. многовод + VACTERRL-ассоциац., т.е. пороки разв-я др. органов: V- вертебра, A-анорект. аномалия, C-сердце, TE-трахеоэзофаг.,R-почки, L-пороки разв. конеч. Вздутие жив: о налич. широк. ниж. трахеопищев. свища (ч\з свищ запол. газом жкт, высок стояние диафр. Тактика в роддоме: зонд, пр. Элефанта, санация дых. путей: возвыш положен, санация тонк катетер, ввод. кажд. 10-15 мин, интубац, О₂ ,АБ, вит К, есть свищ: газоотводка., кормлен. запрещ. в стац: в кувезе, О₂ ,обслед., обслед по др. порокам, дифд-з: асфиксия, родов. травма, аспир. пневм, изолир. трахеопищев. св., ущемл-е диафр. грыжи Леч: созд. анастомоза пищев кон-в-кон, кон-в-бок. (при диастазе <1,5-2 см. >1,5-2 см - двойная эзофагостомия по Баирову. 1 этап: н\р, ликвид. пищ-трах св., вывед. орал сегмента пищ на шею, из его дистал. отрезка св. для питания. 2 этап: образ пищев. из толс. кишки в 2-3 года. Осл: несостоят. швов анастом, медиастинит, плеврит, реканализация трах-пищев св., спайки и рубцы шеи, изолир. сужение пищев в об-ти анастамоза.

У ребенка, родившегося с массой тела 4 кг, сразу п\с рожде­ния тяжелое общ. состояние. Бледность кожи и слизистых. Вялость. Ребенок постанывает. Лабораторно - анемия. Живот подвздут, паль­пация вызывает беспокойство ребенка. Увеличены размеры печени. Д-з: подкапсуляр. разрыв печени (родовая травма). Обслед: пульс, АД, РТ в 2 проекциях при вертикал полож: огранич-е подвижности пр. купола диафр., затемнение пр. фланга живота с оттеснен. пр. пол. толс. киш к сред. линии (кровь), узи орг. бр. пол., метод шарящ катетера, лапароскоп. во врем опер чреспузыр. холангиография, чреспупочная портограф. Меропр: перелив. крови, кровезамещ. р-ров. Леч.: Опер: лапаротомия, ревизия, при отсут размозжения накладыв. швы на рану печени по метод Кузнецова-Пенского или Жордано. Гепатопексия (подшивание печени к диафр, париет. брюшине) по Хиаре-Алферову-Николаеву. Ранение ниж отдела печени: гепатопексия по Шапкину. Атипич. резекция: при размозж без круп сосуд, проток: краев. резекция, клиновид. резекция, попереч. резек. Анатомич. резекции: с поврежд. сосуд, проток. Правосторон., левостор. гемигепатэктомии. Левостор. кавальная лобэктомия.

У ребенка сразу при рождении в поясничной области отмечается опухолевидное образование, покрытое тонкими оболочками. Д-з: оболочеч. спино-мозг грыжа (менингоцеле, менингомиелоцеле=обол+здоров. спин. мозг). Варианты порока: см. раньше+оболочечно-мозговые грыжи (медуломенингоцеле-элементы сп.м. участв. в образ-и грыжи), менингоцистоцеле-сп.м. патол. изменен. Дифд-з: с тератомой Тактика на догоспит. этапе: созд. условия, исключ. травму выпячив. (держат на живате или боку, закрыв. выпячивание толс. слоем ваты), при истончении оболочек грыжи - помещ. в стац, при осл.-противошок. мероприят.,премедик, согревание, вит К, АБ, введ. р-ров, туалет раны, ежеднев перевязки,УФО. Обслед: невролог. обслед, РТ: однород. мягкоткан. опух. Леч: опер: овальный разрез, вскрытие грыжевого мешка, отсасыван ликвора, погружают нити конс хвоста, перевяз. шейки гр. мешка, пластика гр. ворот. Планов. опер: в 6-12 мес. Экстрен: н\р. Показ. к опер: разрыв, угроза разрыва; изъязвление или инфицир-е оболочек. Отказ от опер: при параличах ниж конеч, тазов орг, нараст водянке гол. мозга, тяж сочетан пороки, забол, глуб. недонош., менингит, технич. трудности. П\с опер увч, аб, общеукрепл, противовосп. тер. Набл. хирур, невропат.

У ребенка, родившегося с массой тела 3,5 кг, в первые часы п\с рождения отмечается рвота желудочным содержимым. Живот втянут, несколько выбухает в эпигастральной области, вздутие исче­зает п\с рвоты. При пальпации живот безболезненный. Меконий отходил. Д-з: препилоричес атрезия желуд Обслед: в роддоме РТ: обзорн. РТ бр. п-ти в 2 проекциях в вертик. полож. Отмеч. больш. газов. пузырь и уров. жид-ти, соотв. растянут. желуд., в петлях киш-ка газа нет. Немой живот – отсут. газа на всем протяжении жкт. В стац. УЗИ. ФГДС? Дифд-з: пилоростеноз, пилороспазм, врожд непроход. 12-перс киш, врожд диаф грыжа пищев отверст Тактика на догоспит. этапе: согревание, АБ – профил и леч. аспирац пневмон, введ. р-ров, отсасыван. желуд. содер-го ч\з 2-3 часа. Антенатально: косвенно. 1. многоводие (отсут. циркуляция околоплод. вод ч\з жкт плода), 2. многоводие + визуал. атрезия желуд Меропр: см выше-догосп Леч: опер: под ЭТН, перелив крови. Мембраноз. формы атрезии-иссечение перегородки и сшиван раны стенки желуд в попер направлении. При шнуроподоб. и сегментар атрезиях – продол. рассеч сер-мыш слоя желуд, вскрыв. слеп мешки с\о, сшив по типу кон-в-кон.

В первые сутки (ч\з несколько часов) п\с рождения у ребен­ка возникла и стала нарастать в динамике дыхательная недостаточ­ность (одышка, цианоз, затрудненное дыхание). При физикальном обследовании дыхание слева резко ослаблено, перкуторно - тимпа­нит, сердце смещено вправо. Д-з: диафр грыжа (ложн) Дифд-з: пневмотораксом, аспирац сдр, врожд. пневмония, агенезия легкого, бронхогенные кисты, кистоаденоматоз легкого, персистир. легочн. гипертензия н\р, род. травма шейн сплет., врожд порок серд, род.травма г\м, остр. лобар. эмфизема или киста легк, плеврит. Обслед: РТ: рез смещение границ сердца, появл. в легоч. поле ячеист. полостей неравномер. величины с газом перемещ. киш. петель. Меропр: (Сразу п\с рожд не оперир: подготов к опер: дыхат. поддержка), зонд в желуд, отсасыв. содер-ое, положение реб на боку, на стор поражения, кувез, согреван, кислород, при выраж гипоксии: интубация+ИВЛ (управляем. дых-е) Леч: опер: под ЭТН, левосторон. парамедианн лапаротомия, ушивание дефекта диафр

При первичном осмотре сразу п\с рождения на шее сзади у ребенка определяется мягкоэластичное опухолевидное образование, покрытое неизмененной кожей, безболезненное при пальпации. Дру­гой патологии при осмотре не выявлено. Д-з: оболочеч. спино-мозг грыжа (менингоцеле) Дифд-з: с тератомой?, дермоидн. кисты?, лимфангиомы? Тактика на догоспит. этапе: созд. условия, исключ. травму выпячив. (держат на живате или боку, закрыв. выпячивание толс. слоем ваты), при истончении оболочек грыжи - помещ. в стац, при осл.-противошок. мероприят.,премедик, согревание, вит К, АБ, введ. р-ров, туалет раны, ежеднев перевязки,УФО. Обслед: невролог. обслед, РТ: однород. мягкоткан. опух.

У ребенка на вторые сутки п\с рождения отмечается неодно­кратная рвота с примесью мекония в рвотных массах. Ребенок беспо­коится, постанывает. Живот вздут, несколько болезненный при паль­пации. Меконий не отходил.Д-з: низкая врожд киш непроходим Обслед: в роддоме 1. осмотр ануса, 2. обзорн. РТ бр. п-ти в 2 проекциях в вертик. полож.: раздутые петли киш-ка, множест. неравномерн. горизонт. уров (дист. отделы подвзд. и толс киш) или нескол круп газов пузыр с шир уров (непрох тощей или подвзд, мекониал. непр-ть) В стац.1. Ирригография. (РТ с водор-рим. контраст в-вом, ввод ч\з прям киш шприцем, ч\з катетер: запол. контрас в-вом резко сужен толс киш.) Перфорация расширен. отдела киш выше места непроходим опред по налич свобод газа в бр. пол. 2. РТ по Вангестину-Райсу: метка + вниз головой. Дифд-з: паралитич. непроходимость, болезнь Гиршпрунга Тактика на догоспит. этапе: не превыш 2-3 ч, согревание, АБ, введ. р-ров, серд. ср-в, вит, отсасыван желуд. содер-го и промывание. желуд. Леч: опер: под ЭТН, лапаротомия, доступ: прав. парамедианн. разрез 7-9 см в сред отделе живота. При атрезии верх и сред отделов тонк киш – разгрузочный у-образ анастомоз, низ непрох-ть тонк киш (атрезия, стеноз) – илеоколостомия -прям анастомоз кон-в-бок. Опер Микулича-мекониальная непрох-ть.

У недоношенного ребенка (МТ 1800) сразу п\с рождения при первичном осмотре в поясничной области определяется мягко-эластичное опухолевидное образование 4x4 см, покрытое кожей. Отмечается снижение движений в нижних конечностях. Увеличены размеры головы. Д-з: оболочеч. спино-мозг грыжа (менингомиелоцеле=обол+здоров. спин. мозг). Водянка гол. мозга? Дифд-з: с тератомой Тактика на догоспит. этапе: созд. условия, исключ. травму выпячив. (держат на живате или боку, закрыв. выпячивание толс. слоем ваты), при истончении оболочек грыжи - помещ. в стац, при осл.-противошок. мероприят.,премедик, согревание, вит К, АБ, введ. р-ров, туалет раны, ежеднев перевязки,УФО. Тактика при антенат. диаг-ке дан пат-и: роды кесарево сечение Обслед: невролог. обслед, РТ: однород. мягкоткан. опух. При надавливании на опух+ощупывание бол.родничка, расхожден швов черепа Леч: опер: овальный разрез, вскрытие грыжевого мешка, отсасыван ликвора, погружают нити конс хвоста, перевяз. шейки гр. мешка, пластика гр. ворот. Планов. опер: в 6-12 мес. Экстрен: н\р. Показ. к опер: разрыв, угроза разрыва; изъязвление или инфицир-е оболочек. Отказ от опер: при параличах ниж конеч, тазов орг, нараст водянке гол. мозга, тяж сочетан пороки, забол, глуб. недонош., менингит, технич. трудности. П\с опер увч, аб, общеукрепл, противовосп. тер. Набл. хирур, невропат.

Доношенный ребенок родился с МТ 3 кг. Оценка по шкале Apgar 8/9 баллов. При осмотре и физикальном обследовании патологии не выявлено. Ч\з несколько часов п\с рождения состояние стало ухудшаться - ребенок вялый, бледный, периодически беспокоится. Появился цианоз, усиливающийся при беспокойстве. Дыхание по­верхностное, с участием мышц грудной клетки. При аускультации дыхание ослаблено, особенно слева, тоны сердца смещены вправо. Д-з: диафр грыжа (ложн) Дифд-з: диафр. грыжа и пневмоторакс. Пневмоторакс развив остро, диаф гр – относ постепен, запавш живот, при освобождении здор легк состоян улучш; аспирац сдр, врожд. пневмония, агенезия легкого, бронхогенные кисты, кистоаденоматоз легкого, персистир. легочн. гипертензия н\р, род. травма шейн сплет., врожд порок серд, род.травма г\м, остр. лобар. эмфизема или киста легк, плеврит. Обслед: РТ: рез смещение границ сердца, появл. в легоч. поле ячеист. полостей неравномер. величины с газом перемещ. киш. петель. Каким образом проводить дифференциальную диагностику при отсутствии возможности применения вспомогательных методов об­следования: усиленная вентиляция при диаф грыже улучш прогноз. Реб надо положить на больной бок-средостение уходит под дейс силы тяжести-легкое лучше дышит-диаф гр Меропр: Диафр.грыжа: (Сразу п\с рожд не оперир: подготов к опер: дыхат. поддержка), зонд в желуд, отсасыв. содер-ое, положение реб на боку, на стор поражения, кувез, согреван, кислород, при выраж гипоксии: интубация+ИВЛ (управляем. дых-е) Пневмоторакс: плеврал пункция толс иглой (перевод закрытый пневмоторакс в открытый), положен на лев. боку

У ребенка при первичном осмотре сразу п\с рождения выяв­лено опухолевидное образование больших размеров (6x6 см) в по­ясничной области, покрытое резко истонченной кожей. Отмечается также постоянное вытекание мочи, зияние ануса. Д-з: оболочечно-мозговая спино-мозг грыжа (медуломенингоцеле - в образ грыжи участ. элементы спин. мозг). Паралич тазовы органов, м\предположить наличие паралича ниж. конеч.Тактика на догоспит. этапе: созд. условия, исключ. травму выпячив. (держат на живате или боку, закрыв. выпячивание толс. слоем ваты), при истончении оболочек грыжи - помещ. в стац. Конс. специал.: невропат, хирурга Тактика при антенат. диаг-ке дан пат-и: роды кесарево сечение Обслед: невролог. обслед, РТ: однород. мягкоткан. опух. Леч: опер: овальный разрез, вскрытие грыжевого мешка, отсасыван ликвора, погружают нити конс хвоста, перевяз. шейки гр. мешка, пластика гр. ворот. Планов. опер: в 6-12 мес. Экстрен: н\р. Показ. к опер: разрыв, угроза разрыва; изъязвление или инфицир-е оболочек. Отказ от опер: при параличах ниж конеч, тазов орг, нараст водянке гол. мозга, тяж сочетан пороки, забол, глуб. недонош., менингит, технич. трудности. П\с опер увч, аб, общеукрепл, противовосп. тер. Набл. хирур, невропат.

У новорожденной девочки двух суток жизни с рождения отме­чаются срыгивания желудочным содержимым. П\с начала кормле­ния срыгивания и рвота усилились. Появились и нарастают в дина­мике признаки эксикоза. При осмотре - сухость кожного покрова и слизистых. Живот асимметричен, несколько выбухает в эпигастральной области, это выбухание становится < п\с рвоты. По ла­бораторным данным - признаки сгущения крови, с повышением цифр гематокрита.Д-з: Врожд. высокая кишеч. непроходимость Обслед: 1. обзорная РТ орг бр. пол. в 2 проекциях при вертикал полож: на переднезаднпроек -2 газов. пузыря с горизонт уров жид-ти (симп. двойного пузыря – расшир желуд и 12-пер киш), на боков – 2 гориз ур, распол на раз высоте. При пол перерыве в нижнлежащ отделах кишеч газ не опред, иногда – немой живот – газ отсут даже в желуд. 2. ирригография – для уточнен положен толс киш 3. РТ по Левину с контрас в-вом. Дифд-з: пилоростеноз, пилороспазм, врожд. диафр грыжа, родов травма гол. мозга. Тактика при антенат. диаг-ке дан пат-и: симп. двойного пузыря – расшир желуд и 12-пер киш на УЗИ + многоводие, показано кариотипирование Леч: опер: под ЭТН, лапаротомия, доступ: прав. парамедианн. разрез 7-9 см в сред отделе живота. Атрезия и стеноз 12-перс. кишки, сдавление ее просвета аномалийно расположен сосудом или кольцевидной поджел жел заключ. в дуоденоеюностомии с подведением тощей кишки позади попер\обод. Мембраноз непрох-ть 12-перст киш – энтеротомия и иссечение мембраны. Кольцевид сужен 12-пер кишки – продол рассечение стеноза+косопопереч ушивание раны. Врожд. заворот ''сред. кишки'' опер по методике Ледда.

' Задача №12

Ребенок родился с МТ 4,5 кг. Роды затяжные. Родостимуляция. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре сразу после рождения живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, отмечено увеличение размеров печени. Состояние при рождении расценено как средней тяжести. К концу первых суток жизни состояние стало ухудшаться - ребенок беспокоится, отмечается бледность кожи, тахикардия. Появилось вздутие живота, живот при пальпации болезненный. Меконий отходил. В анализах крови – анемия.Ваш диагноз? Тактика врача-педиатра родилъного дома? Методы обследования в стационаре? Лечение?

Д-з: милена новорожденных \внутреннее кровотечение\.

Срочная госпитализация

Методы обследования: анализ на скрытую кровь. Узи брюшной полости.

Лечение: инфузионная терапия. введение деценола.. гормоны.

Задача 13

Ребенок в возрасте 4 мес. болен 3 суток. Жалобы матери на приступообразное беспокойство, сменявшееся в начале заболевания «светлым» промежутком. Впоследствии между приступами беспокойства ребенок вялый, адинамичный. Была многократная рвота. Отмечался стул с примесью слизи, напоминающей «малиновое желе». При очередном акте дефекации резко беспокоится, в области ануса появилось ярко-красное образование. Ваш предположительный диагноз? С чем необходимо дифференцировать предполагаемое заболевание? Необходимое обследование? Лечение?

Д-з: толстокишечная инвагиная с выпотом головкм инвагината

Диф. Д-з: с дизентерией. Аппендицитом. с закупоркой просвета кишки клубком аскарид или опухолью.

Методы обследования. Рентген исс-ние. При бесконтрастном обзорнрм снимке-косвенные признаки непроходимости \отсутствие газа в толстой кишке. Раздутые газом петли тонкой кишки с единичными горизонтальными уровнями жидкости\.более ценные данные при контрастном исс-нии.: ребенка укладывают на стол в горизонтальном положении. катетер соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно нагнетают воздух. При давлении 40-50мм.рт ст. за 2-3 мин кишка полностью прослеживается на переднее-задних снимках.

Лечение. Консервативное: механическое воздействие на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкость или воздух.

Хирургическое: бр. полость вскрывают парамедиальным разрезом справа. Далее делают ревизию.после выведения инвагината его покрывают влажной теплой марлевой салфеткой. В брыжейку кишки вводят 10-20мл. 0.25% р-ра новокаина иприступают к дезинвагинации.

Задача 14

Ребенку 5 мес. Заболел 7 часов назад. Среди полного здоровья стал резко беспокоиться. Приступы беспокойства сменялись абсолютно светлым «светлым» промежутком. Мать связывает беспокойство с тем, что накануне ребенку впервые введен очередной прикорм. После начала заболевания был оформленный стул с примесью слизи напоминающей «желе» розовой окраски. Была двукратная рвота. Ваш диагноз? Тактика? Методы обследования? Лечение?

Д-з. слепо-ободочная \подвздошно-ободочная\ инвагинация

Тактика. Осмотр ребенка. При пальпации в брюшной полости опухолевидное образование. кот прощупывается по ходу ободочной кишки. чаще в правом подреберье. Необходимо провести пальцевое исс-ние через прямую кишку \расслабление сфинктера. отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс если д-з не будет поставлен в течение 6=12 часов.то картина сглаживается и д-з поставить трудно

Методы обследования. Рентген исс-ние. При бесконтрастном обзорнрм снимке-косвенные признаки непроходимости \отсутствие газа в толстой кишке. Раздутые газом петли тонкой кишки с единичными горизонтальными уровнями жидкости\.более ценные данные при контрастном исс-нии.: ребенка укладывают на стол в горизонтальном положении. катетер соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно нагнетают воздух. При давлении 40-50мм.рт ст. за 2-3 мин кишка полностью прослеживается на переднее-задних снимках.

Лечение. Консервативное: механическое воздействие на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкость или воздух.

Хирургическое: бр. полость вскрывают парамедиальным разрезом справа. Далее делают ревизию.после выведения инвагината его покрывают влажной теплой марлевой салфеткой. В брыжейку кишки вводят 10-20мл. 0.25% р-ра новокаина иприступают к дезинвагинации.

Задача 16

Новорожденный мальчик 25 дней жизни заболел 4 дня назад. Со слов мамы, среди полного здоровья начались срыгивания, быстро перешедшие в рвоты фонтаном после кормления. Рвоты молоком, иногда створоженным молоком. Мама говорит, что ребенок стал редко мочиться, а также стали отмечаться запоры. Мальчик родился с МТ 3 кг, был выписан из родильного дома на 5-е сутки жизни. За первые 3 недели прибавил в МТ 800 г. В настоящее время МТ 3600 (убавил 200 г с начала заболевания).Ваш диагноз? Какие симптомы (при осмотре и физикальном обследовании) могут быть выявлены при данной патологии? Методы обследования? С какого метода следует начинать обследование ребенка? Лечение заболевания

Д-з: пилоростеноз.\ острая форма\

Симптомы-при поглаживание по брюшной стенке или после нескольких глотков пищи можно заметить волны перистальтики желудка.нередко желудок приобретает форму «песочных часов». Др. признак – пальпация утолщенного привратника. Через переднюю бр. Стенку.

Методы обследования: вначале делают обзорную ренгенограмму бр.полости в вертикальном положение \большой газовый пузырь и уровень жидкости в растянутом желудке\ далее контрастное исс-ние по методике ю.р. Левину: используют 20-30%взвесью бария в 10%р-ре глю. Подогретой до 37 через зондотсасывают жел.содержимое и вводят 15мл. контрастной взвеси.послезонд подтягиваютдо начального отдела пищевода и медленно вливают остаток бария 5мл.в это время производят рентген при положении ребенка лежа лицом вниз с приподнятым левым боком. След. Снимок делают через 2ч. После введения контраста. На рентгене хар-ные симптомы- ’антрального клюва или усика’ и ’плечиков’ или ’фигурной скобки’. сужение антрального отдела желудка видно через 2ч. после дачи контраста

Лечение: хирургическое-пилоротомия.

Задача № 15

Ребенку 12 дней. Родился с нерезко выраженной желтухой, которая расценивалась как физиологическая, поскольку самочувствие ребенка было удовлетворительным. С рождения периодически отмечался обесцвеченный стул, темная моча. Ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра. Однако с течением времени желтуха нарастает, моча темная, стул обесцвеченный. Печень большая, плотная, безболезненная.Ваш предположительный диагноз? Между какими видами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику? Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Методы обследования? В случае подтверждения хирургической патологии сроки и методы лечения?

Д-з: атрезия желчных ходов. Диагностика врожденной атрезии желчных ходов основана на правильной оценке анамнеза беременности, раннего анамнеза жизни ребенка, биохимических исследований и пункционной биопсии печени. Дифф. д-з следует проводить с затянувшейся физио­логической желтухой, конфликтными гемолитическими желтухами, по­ражениями печени при цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, врож­денным гепатитом неясной этиологии, закупорками желчных протоков слизистыми и желчными пробками.

При затяжной физиологической желтухе новорожденного обычно стул избыточно окрашен за счет выделения большого количества гу­стой желчи. Моча — темная. В крови количество билирубина повышено до умеренных цифр, главным образом за счет непрямой, свободной фракции (при атрезии желчных ходов в крови преобладает прямая, связанная фракция билирубина). Кроме того, желтушность при физио­логической желтухе имеет склонность к уменьшению, в то время как при атрезии желчных ходов желтущность постепенно нарастает.

При конфликтных гемолитических желтухах в крови, как и при физиологической желтухе, преобладает непрямой свободный билирубин. Как правило, имеется резус-конфликт или конфликт по АВО-системе. При выраженных формах характерна резко выраженная желтуш­ность, состояние ребенка тяжелое. Если своевременно не произведено обменное переливание крови, развивается ядерная желтуха.

Диагноз врожденного сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии отвер­гается или подтверждается с помощью серологических реакций, спе­циальных проб, нахождения специфических для этих поражений кле­ток.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагности­ка врожденной атрезии желчных ходов, закупорки желчных ходов сли­зистыми или желчными пробками и врожденного гигантоклеточного гепатита. Клинические проявления этих заболеваний, а также измене­ние билирубинового обмена при них в значительной степени идентичны и не позволяют поставить правильный диагноз. Дифференциальную диагностику закупорки желчных ходов слизистыми и желчными проб­ками проводят путем введения через рот, а лучше через зонд в двенад­цатиперстную кишку по 5 мл 25% раствора сульфата магния 3 раза в день в течение 2—3 дней. Сокращение желчных путей под действием сульфата магния приводит к выталкиванию желчных пробок и ребенок выздоравливает.

Дифференциальная диагностика атрезии желчных ходов, врожден­ного гигантоклеточного гепатита и дооперационное определение фермы атрезии возможны только путем применения специальных инструмен­тальных методов исследования — лапароскопии и пункционной биопсии печени.

Лечение. При атрезии желчных ходов лечение оперативное. Брюшную полость вскрывают разрезом параллельно правой реберной дуге, на 1,5—2 см ниже нее. Ревизией наружных желчных ходов -уточ­няют форму атрезии. При частичной атрезии наружных желчных ходов сшивают имеющиеся желчные ходы с двенадцатиперстной кишкой. В случае отсутствия наружных желчных ходов и наличия внутренних делают попытку отведения желчи в желудочно-кишечный тракт путем наложения двойной гепатогастро- и гепатодуоденоапастомоза по Баирову или пытаются создать наружный желчный свищ с последующей пересадкой его в кишку. При тотальной атрезии желчных ходов с целью частичного отведения желчи в кишечник и продления жизни ребенка производят пересадку грудного лимфатического протока в пищевод.

Результаты операции находятся в прямой зависимости от формы атрезии и сроков вмешательства. Наилучшие результаты удается по­лучить в первые 2 мес жизни ребенка.

Задача № 17

У новорожденной девочки, родившейся с МТ 3,5 кг, ерачу¹ после рождения отмечается увеличение в размерах живота. Функция жизненно важных органов не нарушена. Состояние удовлетворительное. Мочится нормально. Меконии отходит. Живот несколько асимметричен, безболезненный при пальпации. В брюшной полости пальпируется мягко-эластичное, хорошо смещаемое округлое образование размерами 8 х 10см.

Ваш предположительный диагноз? Методы обследования? С какого метода следует начинать обследование? Лечение?

Д-з: опухоль вилмса-нефробластома

Методы об-ния: пальпаторное ис-ние-усиление рисурка подкожных вен.ассиметрия живота. Рентген ис-ние- на обзорном снимке плотное образование. смещающее петли кишок. На снимке в боковой проекции о.вилмса располагается сзади наполненной газом толстой кишки. Четко выявляется при сочетании урографии с ретропневмоперитонеумом и томографией.

Лечение: комплексное-предоперационная лучевая терапия. Нефрэктомия. п\опер. облучение и химиотерапию. Удаление почки путем лапаротомии с предваритнльной перевязкой сосудистой ножки.

Задача18

Новорожденному мальчику 3 недели. Родился с МТ 3 кг. С рождения отмечалось затруднение отхождения стула. В динамике самостоятельное отхожление стула прекратилось совсем, стул мама получает только после клизмы. Каловые массы напоминают глину. Задержка стула сопровождается вздутием живота. Ребенок при этом отказывается от еды. Иногда на фоне вздутия живота отмечается рвот. В МТ не прибавляет. К настоящему времени МТ 3100. При осмотре ребенок вялый, бледный. Обращает на себя внимание увеличенный в размерах живот. Через брюшную стенку контурируются расширенные кишечные петли.Ваш предположительный диагноз? Методы обследования? Какой метод обследования является основным? Правила его проведения? Какие осложнения могутразвиваться у новорожденных с данной патологией? Лечение

Д-з. болезнь гишпрунга остра форма.

Методы ис-ния. Рентген исс-ние начинают с обзорного осмотра грудной и брушной полостей позволяет судить о высоте стояния диафрагмы. Положение сердца.и приблиз. Размеров толстой кищки. После этого производят контрастное исс-ние нижних отделов толстой кишки\ирригография\30-50мл.бариевой взвеси с клизмой.перед исс-нием сифонная клизма. Хар-ный рентген симтом наличие суженного отдела толстой кишки и резкое расширение вышележащих ее отделов. Ранний признак- замедленное прохождение контрастной взвеси через дистальные отделы толстой кишки\аганглионарная зона\ и быстрое распространение ее в проксимальных расширенных отделах.после ис-ния наблюдается задержка опорожнения киш-ка.

Лечение. Хирургическое –резекция суженной зоны с частью расширенной над ней толстой кишки.операциюпроводят брюшнопромежностным доступом детям старше 1 года. Благоприятный возраст для операции 2-3 года. предопер. Подготовка нормализация режима питания.леч.физ-ра.клизмы.общеукрепляющие ср-ва.

Задача №19

У девочки, родившейся с МТ 3 кг. сразу после рождения, при первичном осмотре в крестцово-копчиковой области определяется опухолевидное образование размерами 8 х 10 см. покрытое неизмененной кожей, безболезненное при пальпации. Мочеиспускание не нарушено. Меконий отходит свободно. Общее состояние ребенка удовлетворительное.Ваш диагноз? Методы обследования? Показания к оперативному лечению? Сроки хирургического лечения? Сроки и характер наблюдения ребенка в послеоперационном периоде (после выписки из стационара)?

Д-з: тератома в крестцово-копчиковой области

Диагностика тератом крестцово-копчиковоЙ области не сложна. Налпчие опухоли в типичном месте с рождения ребенка, ее асимметричное расположение от средней линии, чередование плотных включений с кистозньми образованиями свидетельствуют в пользу тератомы. Наиболее часто крестцово-копчиковую тератому приходится дифференцировать со спинномозговой грыжей.Это образование имеет кистозный характер, сопровождается явлениями расстройства иннервации ор­ганов малого таза и нижних конечностей. Окончательный диагноз уста­навливается с помощью рентгенографии. В случае тератомы тень опу­холи неравномерна, имеются плотные включения, отсутствуют изменения со стороны костей позвоночника.

Лечение только хирургическое сразу после рождения. Операция заключается в полном удалении тератомы. Необходимость возможно бо­лее ранней операции обусловлена опасностью воспаления и озлокачестзления опухоли.

При благоприятном течении послеоперационного периода и доброка­чественном характере опухоли прогноз в общем благоприятный, однако за больным должно осуществляться диспансерное наблюдение для свое­временного выявления рецидива заболевания или метастазирования опухоли

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 579 | Нарушение авторских прав