АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Совместный осмотр с заведующей отделением А.А.Пуховской и дерматовенерологом отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности д.м.н. Н.М. Рудых

ЖАЛОБЫ:

на высыпания, сопровождающиеся интенсивным зудом, чувством жжения.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: Со слов пациента впервые высыпания появились примерно 20 лет назад, сопровождались зудом. Самостоятельно не лечился, к врачу не обращался. Впервые обратился к дерматологу в Улан –Удэ 10 лет назад, чем лечился не помнит. Отмечал незначительное улучшение.

Лечится самостоятельно: синафлан, отвар трав, ванны с чистотелом, крапивой. Без значительного улучшения. Ухудшение в течение 3лет, высыпания распространились на туловище.

В январе 2014 года проходил курс стационарного лечения в дерматологическом отделении клиник ГБОУ ВПО ИГМУ, с основным клиническим диагнозом: Атопический дерматит, лихеноидная форма. Обострение. Получал: Тиосульфат натрия 30% -10,0№ 7; Цетиризин 10 мг. по 1т.х 1 р/д; 0,9% Р-р натрия хлорида 200, 0+ фуросемид 1%- 2,0+ преднизолон 150мг № 6, с понижением; Витамин Е 0.2 по 1 кап. х2 р/д; Панкреатин по1т -3р/д; Аскорбиновая кислота 5% -2.0 № 12; Фосфоглив 10,0 в/в № 11. Местное:Фукорцин - 2р/д на корочки, расчесы*15дней; Эмульсия без дегтя + акридерм – 2.р/д*-. 15дней; На лицо протопик 0,03% - 2р/д.* 15дней; Кольд крем+акридерм -2р/д. на спину. Выписался со значительным улучшением, однако через 2 месяца высыпания стали вновь распространяться. Обратился к дерматологу в Кырене на консультативный прием, рекомендовано стационарное лечение в дерматологическом отделение факультетских клиник ИГМУ.

Учитывая островоспалительный характер дерматоза и выраженность субъективных ощущений (зуд, чувство жжения), больной госпитализирован в дерматологическое отделение факультетских клиник ИГМУ.

ANAMNES VITAE:

Родился (-лась) в п.Кырен.

Образование -7классов

Профессия – шофер, охотник.

Профессиональные вредности –холод, шум.

Вредные привычки –не имеет

Перенесенные заболевания:

В детстве – ОРВИ, скарлатина.

Взрослым – ОРВИ, глаукома, гипертоническая болезнь, остеохондроз.

Травмы, операции – отрицает

Аллергические реакции: отрицает

Наличие в семье и у ближайших родственников наследственных, нервно-психических заболеваний, алкоголизма, наркомании, туберкулёза, сосудистых и аллергических заболеваний: отрицает

Эпидемиологический анамнез:

Болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, дизентерию, венерические заболевания: отрицает

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Анамнез на ВИЧ:

Семейное положение: женат

Случайные половые связи: отрицает

Контакт с ВИЧ-инфицированными:отрицает

Употребление наркотиков: отрицает

Донорство: отрицает

Парентеральные манипуляции: в/в, в/м, п/к инъекции –отмечает.

Переливание крови: отрицает

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: Рост 164 см; Вес 64 кг;

Общее состояние: удовлетворительное /ср. тяжести /тяжелое /крайне тяжелое

Сознание: ясное /помрачнение сознания /ступор /кома

Положение больного: активное /пассивное /вынужденное

Тип конституции: нормостеник /гиперстеник /астеник

Осанка: правильная Походка не изменена

Кожа, видимые слизистые:

цвет: бледный /желтушный /сероземлистый /цианоз________________________________

умеренно влажная /сухая /влажная

эластичность сохранена /снижена

тургор сохранен /снижен

слизистая полости рта: чистая

Зев: спокоен

Миндалины: не увеличены.

Подкожно-жировой слой: развит удовлетворительно /избыточно /кахексия /недостаточно хорошо

Наличие пастозности, отеков: нет /есть, ног /лица /конечностей (до ____________) /поясничной области /передней брюшной стенки /анасарка.

Лимфатические узлы: не увеличены /увеличены (подчелюстные /околоушные /шейные /надключичные /подмышечные /локтевые /паховые), при пальпации безболезненные /болезненные /плотные /мягкие /спаянные между собой /с кожей.

Мышечная система: развита (хорошо / удовлетворительно /атрофия)

Костно-суставная система: суставы не изменены /изменены (дефигурация /припухлость /ограничение движений /покраснение /повышение t^o), изменение формы черепа

Варикозные расширения вен: (есть / нет)

Зрачки: сужены / расширены/ D = S

Щитовидная железа: в пределах нормы /увеличение до _________________ степени, мягкая /плотная /бугристая, безболезненная /болезненная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма грудной клетки: нормальная /бочкообразная /рахическая (куриная грудь) /параметрическая (плоская грудь).

Деформация грудной клетки: искривление позвоночника (кифоз /сколиоз) /уплощение одной стороны /выпячивание одной стороны грудной клетки /местное выпячивание грудной клетки.

Тип дыхания: грудной /брюшной (смешанный /диафрагмальный)

Частота дыхания 16 в минуту. Одышка инспираторная /экспираторная.

Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность нормальная /повышена /пониженная, голосовое дрожание нормальное /ослаблено /отсутствует /усиленно.

Перкуторный звук: чистый /легочной, притуплен /укорочен, коробочный /тимпанический.

Экскурсия нижних краев легких в норме при глубоком выдохе и вдохе - 8 см

Аускультация: дыхание в легких везикулярное (ослабленное /жесткое).

Хрипы: сухие /влажные, рассеянные /единичные /множественные, свистящие /жужжащие /крепитирующие, мелкопузырчатые /среднепузырчатые /крупнопузырчатые.

Шум трения плевры: нет /есть.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Область сердца: не изменена / изменена.

Верхушечный толчок: 5 межеберье слева.

Тоны сердца: ритмичные /аритмичные. ЧСС 68 в минуту

Шумы сердца: систолический, диастолический

Пульс 70 в минуту, ритмичный /аритмичный, твердый /мягкий, полный /пустой, нитевидный /скачущий. Дефицит пульса _______________________

АД 140/75 мм.рт.ст

СИСТЕМА ОГРАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: чистый, влажный /сухой, обложен серо-белым налётом /сосочки сглажены.

Живот: обычной формы и величины /увеличен в размерах (вследствие чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки /наличие отеков /грыжевых выпячиваний).

При пальпации живот: мягкий /безболезненный /имеется напряжение мышц / болезненность_________________________________________________________________

Печень из-под края реберной дуги не выходит /выходит, болезненная / безболезненная, край острый /тупой, плотная /мягкая, поверхность гладкая /бугристая.

Перкуторно границы печени: в пределах нормы /увеличены. ________________________

Селезенка: не пальпируется /пальпируется, не увеличена /увеличена, безболезненная /болезненная

Перкуторно границы селезенки: в пределах нормы /увеличены.

Пальпация кишечника: безболезненная /болезненная

Стул: регулярный

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

При осмотре поясничной области: пастозность, отеки - отсутствуют /имеются.

При пальпации почек: обе почки /правая /левая, не определяются /определяются (-ется)

Синдром поколачивания: с обеих сторон /справа/слева, отрицательный /положительный.

Диурез: в пределах нормы /усилен /уменьшен

Наружные половые органы: свободны от проявлений сифилиса.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 406 | Нарушение авторских прав