АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
LOCUS MORBI
Патологический кожный процесс носит распространенный, полиморфный симметричный характер и локализуется на туловище, верхних и нижних конечностях, лице.
Кожа на лице сухая; с разлитой инфильтрированной эритемой красноватого цвета, без четких границ, с обильным мелкопластинчатым шелушением на ее поверхности.
На туловище в области груди и спины, верхних конечностях- в локтевых сгибах, на плечах, предплечьях имеется диффузная застойно- красноватая эритема с выраженной инфильтрацией, без четких границ. Аналогичная эритема с небольшим синюшным оттенком так же наблюдается на коже в области разгибательных поверхностей голеней. На этом фоне имеются полушаровидные узлы синюшно-красного цвета, диаметром до 1,0см, на поверхности которых видны эрозии округлой формы, диаметром 0,1-0,2см, обильные экскориации, мелкие линейные трещины, мелкие серозно- геморрагические корочки, обильное мелкопластинчатое шелушение серовато-белого цвета.
При пальпации кожа на всех участках сухая, с выраженным фолликулярным аппаратом, шершавая на ощупь (признаки ксероза).
Дермографизм: белый
Субъективно: интенсивный зуд, чувство жжения, стягивания кожи.
Клинический диагноз: Атопический дерматит, пруригинозная форма, стадия обострения.
Основной диагноз установлен на основании жалоб пациента, данных анамнеза, объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
- Общеклинический анализ крови 5.УЗИ органов брюшной полости.
- Общеклинический анализ мочи
- Ig A, M, G к Аг T. pallidum (ИФА)
- Биохимический анализ крови
- Глюкоза
- Билирубин, его фракции
- АcAТ, АлАТ
- Креатинин
- Мочевина
- Общий белок
- Холестерин
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Режим общий, диета ОВД
ОБЩЕЕ
| МЕСТНОЕ
| 1. Натрия хлорид 0,9%-200, 0+ фуросемид 1%- 1,0+ преднизолон 150мг № 3 (через день, с постепенным снижением дозы преднизолона)
2. Аспаркам 1т х 3 раза в день 15 дней
3. Левоцитерезин -Тева 5 мг. по 1т х 1 раз в день 15 дней
4. Аевит 0,2 по 1 кап х 3 раза в день 15дней.
5. Гептор 400мг 1т х 2 раза в день 15 дней
6. Тиосульфат натрия 30% -10,0№ 10 (через день с системами)
| - Краска Кастеллани 2раза в день на эрозии.
- Эмульсия без дегтя + акридерм 2 раза в день
| С диагнозом, планом обследования и лечения ознакомлен и согласен ____________________________________________
| 09.06.2014
11.06.2014
12-14.06.2014
15.06.2014
16.06.2014
18.06.2014
20.06.2014
21.06.2014
| Заполнение истории болезни.
Жалобы на интенсивный зуд, жжение, чувство стягивания кожи в области высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм.рт.ст. Т 36,60С. Стул и диурез в норме.
Объективно: Кожа на лице сухая; с разлитой инфильтрированной эритемой красноватого цвета, без четких границ, с обильным мелкопластинчатым шелушением на ее поверхности.
На туловище в области груди и спины, верхних конечностях- в локтевых сгибах, на плечах, предплечьях имеется диффузная застойно- красноватая эритема с выраженной инфильтрацией, без четких границ. Аналогичная эритема с небольшим синюшным оттенком так же наблюдается на коже в области разгибательных поверхностей голеней. На этом фоне имеются полушаровидные узлы синюшно-красного цвета, диаметром до 1,0см, на поверхности которых видны эрозии округлой формы, диаметром 0,1-0,2см, обильные экскориации, мелкие линейные трещины, мелкие серозно- геморрагические корочки, обильное мелкопластинчатое шелушение серовато-белого цвета.
При пальпации кожа на всех участках сухая, с выраженным фолликулярным аппаратом, шершавая на ощупь (признаки ксероза).
Получен ОАК: лейкоциты 12,53*109. Биохимический анализ крови: 6,7ммоль/л.
В лечении, в системе снизить дозу преднизолона до 125мг. Лечение по процедурному листу.
Выходные дни.
В лечении, в системе снизить дозу преднизолона до 100мг. Лечение по процедурному листу.
Этапный эпикриз.
Пациент Дамнянов Владимир Сыдемпилович, 71 год, находится на стационарном лечении в дерматологическом отделении клиники ГБОУ ВПО ИГМУ с основным клиническим диагнозом: Атопический дерматит, пруригинозная форма, стадия обострения.
Патология в анализах: биохимический анализ крови ТГ 2,9 ммоль/л, АлАТ 45 Е/л, креатинин 97 мкмоль/л.
Жалобы: на умеренный зуд, чувство стягивания кожи.
Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Физиологические отправления в норме. АД 120/75 мм.рт.ст. Т 36,10С.
Объективно: кожа на лице по-прежнему сухая, эритема немного инфильтрирована, приобрела красновато-розовый цвет, шелушение значительно уменьшилось.
На туловище и верхних конечностях, а так же нижних конечностях, в области разгибательных поверхностей голеней, эритема сохраняется, приобрела красный цвет с небольшим застойным оттенком, инфильтрация значительно уменьшилась и стала умеренной. Узлы на фоне эритемы сохраняются, приобрели красный цвет с небольшим синюшным оттенком, эрозии на их поверхности начинают эпителизироваться. Экскориации и трещины так же начинаю эпителизироваться. Корочки и чешуйки с поверхности начинают отторгаться.
Лечение по процедурному листу.
УЗИ брюшной полости: начальная гепатомегалия. Умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе и печени. Деформация желчного пузыря. Признаки хронического холецистита.
Жалобы: на умеренный зуд, чувство стягивания кожи.
Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Т 36,60С. Стул и диурез в норме.
Объективно: эритема, расположенная на коже лица сохраняет красновато-розовый цвет, небольшую инфильтрацию, небольшое шелушение сохраняется.
На коже туловища и конечностей сохраняется эритема красного цвета, инфильтрация её умеренная. Расположенные на её фоне узлы постепенно уплощаются, сохраняют красный цвет с небольшим синюшным оттенком. Эрозии, экскориации и трещины продолжают эпителизироваться. Корочки отторгаются. Шелушение значительно уменьшилось.
19.06.2014 в системе снизить дозу преднизолона до 75мг. Лечение по процедурному листу.
Жалобы: на умеренный зуд, чувство стягивания кожи.
Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Т 36,60С. Стул и диурез в норме.
Объективно: на коже лица сохраняется слегка инфильтрированная эритема красновато-розового цвета. Шелушения нет.
На коже туловища и конечностей эритема так же побледнела и приобрела красновато-розовый цвет, инфильтрация умеренная. Узлы, расположенные на фоне эритемы сохраняют красный цвет, синюшный оттенок отсутствует. Эрозии, экскориации и трещины практически полностью эпителизировались. Большая часть корочек отторглась. Небольшое шелушение ещё сохраняется.
Лечение по процедурному листу.
Обход с заведущей отделением А.А.Пуховской
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 125/80 мм.рт.ст. Т 36,40С. Физиологические отправления в норме.
Объективно: эритема красновато-розового цвета, расположенная на коже лица, сохраняется, инфильтрации нет.
На коже туловища, верхних и нижних конечностей эритема красновато-розового цвета, инфильтрация по-прежнему умеренная. Узлы, на фоне эритемы, уплощаются, сохраняют красный цвет. Эрозии, экскориации и трещины полностью эпителизировались. Корочки отторгаются. Шелушения нет.
Стационарный курс лечения окончен. Цели госпитализации достигнуты. Больной выписывается с клиническим улучшением.
|
Код учреждения по ОКПО №01963054
Форма № 027у, приказ МЗ СССР №1030
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1138 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|