АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор антидепрессанта

Прочитайте:
  1. IX. При каких инфекциях хлорамфеникол – антибиотик 1 выбора
  2. XI. Выбор места лечения
  3. Алгоритм выбора антибиотиков при остром бронхите
  4. Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии
  5. Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии
  6. Б – препарат выбора для лечения всех видов бессонницы – нет.
  7. Б. Препараты второго выбора
  8. В президентских выборах-2004 на Украине по итогам второго тура победу одержал «провластный» и «пророссийский» кандидат Виктор Янукович.
  9. Введение в базы данных на примере выбора буровых долот
  10. Все зависит от выбора

 

В настоящее время практикующему врачу доступно значительное число различных антидепрессантов (табл. 3.3), включая СИОЗС, ТЦА и родственные им соединения, ИМАО и прочие препараты (бупропион, венлафаксин, нефазодон, миртазапин, ребоксетин и тразодон).

 

Таблица 3.3. Антидепрессанты (препараты и дозы)

Препарат Дозировки лекарственных форм (мг) Средняя доза (мг в сутки) Интервал применяемых доз (мг/сутки) Терапевтический уровень в плазме (нг/мл)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:
Флуоксетин (Прозак, Фрамекс, Флоксэт и др.) К, Т: 10, 20 ЖК: 20 мг/5мл*   5-80  
Флувоксамин (Феварин*) Т: 50, 100 150-200 50-300  
Пароксетин (Паксил, Рексетин) Т: 20, 30   10-50  
Сертралин (Золофт, Стимулотон и др.) Т: 50, 100 100-150 50-200  
Циталопрам* (Ципрамил) Т: 20, 40   10-60  
Циклические соединения:
Имипрамин (Мелипрамин и др.) Т: 10*, 25, 50* К: 75*, 100*, 125*, 150* Ин: 25 мг/2 мл 150-200 50-300 >225а
Дезипрамин** (Петилил* и др.) Т: 10, 25, 50, 75, 150 К: 25, 50 150-200 50-300 >125
Амитриптилин (Саротен, Эливел, Амиксид*в и др.) Т: 10, 25, 50, 100*, 150* Ин: 10 мг/мл; 20 мг/мл 150-200 50-300 >120(?)6
Нортриптилин** (Памелор и др.) К: 10, 25, 50, 75 ЖК: 10 мг/5 мл 75-100 25-150 50-150
Миансерин* (Леривон) Т: 30 30-90 30-120  
Доксепин (Синекван и др.) К: 10, 25, 50, 75, 100, 150 ЖК: 10 мг/мл 150-200 25-300 100-250 (?)
Тримипрамин** (Сурмонтил) К: 25, 50, 100 150-200 50-300  
Протриптилин** (Вивактил) Т: 5, 10 15-40 10-60  
Мапротилин (Лудиомил) Т: 10, 25, 50, 75 Ин: 25 мг/5 мл 100-150 50-200  
Амоксапин** (Азендин) Т: 25, 50, 100, 150 150-200 50-300  
Кломипрамин (Анафранил, Клофранил и др.) К: 10, 25, 50, 75* Ин: 25 мг/2 мл 150-200 50-250  
Другие препараты:
Бупропион** (Велбутрин, Зибан) Т: 75, 100 200-300 100-450  
Венлафаксин (Эффексор, Эффектин-депо) К: 75, 100 75-225 75-375  
Тразодон (Триттико, Дезерил и др.) Т: 50, 75*, 100, 150*, 300 200-300 100-600  
Нефазадон** (Серзон)   200-300 100-600  
Миртазапин* (Ремерон) Т: 15, 30, 45   15-60  
Милнаципран* (Иксел) К: 25, 50   30-200  
Тиапентин* (Коаксил) Т: 12,5 37,5 12,5-50  
Ингибиторы моноаминооксидазы:
Фенелзин** (Нардил) Т: 15 45-60 15-90  
Транилципромин** (Парнат) Т: 10 30-50 10-90  
Моклобемид* (Аурорикс) Т: 150, 300 300-600 150-900  
Пирлиндол* (Пиразидол) Т: 25, 50 150-300 50-400  

К, капсулы; Ин, инъекционные формы; ЖК, жидкий концентрат или раствор; Т, таблетки.

а — сумма (имипрамин + дезипрамин).***

б — сумма (амитриптилин + нортриптилин).***

в — выпускается с хлордиазепоксидом

* Вставка редактора.

** Препарат или лекарственная форма не зарегистрированы в России.

*** Речь идет о суммарной концентрации в плазме крови принимаемого (первичного) препарата и его активного метаболита в стабильной фармакокинетической фазе. Для большинства антидепрессантов корреляция между концентрацией в крови и терапевтическим эффектом отсутствует.

 

Для успешного применения антидепрессантов требуется:

1. Правильный выбор пациентов согласно тщательной диагностической оценке.

2. Выбор препарата с приемлемым для данного пациента спектром побочных явлений.

3. Адекватные дозы.

4. Курс лечения должен длиться как минимум четыре, желательно шесть недель при лечении депрессии или панического расстройства и как минимум двенадцать недель при лечении ОКР.

Многие больные депрессией или паническим расстройством не достигают клинического улучшения вследствие неадекватного дозирования, короткой продолжительности лечения или сочетания данных факторов.

Как и в случае с антипсихотическими препаратами, врач не может детально знать все антидепрессанты, представленные на рынке. Врачу достаточно освоить применение нескольких препаратов с различным профилем побочных эффектов и механизмом действия. Наиболее важными доводами в пользу выбора того или иного препарата являются его эффективность при конкретном расстройстве и спектр побочных явлений. Эффективность доступных антидепрессантов при большой депрессии, включая различные ее подтипы, а также при других расстройствах описана в параграфе «Показания». Хотя различные классы антидепрессантов несколько различаются по эффективности лечения различных подтипов депрессии и ОКР, основным клинически значимым различием между антидепрессантами является спектр их побочных явлений. Все ТЦА и близкие к ним соединения (мапротилин и амоксапин) вызывают антихолинергические побочные эффекты и ортостатическую гипотензию. Все они обладают кардиотоксичностью у предрасположенных больных или при передозировке (табл. 3.4). Определяя принципы лечения депрессии, эксперты сходятся во мнении, что препаратами первого ряда должно быть новое поколение антидепрессантов (например, СИОЗС), вследствие их безопасности и высокой переносимости, что важно при проведении длительной поддерживающей терапии. Хотя СИОЗС и венлафаксин в начале лечения могут вызывать возбуждение, бессонницу, тошноту, головную боль и сексуальную дисфункцию, тем не менее они легче переносятся больными, чем циклические соединения. ИМАО могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая ортостатическую гипотензию, требуют соблюдения пищевого режима и могут взаимодействовать с другими препаратами.

 

Таблица 3.4. Сравнительные клинические характеристики антидепрессантов

Категория и препарат Выражен-ность седативного эффекта Выражен-ность антихолинер-гического эффекта Способность вызывать ортостати-ческую гипотензию Средняя доза для взрослых (мг/сутки) Диапазон доз (мг/сутки)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Циталопрам Низкая Очень низкая Очень низкая 20-40 20-80
Флуоксетин Очень низкая Очень низкая Очень низкая   10-80
Пароксетин Низкая Низкая Очень низкая   10-50
Сертралин Очень низкая Очень низкая Очень низкая 100-150 50-200
Флувоксамин* Низкая Очень низкая Очень низкая 150-200 50-300
Другие антидепрессанты нового поколения
Бупропион Отсутствует Очень низкая Очень низкая 300-450 200-450
Миртазапин Высокая Очень низкая Очень низкая 30-45 15-45
Нефазодон** Умеренная Очень низкая Умеренная 300-600 150-600
Ребоксетин Очень низкая Очень низкая Очень низкая 8-10 4-12
Тразодона Высокая Очень низкая Высокая 150-400 150-600
Венлафаксин Низкая Очень низкая b 75-225 75-375
Милнаципран* Отсутствует Очень низкая Очень низкая   50-200
Тианептин* Низкая Очень низкая Очень низкая 37,5 12,5-50
Трициклические и родственные циклические соединенияс
Амитриптилин Высокая Очень высокая Высокая 150-200 75-300
Амоксапин** Низкая Умеренная Умеренная 150-200 75-300
Кломипрамин Высокая Высокая Высокая 150-200 75-250
Дезипрамин Низкая Умеренная (самая низкая из ТЦА) Умеренная 150-200 75-300
Доксепин Высокая Высокая Умеренная 150-200 75-300
Имипрамин Умеренная Высокая Высокая 150-200 75-300
Мапротилин Умеренная Низкая Умеренная 150-200 75-250
Нортриптилин** Умеренная Умеренная Самая низкая из ТЦА 75-100 40-150
Протриптилин** Низкая Высокая Низкая   15-60
Тримипрамин** Высокая Умеренная Умеренная 150-200 75-300
Ингибиторы моноаминооксидазы
Изокарбоксазид** Очень низкая Высокая   20-60
Фенелзин** Низкая Очень низкая Высокая 60-75 30-90
Транилципромин** Очень низкая Высокая   20-90
Пирлиндол* (Пиразидол) Низкая Низкая Низкая 150-300 50-400

a — Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма.

b — Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления.

c — Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью.

* — Вставка редактора. — Прим. ред.

** — Препарат не зарегистрирован в России. — Прим. ред.

 

Врач общей практики должен уметь применять как минимум два СИОЗС и хотя бы один из прочих антидепрессантов последнего поколения. Вследствие того что психиатры часто привлекаются к лечению тех пациентов, которые не отреагировали на начальную терапию, они должны владеть более широким спектром препаратов, включая новые антидепрессанты, ТЦА и ИМАО. Далее приведены основные принципы выбора антидепрессанта:

1. Целесообразно применять тот препарат, который хорошо помогал и переносился в прошлых эпизодах.

2. Для лучшего обеспечения соблюдения больным режима терапии следует избегать препаратов с высокой антихолинергической активностью (например, амитриптилина, протриптилина). (Вследствие высокой эффективности кломипрамина при лечении ОКР и тяжелой депрессии он используется, несмотря на свою высокую антихолинергическую активность.)

3. У пациентов с ранней бессонницей некоторые врачи все еще предпочитают применение на ночь седативных трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Во избежание антихолинергических и кардиоваскулярных побочных эффектов с целью коррекции сна лучше назначать миртазапин и нефазодон, рассчитывая на то, что их дневная седация со временем уменьшится. Альтернативу седативным антидепрессантам может представлять временное назначение бензодиазепинов или других гипнотических средств в комбинации с СИОЗС. При этом расчет делается на последующее уменьшение дозы и отмену гипнотических препаратов после облегчения симптомов депрессии. Седативный трициклический антидепрессант амитриптилин долго пользовался популярностью среди врачей, но в силу своего антихолинергического действия, самого сильного среди ТЦА, он не должен быть препаратом первого выбора. У тразодона антихолинергические побочные эффекты отсутствуют. Препарат обладает сильным седативным эффектом, но его эффективность в качестве монотерапии при депрессии остается под вопросом. Тразодон иногда применяется вместо бензодиазепинов (в дозе 50-300 мг на ночь) для лечения ранней бессонницы у пациентов с депрессией, получающих СИОЗС. У большинства депрессивных больных сон со временем улучшается на фоне лечения любым эффективным антидепрессантом, даже не обладающим седативным эффектом (при условии, что бессонница связана с депрессией). При применении седативных препаратов, наряду с их полезными свойствами, могут длительно сохраняться и побочные эффекты, негативно влияющие на повседневную деятельность и соблюдение режима терапии.

4. Большинство ТЦА производится в виде генериков, которые имеют минимальную стоимость. Однако при рассмотрении прочих прямых и непрямых затрат на лечение, экономические преимущества препаратов первых поколений исчезают.

5. Пациентам, желающим избежать седации, обычно подходят СИОЗС, но наименьшим седативным действием обладают бупропион, ребоксетин и венлафаксин. Среди ТЦА наименьшее седативное воздействие оказывают дезипрамин и нортриптилин.

6. У пожилых пациентов, особенно страдающих запорами или глаукомой, а также у мужчин с аденомой предстательной железы следует применять препараты с минимальными антихолинергическими свойствами, такие как СИОЗС и прочие новые средства. Среди ТЦА наименьшим, но все равно значительным антихолинергическим эффектом обладают дезипрамин и нортриптилин.

7. СИОЗС, бупропион, миртазапин, ребоксетин и венлафаксин обычно не вызывают ортостатическую гипотензию, в то время как прием ТЦА и ИМАО часто сопровождается ее развитием. Некоторое понижение артериального давления может развиваться при приеме тразодона и в меньшей степени нефазодона. Нортриптилин имеет преимущество над остальными ТЦА в силу своей относительно меньшей способности вызывать ортостатическую гипотензию. С применением ТЦА связывают также редкие случаи развития артериальной гипертензии. У небольшого процента пациентов гипертензия может развиваться также после приема высоких доз венлафаксина.

8. У пациентов с заболеваниями сердца, а также с нарушением проводимости следует избегать назначения ТЦА, вследствие их хинидиноподобных свойств.

9. У пациентов с эпилепсией может развиваться первичное депрессивное расстройство или вторичная депрессия. Так как все ТЦА и близкие к ним препараты, а также бупропион могут снижать порог судорожной готовности, предпочтительно применять СИОЗС или другие новые препараты. При использовании комбинации любого антидепрессанта с антиконвульсантом врач должен быть готов к возможным фармакокинетическим взаимодействиям.

10. Большинство антидепрессантов могут вызывать или отягощать сексуальную дисфункцию. ТЦА связаны, главным образом, с эректильной дисфункцией у мужчин. СИОЗС, венлафаксин и ИМАО наиболее часто вызывают задержку оргазма или аноргазмию у мужчин и у женщин. (Данный побочный эффект может оказаться полезным у мужчин с преждевременной эякуляцией.) Может иметь место также снижение либидо. Тразодон связан с развитием тяжелого, но редко возникающего приапизма у мужчин. Бупропион, нефазодон, ребоксетин и миртазапин реже других антидепрессантов вызывают сексуальные нарушения.

11. До сих пор применяются два циклических соединения, которые мы использовать не рекомендуем. Мапротилин обладает высоким риском развития судорожных припадков в дозах свыше 200 мг в сутки, а иногда при меньших дозах. Это ограничивает возможность назначения препарата в адекватных терапевтических дозах. Амоксапин обладает нейролептическим эффектом, что делает его прием аналогичным применению комбинации нейролептика и антидепрессанта, но врач при этом не может контролировать их соотношение. В дополнение к этому, при приеме амоксапина развиваются такие нейролептические побочные эффекты, как акатизия, которые чрезмерно осложняют терапию.

12. Комбинированные препараты, такие как сочетание ТЦА и нейролептика или ТЦА и бензодиазепинового производного, не рекомендуются, так как они не позволяют индивидуально дозировать компоненты препарата.

13. Большинство пациентов с депрессией имеют одно или более коморбидное расстройство, которое должно влиять на выбор препарата в начале лечения. Препарат, применяемый в начале лечения, должен быть эффективен как для лечения коморбидного расстройства, так и для терапии депрессии (как, например, в случае СИОЗС при ОКР или бупропиона при дефиците внимания).

 

 


Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 697 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)