АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Цирроз печени можно заподозрить, если заболевание манифестирует с появления симптомов портальной гипертензии (спленомегалия

Цирроз печени можно заподозрить, если заболевание манифестирует с появления симптомов портальной гипертензии (спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикозных вен пищевода). Во многих случаях, на протяжении длительного времени, больные циррозом печени чувствуют себя удовлетворительно, хотя у них отмечаются метеоризм и повышенная утомляемость.

§ Цели диагностики

§ Выявить цирроз печени.

§ Установить этиологический фактор.

§ Оценить степень тяжести заболевания.

§ Методы диагностики

Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

§ Сбор анамнеза

Подозрение на цирроз печени может возникнуть, если пациент длительно злоупотребляет алкоголем, в анамнезе у него вирусные или аутоиммунный гепатиты, прием лекарственных препаратов (амиодарона, метотрексата), болезни обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия), заболевания желчевыводящих путей (стриктуры желчевыводящих путей, склерозирующий холангит, первичный холестатический гепатит, нарушения оттока желчи, обусловленные муковисцидозом).

§ Физикальное исследование

У пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов.

Можно обнаружить печеночные знаки, желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы.

Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

На поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия.

§ Астенический синдром.

У пациентов наблюдаются: повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

§ Болевой синдром.

Болевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей. Боль (тупая, не купируемая приемом спазмолитиков) или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, является одним из ранних и стойких симптомов при циррозах печени различной этиологии.

§ «Малые» печеночные знаки.

При физикальном исследовании у пациента с циррозом печени наблюдается: желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии), "сосудистые звездочки", кожный зуд, контрактура Дюпюитрена; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; трофические расстройства.

§ Диспептический синдром.

У пациентов наблюдаются: снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, метеоризм. Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

§ Геморрагический синдром.

Геморрагический синдром у пациентов с циррозом печени может проявляться петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, носовыми кровотечениями.

§ Желтуха.

Желтуха у пациентов с циррозом печени яркого цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее часто обнаруживается при первичном билиарном циррозе. В большинстве случаев желтуха сочетается с холестазом. В редких случаях (при массивном некрозе паренхимы) желтуха может отсутствовать.

§ Гепато-и/или спленомегалии.

Наиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает уплотнение печени с деформацией ее поверхности. При пальпации определяется неровный, бугристый нижний край печени. Печень плотная и болезненная на ощупь.

Первоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.

Портальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией. К спленомегалии присоединяется нарушение ее функции и развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся разрушением форменных элементов крови с развитием панцитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении).

§ Холестатический синдром.

У 33-46% больных циррозом печени обнаруживаются камни в желчном пузыре. Частота обнаружения их увеличивается в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания.

§ Нарушения со стороны репродуктивной системы.

На поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия и тестикулярная атрофия, оволосение по женскому типу.

Рис. Гинекомастия

§ Отечно-асцитический синдром.

У больных выявляются пастозность и отечность голеней. На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% больных, у 25% больных он является первым симптомом болезни.

§ Синдром портальной гипертензии.

Синдром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом.

Рис. «Голова медузы» и пупочная грыжа у пациента с портальной гипертензией

§ Варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника.

Варикозно-расширенные вены пищевода, кардии желудка, прямой кишки обнаруживаются у 90% пациентов с циррозом печени. В 30% случаев они осложняются кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.

Среди всех причин, вызывающих кровотечения ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5-10% соответственно. Наиболее высок риск этого осложнения у больных с портальной гипертензией, вызванной тромбозом селезеночных вен. В большинстве случаев кровотечения возникают из вен пищевода. Они могут быть массивными. У больных наблюдаются мелена и гематомезис.

§ Синдром печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности. Энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.

§ Лабораторные методы исследования

§ Инструментальные методы исследования

§ Дополнительные методы обследования

§ Тактика обследования пациентов с циррозом печени

При подозрении на цирроз печени необходимо исследовать клинический и биохимические анализы крови, выполнить УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, а также обследовать больного на наличие гепатоцеллюлярной карциномы и варикозных вен пищевода, желудка и кишечника.

Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

§ Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы.

§ Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у пациентов с циррозом печени позволяет выявлять гепатоцеллюлярную карциному.

Рис. УЗИ диагностика при циррозе печени

При обнаружении у пациента в печени узлов размером более 1 см, необходимо проводить дифференциальный диагноз между гепатоцеллюлярной карциномой, доброкачественными кистами, ангиомами, микронодулярными узлами регенерации паренхимы, патогномоничными для цироза печени. Необходимо помнить, что у пациентов с циррозом печени и макронодулярными узлами высок риск воникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

§ Высокая диагностическая ценность у КТ- исследования печени.

Рис. На снимке визуализируется локальная жировая инфильтрация (указана стрелкой), которая примыкает к ямке желчного пузыря и имитирует гепатоцеллюлярную карциному

Рис. Гепатоцеллюлярная карцинома у пациента с алкогольным циррозом печени. В левой доле печени опухоль визуализируется как очаг поражения пониженной плотности размером 4,7 см

§ В настоящее время для выявления гепатоцеллюлярной карциномы используется МРТ органов брюшной полости.

§ Важное значение имеет определение содержания альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель повышается ≥ 400 нг/мл).

§ Для подтверждения диагноза требуется проведение биопсии печени. Необходимо помнить, что в ходе проведения биопсии печени может возникнуть кровотечение или диссеминация опухолевых клеток. Кроме того, нередки ложнопозитивные результаты.

Рис. Гистологическая картина гепатоцеллюлярной карциномы у пациента с циррозом печени, развившимся вследствие хронического гепатита С

§ Диагностика варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки.

Диагностика варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки проводится с помощью эндоскопии, КТ ангиографии.

Рис. Варикозно-расширенные вены прямой кишки

Рис. Варикозно-расширенные вены тонкого кишечника

Рис. Варикозно расширенные вены пищевода

Вернуться к оглавлению

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 356 | Нарушение авторских прав