КЛІНІКА

Дуоденальне зондування – у порції "В"- підвищення кількості лейкоцитів, епітелію жовчних ходів, міхура, кристали холестерину, білірубінату кальцію та їх преципітати.

При УЗД – потовщення > 4 мм та ущільнення стінки жовчного міхура, нерівномірність та деформація його контуру, зниження або відсутність руху при диханні, негомогенність вмісту, болючість при натисненні датчиком на ділянку проекції жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів.

При часто рецидивуючому холециститі можливий розвиток холангіту. Це запалення великих внутріпечінкових протоків. Етіологія в основному та ж, що й при холециститі. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що взагалі характерно для колі-бацилярної інфекції. Характерне збільшення печінки, край стає болючим. Часто з'являється жовтушність шкірних покривів, пов'язана з погіршенням відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується зуд шкіри, При дослідженні крові – лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Клінічна симптоматика і її вираженість при ускладненому і неускладненому холециститі є різною. У зв'язку з цим, доцільно розглянути різні клінічні форми холециститу.
Стерті форми холециститу – до них відноситься первинно-хронічний холецистит.

Об'єктивні скарги є різними, але завжди спостерігається біль різної інтенсивності і характеру. При об'єктивному обстеженні спостерігається болючість при пальпації в правому підребер'ї і позитивні симптоми Мерфі та Ортнера-Грекова. Важливе значення має інструментальне і лабораторне обстеження.
Больові форми холециститу. До них відносять форми, які перебігають з типовими приступами печінкової кольки і стійкого болю в правому підребер'ї при відсутності в жовчному міхурі гнійного запалення. В клінічній картині переважає нудота і блювання, які є наслідком підвищення тиску в жовчному міхурі, міхуровій протоці. Біль може бути викликаний міграцією конкремента чи згустку слизу або набряком слизової. Колька часто виникає після вживання ситної їжі, нервових стресів, фізичних навантажень, поїздок по нерівній дорозі. Колька характеризується короткочасністю приступу. Підвищення температури тіла часто немає. Ознак подразнення очеревини немає. Жовчний міхур іноді збільшений.
Катаральний ("простий") холецистит. Перебігає, як правило, без вираженого болю. Біль частіше виникає повільно в верхній половині живота, є тупим. Це найбільш легка форма запалення і відноситься до неускладненого холециститу. Біль локалізується в правому підребер'ї, є нападоподібним, супроводжується нудотою, блюванням. Температура тіла нормальна. При пальпації спостерігається болючість в правому підребер'ї, іноді – збільшений жовчний міхур. Симптоми Ортнера, Мюссі та Мерфі позитивні. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Приступ часто проходить самостійно, однак може і перейти в гнійне запалення з втягненням в процес всієї товщі стінки жовчного міхура і розвитком флегмони.
Оклюзійний (обтураційний) холецистит. Спочатку виникає клініка жовчної кольки. Біль виникає несподівано і швидко наростає, іррадіює в праве надпліччя, лопатку, іноді – в ділянку серця. Біль інтенсивний, хворий неспокійний. Його обличчя набуває страждального вигляду, часто буває блювання. Живіт при пальпації часто м'який, жовчний міхур збільшений напружений і різко болючий. Температура тіла спочатку нормальна. Приступ триває 2-3 дні і може закінчитися після міграції конкременту назад в міхур або в холедох. При тривалій оклюзії міхурової протоки каменем розвивається водянка жовчного міхура, а після приєднання інфекції – деструктивний холецистит.
Ускладнені холецистити можна розділити на дві великі групи:
1) перитонеальні форми – патологічний процес захоплює всю товщу стінки жовчного міхура і

переходить за його межі; викликаючи місцевий або загальний перитоніт або інші ускладнення;
2) обтураційні форми – виникає обтурація магістральних жовчновивідних протоків, яка

проявляється ознаками обтураційної жовтяниці, холангіту або перитоніту.
Флегмонозний холецистит. Гнійне запалення жовчного міхура, яке перебігає з вираженими місцевими і дещо рідше – загальними перитонеальними явищами. Зустрічається найбільш часто. Початок захворювання раптовий, часто провокується прийомом великої кількості жирної їжі. Виникає сильний біль в правому підребер'ї з типовою іррадіацією за ходом діафрагмального нерва, нудота, повторне блювання, температура тіла зростає до 38-39оС. При пальпації визначається легка болючість і м'язовий захист в правому підребер'ї. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний, симптоми Ортнера-Грекова, Мюссі, Мерфі різко позитивні. Іноді вдається пропальпувати збільшений, напружений і різко болючий жовчний міхур або запальний коломіхуровий інфільтрат. Виражені запальні зміни в загальному аналізі крові. Сприятливий перебіг флегмонозного холециститу спостерігається рідко. Захворювання прогресує з наростанням клінічних явищ місцевого або загального перитоніту, часто в процес втягуються
магістральні жовчновивідні протоки з ознаками їхнього запалення і обтурації.
Деколи під впливом потужної антибіотикотерапії процес переходить в підгостру фазу. Тоді на 4-5 день утворюється інфільтрат, який захоплює жовчний міхур, великий чепець, печінковий кут товстої кишки, гепатодуоденальну зв'язку. Стихання процесу характеризується зниженням інтенсивності болю і перитонеальних симптомів. Коломіхуровий інфільтрат може розсмоктатися і організуватися, температура тіла нормалізується. До наступного приступу хворий почуває себе задовільно. Іноді в центрі запального інфільтрату утворюється гнійник. Як правило, місцем накопичення гною стає сам міхур. Цю патологію називають емпіємою жовчного міхура.
Гангренозний холецистит. Це одна з найтяжчих клінічних і морфологічних форм гострого холециститу, яка перебігає з клінічними явищами місцевого і загального перитоніту. Зустрічається рідше, ніж флегмонозний холецистит. Диференціальна діагностика між цими формами складна і часто проводиться тільки інтраопераційно. Гангренозний холецистит виникає на ґрунті початкової флегмони і зумовлений тяжкою інфекцією. Клінічна картина: біль, напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, болючий інфільтрат в правому підребер'ї. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мюссі. Якщо при гангренозному холециститі не встигає сформуватися коломіхуровий інфільтрат, то виникає картина розлитого перитоніту. Підсилюються і розповсюджуються межі болючості, погіршується загальний стан хворого. Риси обличчя загострюються, тіло вкрите липким потом, колір шкіри землисто-сірий, язик сухий, пульс частий (до 120 уд. за хвилину) слабого наповнення. В загальному аналізі крові наявний високий лейкоцитоз, з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Водянка жовчного міхура. Її виникнення зумовлене обтурацією міхурової протоки конкрементом чи рубцем. Міхур збільшується в розмірах, стає напруженим, його стінка стоншується. Пігменти жовчі всмоктуються через стінку міхура, а жовч, яка знаходиться в ньому розводиться ексудатом і стає прозорою та густою. Клінічна картина: постійний ниючий біль в правому підребер’ї, загальний стан хворої задовільний, температура тіла нормальна, при пальпації в правому підребер’ї визначається еластичне болюче утворення, в анамнезі – наявність конкрементів в жовчному міхурі та перенесений приступ печінкової кольки.
Емпієма жовчного міхура часто є наслідком водянки. Причиною патології є інфікування вмісту жовчного міхура на фоні обтурованої міхурової протоки. При цій патології весь просвіт жовчного міху заповнений гноєм. В залежності від тяжкості запалення стінки жовчного міхура, інтоксикації і місцевих проявів захворювання, розрізняють хронічну та гостру емпієму жовчного міхура.
Перфоративний холецистит виникає як ускладнення флегмонозного або гангренозного холециститу. В результаті звиразкування стінки жовчного міхура, або її некрозу внаслідок порушеного живлення чи пролежня від конкременту, інфікований вміст міхура через отвір поступає у вільну черевну порожнину або в простір коломіхурового інфільтрату, сусідні органами і великий чепець. Якщо до запально зміненої стінки жовчного міхура інтимно припаюється тонка чи товста кишка, шлунок, або загальна жовчна протока (синдром Мірізі), то вміст і конкременти поступають в її просвіт, утворюючи холецистоінтестинальну норицю. Перфорація жовчного міхура в інфільтрат, зв'язаний з передньою черевною стінкою, може призвести до утворення зовнішньої нориці.
Клінічна картина перфорації жовчного міхура залежить від фази розвитку запального процесу в міхурі, терміну від початку захворювання, морфологічних змін в жовчному міхурі і швидкості формування злукового бар'єру та інфільтрату навколо жовчного міхура. Перфорація жовчного міхура виникає на фоні вираженого холециститу. Спостерігається посилення болю в правому підребер'ї, або по всьому животі. Різко погіршується загальний стан хворого, аж до колапсу. Риси обличчя загострюються. Шкірні покриви стають жовто-сірими. Температура тіла різко підвищується, пульс пришвидшується. Зміни при огляді передньої черевної стінки є непостійними і залежать від умов, в яких наступила перфорація. Посилюється і поширюється зона напруження м'язів. Живіт піддутий і різко болючий при пальпаціії в усіх відділах, але найбільше – в правому підребер'ї. Перистальтика пригнічена. Різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга вказує на перфорацію і вільну черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
Якщо перфорація відбувається в умовах сформованого коломіхурового інфільтрату, то виникає клінічна картина обмеженого перитоніту, підпечінкового або піддіафрагмального абсцесу. Посилюється біль в правому підребер'ї з іррадіацією в праве надпліччя, лопатку, шию. Хворого турбує лихоманка, нічне потіння. Спостерігаються ознаки загальної інтоксикації, нудота, блювання. Пальпаторно під печінкою визначається болючий інфільтрат. Дихальна екскурсія легень обмежена.
Пропітний жовчний перитоніт без видимої перфорації жовчного міхура описаний ще в 1909 році. Розвиток його пояснюється підвищеною проникливістю жовчі через стінку жовчного міхура. Захворювання розвивається поступово, наростає картина перитоніту, піднімається температура тіла. Виражена інтоксикація. Живіт різко піддутий і напружений. Остаточно діагноз виставляється під час операції.
Обтураційний холецистит характеризується наявністю часткової або повної непрохідності магістральних жовчновивідних протоків, що приводить до розвитку певного симптомокомплексу, який дозволяє виділити три форми такого холециститу: жовтушну (з клінічною картиною обтураційної жовтяниці), септичну (з клінічною картиною холангіту) та панкреатичну (з клінічною картиною біліарного панкреатиту). Такий поділ до деякої міри умовний, оскільки часто спостерігається поєднання вказаних ускладнень. Однак визначення форми обтураційного холе циститу має вирішальне значення в виборі лікувальної тактики і в наданні раціональної і ефективної допомоги хворим.

Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) - дискоординація нейрогуморальних механізмів скоротливості і тонусу жовчного міхура, проток і сфінктерів біліарної системи.

Дискінезії поділяються на первинні і вторинні (симптоматичні).

Первинні ДЖВШ розвиваються внаслідок слабкості загальних адаптаційних механізмів із формуванням психовегетативної нестійкості, що трансформується в психовегетативний синдром. Дана форма ДЖВШ зустрічається рідко і є одним із проявів невротичного синдрому.

Вторинні ДЖВШ супроводжують органічні захворювання жовчного міхура (хронічний холецистит, вроджені вади розвитку жовчного міхура і жовчовивідних шляхів). Важлива роль у виникненні вторинних дискінезій належить порушенням гормональної регуляції жовчовиділення, передусім ендогенній недостатності інтестинальних гормонів. Крім того, порушення тонусу і скоротливості можуть бути обумовлені вісцеровісцеральними рефлексами при хворобах шлунка, ДПК, нирок, статевих та інших органів черевної порожнини. Головними причинами в розвитку ДЖВШ можуть бути порушення дієти і режиму харчування, психоемоційні перевантаження, алергічні та інші негативні впливи навколишнього середовища, в тому числі інфекції. Серед несприятливих чинників слід вказати на нерегулярне харчування, зловживання жирною, копченою, гострою і смаженою їжею.

В основі патогенезу ДЖВШ лежить порушення нервової та гуморальної системи (зниження секреції ацетилхоліну, катехоламінів, холецистокініну-панкреозиміну, мотиліну, статевих гормонів) регуляція тонусу і скоротливості жовчного міхура, протоків і сфінктерів, синхронної діяльності цих структур.

Клінічні форми ДЖВШ:

1) Гіпертонічно-гіперкінетична – характеризується періодичним нападоподібним болем у правому

підребір'ї або в правій верхній половині живота, який інколи досягає інтенсивності жовчної кольки. Біль виникає або підсилюється через 1 годину і пізніше після їди, іррадіює в праву лопатку, ключицю, епігастральну ділянку, носить довготривалий характер (від декількох хвилин до години).

При багатомоментному фракційному дуоденальному зондуванні спостерігається подовження тривалості І фази (гіпертонія міхурової протоки), подовження часу закритого сфінктера Одді (більше 6 хвилин), зменшення тривалості фази В при збереженні нормального об'єму міхурової жовчі (гіперкінезія жовчного міхура), тривале, переривчасте виділення порції В (гіпертонія жовчного міхура).

При УЗД спостерігається скорочення жовчного міхура більше ніж на 2/3 об'єму через 40 хвилин після вживання жовчогінного сніданку.

2)Гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ характеризується постійним болем або відчуттям важкості, тисненням у правому підребір'ї, що підсилюються одразу після їжі. Напади, що нагадують жовчну кольку не характерні. Біль часто поєднується з диспепсичними явищами (нудота, відрижка, гіркота в роті та інше).

Діагностика ДЖВШ базується на даних фракційного дуоденального зондування, УЗД.

1. Холедохова фаза (холедохус – фаза). Тривалість 1-ї фази 10-20-хвилин, кількість виділеної суміші 15-20 мл., швидкість виділення вмісту 1-2 мл./хвилину. Після цього сфінктер Одді спонтанно закривається, виділення жовчі припиняється.

2. Фаза закритого сфінктера Одді.

У здорових тривалість другої фази становить 2-3 хвилини. Якщо фаза триває понад 6 хвилин, діагностується гіпертонія сфінктера Одді (сфінктера загального жовчного протоку). При цьому, як правило, виділення жовчі з холедоху в 1-шу і 3-тю фази уповільнене, переривчасте, супроводжується болем. Вкорочення 2-гої фази до одної хвилини свідчить про гіпотонію сфінктера Одді. При вираженій гіпотонії сфінктера Одді жовч порції "А" витікає відразу після введення зонда в duodenum, 2-а фаза практично відсутня.

3. Фаза відкритого сфінктера Одді (фаза міхурового протоку).

Виділяється жовч порції "А" світло-жовта, прозора, у кількості 3-5мл. Тривалість фази 3-5хвилин, швидкість виділення жовчі, 1 мл./хв. Подовження третьої фази до ЗО хвилин характерне для гіпертонії сфінктера Люткенса-Мартинова, а вкорочення часу одержання порції "А" свідчить про гіпотонію сфінктера міхурового протоку.

4. Фаза відкритого сфінктера Люткенса-Мартинова (міхурові фаза). Виділяється жовч порції "В" темно-коричнева, оливкова, концентрована в'язка, у кількості 30-50 мл.

Тривалість фази 20-30 хвилин. Час випорожнення жовчного міхура (рефлекс Мельтцера-Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість отриманої жовчі – від його тонусу. Швидкість виділення жовчі у міхурову фазу – 2,5 мл./хв.

При гіпертонічній дискінезії жовчного міхура кількість жовчі "В" зменшується до 20 мл., виділення міхурової жовчі відбувається Інтенсивно, нерідко супроводжується болем, нудотою, блювотою. Внаслідок спазму сфінктера жовчного міхура можливе переривчасте виділення порції "В" або повне припинення її виділення. Як правило, при цьому з'являються сильні болі у правому підребір'ї, введення спазмолітиків (метацин, но-шпа) усуває біль та призводить до виділення всієї міхурової жовчі.

У хворих з гіпотонічною дискінезією жовчного міхура жовч порції "В" виділяється поволі, рефлекс Мельтцера-Лайона подовжується до 60 хвилин і більше. Кількість міхурової жовчі збільшується до 100-150мл, жовч має застійний характер – темна, з підвищеною питомою вагою і в'язкістю.

5.Виділяється жовч порції "С" янтарно-жовта, прозора, рідка, у кількості 10-30 мл. Тривалість фази 10-20 хвилин, швидкість виділення жовчі – 1-1,5 мл/хв.

Для більш точної диференціації жовчі порції "А", "В" і "С" використовують хроматографічне багатофракційне дуоденальне зондування.

Рентгенологічне дослідження: холецистографія (перорально, внутрішньовенно), комп'ютерна томографія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.

Ультразвукове дослідження: При дослідженні визначають анатомо-топографічні характеристики жовчного міхура і жовчних протоків: форму жовчного міхура, площу найбільшого поздовжнього розрізу (у нормі 10-16 см), товщину стінок (у здорових 1-2 мм), наявність у порожнині конкрементів, їх кількість та розміри, наявність поліпів. Ехосонографія дозволяє оцінити й функціональний стан жовчного міхура – швидкість випорожнення міхура після дачі хворому "жовчогінного сніданку".

Товщина стінки жовчного міхура більше 2 мм. і більше є критерієм запального ураження жовчного міхура. При хронічному перебігу з елементами склерозу стінка ущільнюється, при гострому процесі з елементами набряку – стінка менш щільна, має навколо себе ореол з рідкого ексудату. Накладення фібрину, запального детриту на слизову оболонку жовчного міхура викликають симптоми пристінної дрібнозернистої негомогенності порожнини міхура. Непрямими ознаками холециститу з ущільнення навколо міхурової клітковини та тканини печінки навколо жовчного міхура.

Калькульоз жовчного міхура діагностується методом ехолокації у 95% хворих. Якщо розмір конкрементів перевищує 5мм., вони фіксуються датчиком як структури з підвищеною ехогенністю у порожнині жовчного міхура. Найбільш висока виявлюваність каменів з акустичною тінню, "доріжкою" позаду себе. Іноді камені жовчного міхура не дають акустичної тіні, якщо вони розташовані біля стінки. Дрібні конкременти не викликають утворення ізольованої тіні – спостерігається негомогенність порожнини міхура (" sludge ", жовчний осад).

Жовчокам´яна хвороба – захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінці, жовчних протоках і жовчному міхурі.
Етіологічне значення мають надмірне вживання багатої на холестерин їжі, застій жовчі внаслідок неправильного режиму харчування, малорухомого способу життя, вагітності, закрепів, спадкова схильність, обмінні захворювання (ожиріння, діабет, подагра), інфекція жовчних шляхів.

Патогенетичну роль у розвитку жовчокам´яної хвороби має зміна співвідношення компонентів жовчі: холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, муцину, білків і т.ін. Ключовим моментом є порушення колоїдної рівноваги жовчі, що веде до випадіння із неї холестерину і утворення центрів кристалізації. Наслідком є утворення каменів.
Класифікація жовчокам´яної хвороби (за О.М.Ногаллєром, Х.Х.Мансуровим, 1985)
І стадія – фізико-хімічна
ІІ стадія – латентна (камененосійство)
ІІІ стадія – клінічна (калькульозний холецистит):

1. Диспептична форма.
2. Больова форма.
3. Стенокардитична форма.
4. Печінкова колька.
5. Тріада Сейнта (поєднання жовчокам´яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).

Клінічний перебіг захворювання хвилеподібний – на фоні проявів хронічного холециститу, або навіть повного благополуччя раптово виникають приступи жовчної кольки. Найбільш типовими для неї симптомами є: біль, блювота, лихоманка, збільшення жовчного міхура, жовтяниця.

Виникнення жовчної кольки провокується погрішностями у дієті, фізичним чи нервовим перенапруженням та ін. Великою мірою клінічні прояви залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, кількості, наявності супутньої інфекції, функціонального стану жовчевивідної системи. Важливе діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія, а також комп´ютерна томографія.
Диференціальна діагностика проводиться між хронічним холециститом, холангітом, виразковою хворобою, правосторонньою нирковою колькою, пакреатитом, гастралгічною формою інфаркту міокарда, дискінезією жовчевивідних шляхів.

Лікування хронічного холециститу поза загостренням проводиться амбулаторно (жовчогінні, фітотерапія). При загостренні проводиться госпіталізація. Хворим призначають дієтотерапію (стіл № 5а-5) з обмеженням екстрактивних речовин, продуктів, багатих на холестерин і виключенням смажених і копчених блюд, регулярне 4-5-разове харчування.

Етіотропне лікування призначається, як правило, у фазі загострення процесу. З антибіотиків рекомендується призначати препарати широкого спектру дії, які надходять у жовч у досить високій концентрації – макроліди (кларитроміцин по 250мг, 500мг 2 раза в день, еритроміцин по 250мг. 4 раза в день), пролонговані тетрацикліни (доксициклін 100мг на 2 прийоми, надалі по 100мг під час прийому їжі). Всі препарати призначаються у звичайних терапевтичних дозах курсами 7-10 днів. При лямбліозі жовчних шляхів ефективні метронідазол (по 400мг, добова доза 1200 мг) або тінідазол (500мг добова доза до 2г) впродовж 2-3 днів. При опісторхозі жовчовивідних шляхів ефективний противопазитарний препарат празіквантел по 25 мг/кг 1-3-рази/добу. Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичного болю, поліпшення відтоку жовчі призначають симптоматичну терапію одним з наступних лікарських препаратів:

1) Селективні міотропні спазмолітики: мебеверин (дюспаталін) по 200 мг 2 раза в день (вранці і ввечері, курс лікування 14 днів).

2) Прокінетики: цизаприд (координакс) по 10 мг 3-4 рази в день; домперидон (мотіліум) по 10 мг 3-4 рази в день; метоклопрамід (церукал, реглан) по 10 мг 3 рази в день.

3) Системні міотропні спазмолітики: но-шпа (дротаверин) по 40 мг 3 рази в день; нікошпан (но-шпа + вітамін РР) по 100 мг 3 рази в день.

4) М-холінолітики: платифілін в\м

Порушення відтоку жовчі у хворих на хронічний холецистит корегується жовчогінними препаратами. Розрізняють жовчогінні засоби холеретичної дії, які стимулюють утворення й виділення жовчі печінкою, і холекінетичні препарати, що підсилюють м'язеве скорочення жовчного міхура й надходження жовчі у дванадцятипалу кишку.

ЖОВЧОГІННІ ПРЕПАРАТИ:

І. Препарати, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки (істинні холеретики):

1) Препарати, що містять жовчні кислоти (аллохол, холензим)

2)Синтетичні препарати (нікодин, оксафенамід)

3) Препарати рослинного походження (флавін, холосас, кукурудзяні рильця).

4) Препарати, що підвищують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (мінеральні води "Ессентуки 17 и 4", "Березовская", "Трускавецька", "Боржомі", "Смирновская", "Славянская", "Джермук", "Нафтуся", "Арзни", "Ижевская" та інші) застосовують по 0,5 – 1 склянці 3-4 рази на добу.

ІІ. Препарати, що стимулюють жовчовиділення:

1)Холекінетики – препарати, що підвищують тонус жовчного міхура та знижують тонус жовчних

шляхів:

- ксиліт усередину по 50-100мл 10% розчину 2-3 рази на добу до їди протягом 1-3 місяців;

- сорбіт усередину по 50-100мл 10% розчину 2-3 рази на добу до їди протягом 1-3 місяців;

- магнію сульфат усередину по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;

- олію соняшникову, оливкову, обліпихову усередину по 1-2 столові ложки 3 рази на добу до їди протягом 3-4 тижнів.

2) Холеспазмолітики – препарати що сприяють розслабленню тонусу жовчних шляхів.

Холеретичні препарати можна застосовувати при основних формах холециститу, у фазах затухаючого загострення або ремісії, призначаються зазвичай на 3 тижня, потім препарат доцільно змінити.

Холекінетики не слід призначати хворим на калькульозний холецистит, вони показані хворим на некалькульозний холецистит із гіпомоторною дискінезією жовчного міхура. У цих хворих ефективне лікувальне дуоденальне зондування (5-6 разів на курс 1 раз на 3 дні), у фазі ремісії – "сліпі дуоденальні зондування" 1 раз на тиждень або на 2 тижні.

Ефективними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові процедри, електрофорез, мікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.

Хворим на калькульозний холецистит жовчогінні та дуоденальне зондування протипоказане через небезпеку розвитку механічної жовтяниці.

За безуспішності консервативного лікування й частих загострень рекомендоване хірургічне втручання.

Загострення хронічного калькульозного холециститу вимагає госпіталізації, інтенсивної терапії і консультації хірурга. Лікування починають із введення периферійних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними у цій ситуації бувають еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках загального процесу необхідне застосування антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо призначення жовчогінних препаратів, то метою їх використання є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м´які жовчогінні (жовчогінний чай).
Наявність каменів у жовчевому міхурі з важкими больовими приступами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчева колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії є показанням до оперативного лікування. Абсолютними показами до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчевого міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчний міхур.

Питання летальності тісно пов'язане з тактикою. Найбільш часто помирають при запущених формах захворювання. З віком зростає анестезіологічний ризик операції – так летальність до 50 років складає 2 %, а в віці понад 70 років – 10-12 %.
Останнім часом впроваджені нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчевих шляхах:

1. прийом всередину жовчних кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
2. пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений в жовчевий міхур;
3. екстракорпоральна літотрипсія.

ОБТУРАЦІЙНА ЖОВТЯНИЦЯ
Обтураційна жовтяниця є однією з актуальних проблем хірургії. Термін "механічна жовтяниця", який часто вживається в Україні, у світі не використовується.
Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів внаслідок їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Найбільш частою причиною непрохідності жовчних шляхів є конкременти. Частота виникнення жовтяниці на ґрунті обтурації жовчних протоків складає від 30 до 85 %. При цьому холедохолітіаз у жінок зустрічається значно частіше. В Україні, Швеції, Мексиці це співвідношення становить 1:3. В Росії жінки хворіють частіше в 14 разів, ніж чоловіки.
Класифікація. В Україні дотримуються класифікації Шалімова-Ничитайла (1993 рік):
За рівнем перепони:
-непрохідність дистальних відділів загальної жовчної протоки;
-непрохідність супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки;
-непрохідність початкових відділів загальної жовчної протоки і розгалуження печінкових проток.
За етіологічним чинником:
1.Обтурація жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові (гемобілія), паразитами (аскарида, печінкова двоустка та ін.), пошкодженням під час операції (перев’язуванням чи пересіченням).

2.Обтурація при захворюваннях:
-стінки жовчних шляхів і природжених аномаліях (гіпоплазія, кісти, атрезія);
-запальних захворюваннях (стенозуючий папіліт, холангіт);
-рубцевих стриктурах (посттравматичних і запальних);
-доброякісних і злоякісних пухлинах жовчних шляхів.
3.Обтурація, викликана позапротоковими захворюваннями із втягненням у процес жовчних шляхів (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, виразкова хвороба ДПК з пенентрацією в холедох, перихоледохеальний лімфаденіт, хвороба зрощень).
За тривалістю захворювання:
-гостра обтураційна жовтяниця – до 10 днів;
-тривала обтураційна жовтяниця – 10-30 днів;
-хронічна обтураційна жовтяниця – більше 30 днів.
Клініка та симптоматика. Клінічна картина обтураційної жовтяниці ґрунтується на на симптомах виникнення порушення відтоку жовчі.
Больовий синдром – характерний супутник обтураційної жовтяниці на ґрунті холедохолітіазу. Спостерігається клініка печінкової кольки – інтенсивний, нападоподібний біль в правому підребер’ї, з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичну ямку. Однак больовий синдром часто може бути відсутній, коли обтурація виникла на ґрунті стриктури холедоха чи раку головки підшлункової залози;
Жовтяниця шкіри, склер і видимих слизових. Швидкість її наростання і інтенсивність залежать від ступеня обтурації жовчовивідних шляхів, тобто від того наскільки збережений чи відсутній пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку. При обтурації конкрементами жовтяниця виникає на другий день після приступу печінкової кольки, при “вентильному камені” холедоха вона має переміжний характер, при раку головки підшлункової залози наростає поступово (впродовж тижня) і є дуже стійкою, при гострому панкреатиті – наростає поступово, є незначно вираженою і зникає при ефективному лікуванні панкреатиту;
Свербіж шкіри виникає внаслідок токсичної дії жовчних кислот.

Потемніння сечі і знебарвлення калу. Ця ознака виникає внаслідок розладів біохімічного обміну білірубіну. Сеча при обтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться (“сеча кольору пива”). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору (“біла глина”);
підвищення температури тіла, пропасниця. Ця ознака вказує на супутній холангіт. Як правило температура тіла упродовж доби є нормальною або субфебрильною, однак у другій половині дня у хворих з’являється її епізодичне різке підвищення до 39-40С (гектична температура).
Синдром Курвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні жовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і неболючий жовчний міхур. Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової залози.

Методи обстеження.
Лабораторні дані:
-виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну;
-білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі;
-відсутність стеркобіліну в калі;
-висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од);
-незначно підвищена активність трансаміназ в крові;
-негативна тимолова проба;
-ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові);
-анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.
Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.
ЕРПХГ дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.
Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.
Лапароскопія – є діагностично-лікувальним заходом.

Диференціальна діагностика. Обтураційну жовтяницю диференціюють з:
-паренхіматозною (печінковою) жовтяницею, спричинену вірусним чи токсичним гепатитом;
-гемолітичною (надпечінковою) жовтяницею, спричинену гемолізом еритроцитів (отруєння, захворювання крові).
Вірусний гепатит характеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: свербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт з хворим на гепатит, або виконання ін’єкцій, переливань крові і її компонентів, лікування в стоматолога. В 50 % хворих збільшена селезінка, помірно збільшена печінка, при пальпації її край округлий, м’який, помірно болючий. Лабораторно: підвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна реакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на маркери гепатиту А, В, С.
Для гемолітичної жовтяниці в анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, бензин), переливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок поступовий, без приступів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір шкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер’ї відсутня, печінка збільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла немає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і об’єму еритроцитів, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, в калі – стеркобілін.
Тактика і вибір методу лікування. При виборі методу хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, слід максимально об’єктивно оцінити тяжкість стану хворого.

Для цього враховують:
-причину обтурації жовчновивідних шляхів;
-стадію гострої печінкової дисфункції;
-тривалість та інтенсивність гемостазу;
-наявність і характер холангіту;
-тяжкість і вираженість супутньої патології;
-вік хворого.
Лікувальні заходи в передопераційному періоді:
-корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (-амінокапронова кислота, вікасол, кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);
-покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);
-дектоксикаційні заходи (неогемодез, лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);
-антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);
-імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).
Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ (ендоскопічна папілосфінктеротомія) та стентування великого дуоденального соска.
Прогноз при нечастих загостреннях холециститу і холангіту задовільний. При жовчекам´яній хворобі прогноз залежить від важкості захворювання та ускладнень, які вимагають хірургічного лікування.

Профілактика хронічного холециститу полягає в дотриманні режиму харчування, заняттях спортом, фізкультурою, профілактиці ожиріння, лікуванні вогнищевої інфекції. Мета санаторно-курортного лікування – ліквідувати залишкові явища хвороби, попередити рецидиви захворювання. Основні курорти для лікування хворих із захворюванням жовчного міхура та жовчовивідних шляхів: Трускавець, Єсентуки, Моршин. Вирішення питань експертизи непрацездатності залежить від стадії захворювання, характеру перебігу, оперативного лікування та його результату, супутніх захворювань.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1104 | Нарушение авторских прав