АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Професійно-виробничі умови

Соціально-побутовий анамнез

Пацієнт матеріально забезпечений добре, умови проживання задовільні. Харчується регулярно. Шкідливі звички - заперечує.

Сімейний анамнез

Сімейний стан - одружений, дітей не має.

Алергологічний анамнез

Алергічні реакції, за слів хворого, відсутні.

Професійно-виробничі умови

Робочий день 8 годинний. Відпочинок під час роботи задовільний. Сон близько 8 годин.

V. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS (СТАН ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ)

Зріст — 178 см

Вага — 67 кг

Температура тіла — 36.6 ⁰С

Тип статури — нормостенік

Загальний стан — задовільний

Положення — активне

Вираз обличчя — звичайний

Свідомість — ясна

Поведінка — адекватна

Рухливість — не обмежена

Пропорційність розвитку — пропорційний

Стан шкіри — нормального кольору, тургор шкіри нормальний, нормальної вологості. На чолі відмічається набряк та почервоніння діаметром 1,5 см.

Стан слизистих оболонок — чисті, блідо-рожеві без патологічних утворень.

Дослідження порожнини рота — зуби правильної форми, білі з жовтуватим відтінком. Ясна рожеві. Мигдалики не збільшені.

Шия (щитовидна залоза, судини) — пальпуються дві рівні частки щитовидної залози, не збільшена, рухається разом з гортанню, поверхня -рівна; пульс судин шиї не виявляється.

Розвиток скелета — розвинений нормально.

Голова — розміри нормальні, деформацій немає.

Грудна клітка — нормостенічної форми, епігастральний кут близько 90⁰

Хребет - патології не виявлено.

Суглоби - без деформацій, безболісні.

М'язова система — м'язи безболісні, тонус не змінений.

ОБСТЕЖЕННЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

Ніс — носові ходи нормальної прохідності, секрету немає.

Частота дихання — 16 рух/хв., рівномірна участь в диханні обох половин грудної клітки, тип дихання - черевний.

Пальпація грудної клітки — больові точки не виявлені, еластичність нормальна, голосове тремтіння в симетричних ділянках - не посилено.

Порівняльна перкусія — над передніми, бічними, задніми відділами грудної клітки в симетричних ділянках звук однаково легеневий. Топографічна перкусія легень:

- висота стояння верхівок -3 см

- ширина полів Креніга - 6 см

- нижні межі легенів - відповідають нормі

- рухливість нижнього легеневого краю – норма

Аускультація легенів — дихання везикулярне, незмінене

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Огляд серцевої области судин шиї — видимої пульсації немає. Деформацій грудної клітки немає.

Пальпація — верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 2 см від срединноключичної лінії. Пульсація в яремній ямці і в області епігастра не визначається.

Перкусія серця:

Аускультація серця — тони не посилені, без мін. Шумів немає.

Артеріальний тиск — систолічний - 125 мм.рт.ст., діастолічний - 82 мм.рт.ст.

ТРАВНА СИСТЕМА

Порожнина рота — зуби правильної форми, білі з жовтуватим відтінком, ясна рожевого кольору, щільні, не кровоточиві

Огляд живота - при поверхневій пальпації хворобливості немає, тонус черевних м'язів помірний, дихальні рухи обох половин черевної стінки симетричні, видимої перистальтики немає, активно бере участь в акті дихання. Симптом Щоткіна - Блюмберга – негативний

Шлунок — пальпація безболісна

Кишечник — всі області кишечника доступні пальпації (сліпа кишка; висхідний, поперечно-ободовий і низхідний відділи товстого кишечника, сигмовидна кишка) при дослідженні - еластичні, безболісні, розташовані правильно.

Підшлункова залоза — не пальпується

Печінка — межі печінки:

- верхня: IV ребро по срединноключичній лінії

- нижня: збігається з краєм реберної дуги по срединноключичній лінії

Розміри печінки за М.Г.Курловим:

- від верхньої межі по срединноключичній лінії до нижньої 10 см

- від основи мечовидного відростка до нижньої межі по серединній лінії 9 см

- від основи мечовидного відростка до лівої межі 8 см

- при пальпації - нижній край гострий, рівний, поверхня гладка, безболісна.

Жовчний міхур — не пальпується.

Селезінка — межі селезінки:

- верхня межа - IX ребро (по середній лінії лопатки)

- нижня межа - XI ребро (по середній лінії лопатки)

- задній верхній полюс - по лінії лопатки

- передній нижній полюс - 1 см від центру поперечника селезінки у напрямку до пупка.

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА

Нирки — не пальпуються, симптом Пастернацкого (биття по поперековій області) негативний.

Сечовий міхур — пальпаторно не визначається, перкуторно - тимпанічний звук.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ЧУТТЯ

Настрій — стійкий

Реакція на оточення — адекватна, без дратівливості

Головні болі, запаморочення — не відмічено

Сон — не дуже глибокий

Мова — без порушень

Координація рухів — збережена

Органи чуття — слух, нюх - без відхилень, зір - задовільний

Сухожилкові рефлекси — не порушені.

VІ.LOCUS MORBI

(МІСЦЕ ХВОРОБИ)

На чолі болюче утворення діаметром 1,5 см, в центрі гнійне запалення волосяного фолікула, по периферії шкіра гіперемійована та набрякла, набряк поширюється на спинку носа.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На основі скарг хворого, анамнезу захворювання та об'єктивних даних було встановлено попередній діагноз — абсцедуючий фурункул чола.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові:

Висновок: показники загального аналізу крові відповідають нормі.

Біохімічний аналіз крові:

Висновок: показники біохімічного аналізу крові відповідають нормі.

Загальний аналіз сечі:

Висновок: показники загального аналізу сечі відповідають нормі.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі аналізу клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження встановлено клінічний діагноз — абсцедуючий фурункул чола. Супутній діагноз на момент обстеження не виявлено.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Режим — палатний.

Дієта №15.

Хірургічна обробка абсцедуючого фурункула чола.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ

Хворий госпіталізований зі скаргами на наявність болючого утворення, набряк, почервоніння шкіри чола. Діагноз абсцедуючий фурункула чола поставлений на підставі скарг, клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Планується оперативне лікування.

- Новіков Анатолій Олексійович

- Клінічний діагноз — абсцедуючий фурункул чола

- Показання до операції — абсцедуючий фурункул чола

- Алергічні реакції не відмічаються

- Метод знеболення — внутрішньовенна анестезія

- Згода пацієнта отримана

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ

Протокол операції №104.

Операція: Хірургічна обробка абсцедуючого фурункула чола.

Дата: 24.02.2013

Метод знеболення — внутрішньовенна анестезія

Операційне поле оброблено стериліумом тричі. Розрізом довжиною до 2,0 см на глибину до 0,7 см, розкрито гнійник, евакуйовано до 1,0 мл гнійного вмісту білого кольору густої консистенції з гнійним стержнем, взято бак. посів. Некротично змінені тканини висічено. Рану промито, дреновано. Асептична пов'язка.

ЩОДЕННИК

ПРОГНОЗ

Сприятливий, повне видужання хворого і відновлення працездатності.

ЕПІКРИЗ

Пацієнт поступив 23.02.2013 р. у відділення гнійної хірургії КМКЛ №3 для госпіталізації. Під час вступу пред’являв скарги на наявність болючого утворення шкіри чола, почервоніння, набряк шкіри чола

При об’єктивному дослідженні: на чолі болюче утворення діаметром 1,5 см, в центрі гнійне запалення волосяного фолікула, по периферії шкіра гіперемійована та набрякла, набряк поширюється на спинку носа.

На основі скарг, проведених клінічних і лабораторних досліджень встановлено клінічний діагноз:

Основне захворювання: абсцедуючий фурункул чола.

Ускладнення: немає.

Супутні захворювання: не виявлено.

Проведена операція: хірургічна обробка абсцедуючого фурункула чола.

Знеболення: внутрішньовенна анестезія.

Рекомендації пацієнту після виписки: фізіотерапевтичні процедури, медикаментозна терапія, зміцнення імунної системи організму.

ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Загальні етологічні та патогенетичні механізми розвитку місцевих гнійних захворювань:

Під хірургічною інфекцією розуміють захворювання, які спричиняються живими збудниками, характеризуються утворенням місцевих вогнищ запалення, специфічними реакціями організму на збудник і вимагають хірургічного лікування Вони характеризуються низкою спільних особливостей. Передовсім для виникнення в організмі вогнища гнійного запалення необхідні певні умови:

• Мікробний збудник.

• Пошкодження захисних бар'єрів та місцевих факторів неспецифічної резистентності

• Імунодефіцитний стан.

Перша передумова - наявність мікробного збудника, який потрапляючи в організм, викликає гнійне запалення. Збудниками можуть бути різні мікроби, але всі вони повинні мати певну вірулентність та інвазивність, тобто здатність розмножуватися і спричиняти інфекційний процес, долаючи захисні механізми організму.

Друга передумова - пошкодження захисних бар'єрів і факторів місцевої неспецифічної резистентності організму. Відомо, що тканини людської о організму постійно контактують з різними мікробами, в тому числі і абсолютно патогенними. При непошкоджених нормальних тканинах мікроби не здатні проявити свої патогенні властивості. Однак поєднання інфікування з альтерацією тканин, тобто їх ушкодженням з порушенням життєдіяльності, дає можливість мікробному збуднику та його токсинам проявляти свої патогенні властивості та поширюватися лімфогенним, гематогенним або контактним шляхом.

Третя передумова - порушення в імунній системі організму з розвитком імунодефіцитних станів. В таких випадках збудниками гнійного процесу можуть бути не тільки патогенні але і умовно-патогенні мікроорганізми, які в нормі не мають достатньої інвазійності для ініціації захворювання.

Збудники місцевих гнійних хірургічних захворювань вельми різноманітні і походять з різних джерел. Захворювання шкіри, підшкірної клітковини можуть спричинятися мікрофлорою зовнішнього середовища, а захворювання внутрішніх органів - мікробами шлунково-кишкового тракту, дихальних, сечостатевих шляхів. Після попадання збудника в патологічне вогнище починається його репродукція, яка супроводжується запальною реакцією в тканинах. Спочатку в тканинах організму розвивається інфільтрат у вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи. При прогресуванні процесу розвивається нагноєння, тобто утворення гною в вогнищі запалення.

Місцеві прояви гнійної інфекції - абсцес, флегмона.

Перебіг та прогноз захворювання, яке виникає в результаті гнійного запалення визначається здатністю організму до відмежування запального процесу та локалізацією патологічного вогнища. Здатність організму до відмежування гнійного запалення лежить в основі визначення двох видів патології - абсцесу та флегмони.

Абсцес - місцеве відмежоване скупчення гною в тканині. При абсцесі природнім бар'єром, що стримує поширення нагноєння є піогенна капсула, в склад якої входин сполучна тканина різного ступеню зрілості. Абсцеси можуть виникати в різних тканинах та органах. Вони не є специфічною патологією, яка уражує тільки конкретні анатомічні структури. Причиною проникнення мікробів в тканини може бути поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, а також гематогенне метастазування при сепсисі. Таким чином виникають абсцеси підшкірної клітковини, легенів, мозку, печінки, а також інших органів та анатомічних структур

Флегмона - невідмежоване гнійне запалення сполучної тканини На відміну від абсцедування, розвиток флегмони не супроводжується формуванням піогенної капсули і відбувається більш стрімко та злоякісно. Причинами необмеженого поширення гнійної інфекції можуть бути висока інвазивність та патогенність мікроорганізмів, а також пригнічення місцевих і загальних факторів резистентності організму. Як і абсцес, флегмона не є специфічним захворюванням, яке викликається окремим мікробним збудником, або вражає окремі органи чи анатомічні структури. Шляхи проникнення мікробних збудників флегмон різні - поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, попадання в тканини різних хімічних речовин. В клінічній практиці замість морфологічного поняття "флегмоні застосовується часто термін целюліт. Розрізняють серозну, гнійну, гнійно-геморагічну гнилісну, некротичну форми целюлітів. Деякі їх локалізації мають спеціальні назви. Так запалення жирової клітковини навколо нирки називається паранефритом, навколо товстої кишки - параколітом, навколо прямої кишки - парапроктитом, навколо підшлункової залози - парапанкреатитом, тощо.

Розрізняють також епі- та субфасціальні флегмони; останні в свою чергу діляться на міжм'язові, паравазальні та параосальні флегмони.

Характеризуючи таку патологію як абсцеси та флегмони слід запам'ятати наступне. Абсцеси та флегмони можуть себе проявляти не тільки як самостійна патологія, а і супроводжувати та ускладнювати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань, назви яких визначаються ураженими органами та анатомічними структурами.

Місцеві гнійні захворювання: визначення понять

Фурункул - гнійне запалення волосяної цибулини та її сальних залоз.

Карбункул - це гнійно-некротичие запалення одночасно декількох волосяних цибулин та сальних залоз.

Загальна та місцева симптоматика місцевої хірургічної інфекції.

Характеризуючи симптоми місцевої хірургічної інфекції слід наголосити на деякій особливостях її розвитку. Незалежно від виду захворювання слід розрізняти прояви, властиві для всіх видів місцевої гнійної патології, та специфічні ознаки.

До ознак, що є характерні для всіх видів місцевих гнійних захворювань, належать місцеві симптоми запалення та нагноєння.

Спочатку розвивається запальний інфільтрат в вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи в тканинах організму. Макроскопічно інфільтрат проявляється збільшенням об'єму та підвищеною цільністю уражених тканин. В зоні патологічного процесу з'являються ознаки запалення - болючість, гіперемія, набряк, локальне підвищення температури, порушення функції. На ранніх етапах формування запальною інфільтрату вираженої ексудації в вигляді скупчень гною ще нема і процес може мати при сприятливому перебігу зворотній характер. Але в випадку нагноєння розвиваються ускладнення в формі абсцесів та флегмон. Тобто, поява їх симптоматики є характерною спільною ознакою всіх видів місцевої хірургічної інфекції. В таких випадках ми вже маємо справу не просто з фурункулом, лімфаденітом, бешихою, панарицієм, маститом і так далі, а з абсцедуючим фурункулом, абсцедуючим лімфаденітом, аденофлегмоною, флегмоною китиці, абсцесом молочної залози і т. п.

Розвиток абсцесу в межах тканин, доступних для огляду та пальпації супроводжується локальним почервонінням, набряком та болючістю в зоні ураження. При нагромадженні в порожнині абсцесу достатньої кількості гною може появлятися симптом флуктуації. Він виявляється при пальпації і характеризується коливанням в порожнині гнійника при постукуванні по його стінці. На відміну від абсцедування розвиток флегмони не супроводжується формуванням демаркаційних зон у вигляді піогенної капсули. Тому розвиток цього захворювання є стрімким і злоякісним. Якщо флегмони поверхневі, то за допомогою огляду та пальпації можна виявити симптоми гнійного запалення: припухлість, набряк, гіперемію, болючість. Названі симптоми при флегмонах мають тенденцію до швидкої появи та прогресування. Тканинний інфільтрат не має чітких меж, швидко збільшується в розмірах. Прогресування процесу супроводжується появою симптому флуктуації. Поширення флегмони на анатомічні структури та порожнини супроводжується ускладненнями: флебітами, артритами, лімфаденітами, плевритами, перитонітами і т. п.

В процесі розвитку місцевих гнійних захворювань флегмони можуть трансформуватись в абсцеси, а при прогресуванні гнійників вихід гною за межі піогенної капсули провокує розвиток флегмон.

Незалежно від виду місцевих гнійних захворювань всмоктування тканинних та мікробних токсинів супроводжується симптомами септичної інтоксикації лейкоцитозом, нейтрофільним зсувом лейкограми (вліво), підвищенням температури тіла, гіпопротеїнемією, анемією, загальною слабістю, втратою апетиту. При важкому перебігу захворювань можуть появитися ознаки функціональної недостатності різних органів - серця, легень, нирок, печінки в вигляді тахікардії з гіпотонією, тахіпное, оліго- або анурії, жовтяниці і т. п.

Крім того існують симптоми, які властиві саме для конкретного виду місцевих гнійних захворювань. Вони визначаються локалізацією та анатомічними особливостями ураженого органу або анатомічної структури.

Локальна симптоматика місцевих гнійних захворювань м’яких тканин.

Діагностика місцевої гнійної патології полягає: в виявленні з допомогою анамнезу огляду та пальпації перелічених нами ознак захворювання. Трудніше виявити з допомогою огляду та пальпації ознаки нагноєння в глибоких тканинах та порожнинах тіла. В порожнинах очеревини, черепа, грудної клітки, заочеревинному просторі виявити таким чином септичне вогнище важко, а іноді просто неможливо. В таких випадках на перший план виходять загальні симптоми гнійної інтоксикації. Вони не є специфічними і можуть супроводжувати любе захворювання, яке супроводжується гнійним запаленням. Але вони змушують хірурга до застосування більш складних методів діагностики, які називають інструментальними. До них належать пункції, рентгенологічні, ультразвукові, комп'ютерно-томографічні дослідження. З їх допомогою можна підтвердити наявність гнійника.

ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

Основні принципи комплексного лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань.

Лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань націлене на різні ланки їх патогенезу і полягає в місцевому впливі на патологічне вогнище та в зменшенні негативних наслідків загальної септичної інтоксикації. Досягнення терапевтичного ефекту можливе шляхом комбінування консервативної терапії з різними видами оперативних втручань. Консервативне лікування полягає в місцевому впливі з допомогою різних методів антисептики на патологічне вогнище та в застосуванні методів детоксикації та імунокорекції в випадку важкої токсемії. Консервативні методи лікування бувають ефективні відносно рідко в період формування запального інфільтрату на ранніх фазах розвитку фурункулів, карбункулів, гідраденітів, лімфаденітів, панариціїв, еритематозної та бульозної форм бешихи, серозній та інфільтративній формах маститу і т д.

Слід пам’ятати, що частіше перебіг місцевих інфекційних хірургічних захворювань ускладнюється розвитком гнійного процесу в вигляді абсцесів або флегмон, що вимагає хірургічного втручання. При формулюванні діагнозів у таких випадках вказується наявність гнійних ускладнень. Наприклад: абсцедуючі фурункули, карбункули, гідраденіти, мастити, лімфаденіти, аденофлегмони; панариції, ускладнені абсцесами та флегмонами пальців та китиць; флегмонозна та некротична форми бешихи; флегмонозна та гангренозна форми маститу і т. д. Саме тому залишається абсолютно актуальним сформульоване ще в давнину основне правило гнійної хірургії – ubi pus ibi evacua.

Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами. При сприятливих анатомічних умовах можна застосувати малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням. Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою в межах здорових тканин. Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною та протизапальною терапією.

Основний метод лікування флегмон – оперативний. У відносно рідких випадках серозного целюліту можна застосовувати з позитивним ефектом консервативну терапію. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об’ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природних демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху гнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічно змінених тканин.

Перш ніж завершити характеристику такої патології як абсцеси та флегмони, слід наголосити, що вона може бути не тільки самостійним захворюванням, а і супроводжувати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань. Тому слід пам'ятати - яке б захворювання не було, при наявності сформованого недренованого вогнища гнійного запалення у вигляді абсцесу або флегмони, необхідно застосувати хірургічне втручання. Після виконаного оперативного втручання любий вид місцевої гнійної патології перетворюється в гнійну рану, яка лікується згідно загальних принципів.

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА:

1. Загальна хірургія: підручник / М. Д. Желіба та ін.; ред. М. Д. Желіба, С. Д. Хіміч. - К.: Медицина, 2010. - 448 с. - Бібліогр.: С. 448.

2. Общая хирургия / Петров. — СПб.: Издательство «Лань», 1999. — 672 с.

3. Хірургічні хвороби: підручник / Грубнік В.В. - К.: Медицина, 2010. - 424 с.

4. Інфекційні хвороби: Підручник / М.Б. Тітов, Б.А. Гарасун,. Л.Ю. Шевченко та ін.; За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа,. 1995. – 361 с.

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ГНІЙНИХ ПРОЦЕСІВ В ШКІРІ ТА ПІДШКІРНІЙ КЛІТКОВИНІ

1 – карбункул

2 – гідраденіт

3 – фурункул

4 – бешиха

5 – флегмона підшкірної клітковини

ФУРУНКУЛ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

(схематичне зображення)

ФУРУНКУЛ

(мікропрепарат)

ФУРУНКУЛ СТЕГНА

ФУРУНКУЛ ШИЇ

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав