АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Прочитайте:
  1. A) острая приобретенная гемолитическая анемия
  2. A. Острая пневмония
  3. A. Острая сосудистая недостаточность
  4. E. Левожелудочковая недостаточность
  5. E. Острая правожелудочковая недостаточность
  6. I. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.
  7. IV.1. Дыхательная недостаточность. Определение понятия
  8. А. Острая непроходимость бифуркации аорты и периферических магистральных артериальных сосудов.
  9. Абсолютная и относительная недостаточность инсулина
  10. Алиментарная жировая недостаточность.

Этиопатогенез: Наиболее частые причины этого заболевания: тромбоэмболии ствола легоч­ной артерии или ее ветвей (вследствие заноса тромба из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца); тяжелый затяжной приступ бронхиальной астмы; тяжелый пневмоторакс, массивные пневмонии, экссудативный плеврит; разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда. Главным в патогенезе острой правожелудочковой недостаточности служит острая пере­грузка давлением вследствие легочной артериальной гипертензии.

Жалобы: Внезапно возникающая резкая одышка, чувство давления или боли за грудиной и в области сердца, сердцебиение, резкая общая слабость, профузная потливость. Иногда сильные боли в правом подреберье из-за резкого увеличения печени. При развитии инфаркт-пневмонии могут быть локальные боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье.

Осмотр: Выраженная одышка в покое. Диффузный цианоз. Холодный липкий пот. Шейные вены набухшие, пульсируют. Быстро развиваются отеки нижних конечностей.

Пальпация: Пульс частый и малый. Печень увеличена, болезненная, нижний край мягкий, за­кругленный.

Перкуссия: Можно выявить расширение правой границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, тахикардия. Возможны нарушения ритма (экстра­систолы, мерцательная аритмия). Артериальное давление снижено. Позже, через 2-3 дня, со стороны легких возможна клиника инфаркт-пневмонии.

ЭКГ: Появление перегрузки правого предсердия (высокие, остроконечные Р в отведениях II, III, aVF - P-pulmonale). Углубление зубцов QIII и SI; подъем сегмента S-T в отведениях III, aVF, V1-2. Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1-2; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; быстрая (в течение 3-7 дней) положительная динамика указанных ЭКГ-изменений при улучшении состояния больного.

Рентгенологические данные: обеднение легочного рисунка, признаки инфаркт-пневмонии (клиновидная тень в легких, основанием обращенная к плевре).

ЦГД: Артериальное давление в малом и большом кругах кровообращения снижается, умень­шается ударный и минутный объем сердца. Венозное давление резко повышается.

Лечение При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неотложная помощь сводится к следующему: Обезболивание: вводится внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 2 мл 0,25% рас­твора дроперидола. При систолическом давлении ниже 100 мм.рт.ст. вводится 1 мл дроперидола, за­тем, при малой эффективности, также внутривенно назначается 1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина. Вводится гепарин 10000-15000 ЕД в 10 мл изотонического раствора хло­рида натрия, раствор эуфиллина (2,4% - 10,0 в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно).

Купирование коллапса: реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно (со скоростью 20-25 мл в минуту), раствор норадреналина 0,2% - 2 мл внутривенно капельно в 250 мл изотонического рас­твора хлорида натрия с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (в дальнейшем скорость умень­шают до 10-20 капель в минуту). При сохраняющейся артериальной гипотензии назначается 60-90 мг преднизолона внутривенно. В отделении интенсивной терапии (реанимации) производится катетери­зация подключичной вены в связи с необходимостью введения тромболитиков и других средств, а также измерять центральное венозное давление.

Назначается стрептокиназа 1000000-1500000 ЕД в 100-200 мл изотонического раствора хлори­да натрия внутривенно капельно в течение 1-2 часов. Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона предварительно или вместе со стрепто-киназой; урокиназа 2000000 ЕД в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно в течение 10-15 мин.

Проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. С этой целью назначаются: гепарин в дозе 5000-10000 ЕД под кожу живота 4 раза в день (терапия гепарином начинается через 3-4 часа после окончания лечения тромболитиками и продолжается 7-10 дней); аспирин 0,325 г, потом по 0,075 г 1 раз в день; пентоксифиллин 0,1 г 3 раза в день внутрь.

Проводятся ингаляции увлажненного кислорода.

Антибиотикотерапия назначается при развитии инфаркт-пневмонии.

Хирургическое лечение - срочная эмболэктомия в специализированных кардиохирургических стационарах в условиях искусственного кровообращения.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности, развившейся на фоне тяжелого присту­па бронхиальной астмы, пневмоторакса, массивной пневмонии, требует прежде всего соответствую­щего лечения вышеуказанных заболеваний.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ развивается постепенно и имеет стадийное течение. Обусловлена главным образом уменьшением сократительной способности миокарда. При этом величина венозного притока к сердцу и сопротивление, которое преодолевает миокард при изгнании крови в сосуды, превышают способность сердца перемещать всю кровь, протекающую из вен в артериальное русло.

Клинические проявления Жалобы: одышка, инспираторная или смешанная (в зависимости от стадии, она может возни­кать как при физической нагрузке, так и в покое). Со стороны органов дыхания: кашель (в начале су­хой, затем с серозной мокротой), иногда кровохарканье, ощущение хрипов в грудной клетке. Могут быть различного характера боли в прекордиальной области, чаще ноющие, колющие. Если хрониче­ская сердечная недостаточность обусловлена ИБС, то могут быть стенокардические боли. Сердце­биение, перебои в работе сердца. Со стороны ЖКТ: распирающие, длительные ноющие боли в пра­вом подреберье или чувство тяжести («застойная печень»). Отеки на нижних конечностях (в начале -только к концу рабочего дня, а затем постоянные). Могут быть жалобы, обусловленные длительными застойными явлениями и в других внутренних органах с нарушением их трофики, гипоксией и рас­стройством функции. Отмечается снижение аппетита, тошнота, периодическая рвота, боли в эпига-стральной области («застойный гастрит»), вздутие живота, запоры, иногда, наоборот, наклонность к поносам. Часто больные жалуются на головные боли, снижение памяти, бессонницу, резкую общую слабость, снижение работоспособности.

Осмотр: При начальных проявлениях ХСН положение больных в постели активное, при ст. - вынужденное (полусидя, с опущенными ногами); кожные покровы и видимые слизистые бледно цианотичные, при тяжелой ХСН - цианотичные с желтушным оттенком, акроцианоз; выраженная одышка; переполненные яремные вены; усиленная эпигастральная пульсация, вздутый живот. Отеки: вначале появляются преимущественно в области стоп, только к концу дня, а после сна исчезают. По мере прогрессирования ХСН отеки становятся постоянными, распространяются на все нижние ко­нечности, переднюю брюшную стенку, поясничную область. Развивается крайнее выражение отеч­ности - анасарка. При этом появляются и полостные отеки: гидроторакс, гидроперикард, асцит.

Со стороны легких: при выраженных застойных явлениях - укорочение перкуторного звука в нижних долях, а при развитии гидроторакса на месте скопления жидкости - тупой звук и ослаблен­ное голосовое дрожание. При аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, крепитация и незвучные влажные хрипы. При гидротораксе на месте скопления жидкости везикулярное дыхание резко ослаблено или совсем не проводится.

Пальпация и перкуссия сердца: Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, смещен влево. Гра­ницы сердечной тупости при тяжелой ХСН расширены во все стороны ("бычье сердце").

Аускультация сердца: данные аускультации зависят от заболевания сердца, вызвавшего сер­дечную недостаточность. Артериальное давление часто снижается и в первую очередь систоличе­ское, но при выраженных застойных изменениях, в том числе и в почках, может быть небольшая симптоматическая (застойная) артериальная гипертензия. Пульс частый, слабого наполнения и на­пряжения, нередко аритмичный.

При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенная печень, край ее закруг­ленный, болезненный. При длительно существующей сердечной недостаточности печень становится плотной с заостренным и безболезненным нижним краем (сердечный цирроз печени).

Инструментальные исследования

Рентгенологически - признаки застойных явлений в легких, гидроторакс; выраженные при­знаки увеличения отдельных камер или всего сердца; УЗИ сердца - признаки порока, выраженной гипертрофии миокарда, миогенной дилятации, снижение фракции выброса крови.

На ЭКГ - низкий вольтаж, аритмии, диффузное снижение сегмента ST, зубца Ти др.

Центральная гемодинамика: снижение ударного, минутного объемов сердца, повышение ве­нозного давления.

Классификация хронической недостаточности кровообращения вы­деляют три стадии:

I ст. (ИПначальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей ее. В покое гемо­динамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.

II стадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодина­мики (застой в малом или большом круге кровообращения) при незначительной физической нагруз­ке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода: период А и период Б.

И ПА стадия - одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий циа­ноз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообра­щения: периодически сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в легких (крепитация и незвучные влажные незвучные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (не­большие отеки на стопах и голенях, незначительное увеличение печени). К утру эти явления умень­шаются. Резко снижается трудоспособность.

Н ПБ стадия - одышка и в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в легких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообраще­ния по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увели­ченная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжелая олигурия. Боль­ные нетрудоспособны.

III стадия (И III) - конечная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения. Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах
(диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, раз-
вивается истощение больных. Лечение неэффективно.

В странах западной Европы, США, а в последние годы и в странах СНГ предпочтение отдает­ся классификации хронической сердечной недостаточности кровообращения по NYHA (Нью-Йоркской ассоциации сердца). Согласно последней (седьмой) версии этой классификации (NYHA, 1995) выделяют четыре функциональных класса (ФК) недостаточности кровообращения:

ФК I - Больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности - бессим­птомная дисфункция левого желудочка.

ФК II - Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности - легкая сердечная недостаточность.

ФК III - Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физиче­ской активности - средней степени тяжести сердечная недостаточность.

ФК IV - Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физиче­ской нагрузки вызывает дискомфорт - тяжелая сердечная недостаточность.

Обе классификации построены по функциональному признаку, поэтому, при всех их достоин­ствах, они не исключают элемента субъективизма при оценке тяжести НК. В связи с этим в послед­ние годы для улучшения оценки степени тяжести недостаточности кровообращения в существующие классификации вносят элементы объективной оценки (тест 6-минутной ходьбы, ударный объем и фракция выброса левого желудочка при эхокардиографии и др.).

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - это нарушение нормального соотноше­ния между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Сосудистая недостаточ­ность развивается при уменьшении массы крови (кровопотеря, обезвоживание организма) и при па­дении сосудистого тонуса.

Причины падения сосудистого тонуса:

1) Рефлекторные нарушения вазомоторной иннервации сосудов при травмах, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии.

2) Нарушения вазомоторной иннервации церебрального происхождения (при гиперкапнии, острой гипоксии межуточного мозга, психогенных реакциях).

3) Парез сосудов токсического происхождения, который наблюдается при многих инфекциях и ин­токсикациях.

Основные формы острой сосудистой недостаточности: обморок, коллапс, шок.

ОБМОРОК (syncope) - внезапно развивающееся патологическое состояние, связывают с острым расстройством метаболизма ткани мозга вслед­ствие глубокой гипоксии или возникновением условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга ки­слорода (например, при гипогликемии).

характеризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями дискомфорта, нарастающей слабо­стью, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и обычно сопровож­дающееся кратковременным нарушением сознания и падением АД.

Обморок может быть обусловлен воздействием различных факторов, вызывающих преходя­щий спазм сосудов головного мозга, в том числе отрицательными эмоциями в связи с испугом, не­приятным зрелищем, конфликтной ситуацией (психогенный обморок); болью (болевой обморок); применением некоторых лекарств, например ганглиоблокаторов; раздражением некоторых рецеп-торных зон, например синокаротидной области (синокаротидный обморок); вестибулярного аппарата и др. Он может возникнуть и у практически здоровых лиц, но временно ослабленных перенесенным заболеванием, эндогенными или экзогенными интоксикациями; при длительном неподвижном стоя­нии или быстром вставании из горизонтального положения (ортостатический обморок); при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенно при нарушениях ритма и проводимости серд­ца; при низком содержании кислорода во вдыхаемом воздухе и др. состояниях.

Обморок имеет три последовательно сменяющих друг друга стадии: 1) предвестников (пре­добморочное состояние); 2) нарушения сознания; 3) восстановительный период.

Стадия предвестников начинается с ощущения дискомфорта, нарастающей слабости, голово­кружения, тошноты, неприятных ощущений в области сердца и живота и завершается потемнением в глазах, появлением шума или звона в ушах, снижением внимания, ощущением «уплывания почвы из-под ног», проваливания. При этом отмечается побледнение кожи и слизистых оболочек, неустой­чивость пульса, дыхания и АД, повышенная потливость (гипергидроз и снижение мышечного тону­са). Эта стадия продолжается несколько секунд (реже - до минуты). Больные обычно успевают пожа­ловаться на ухудшение самочувствия, а иногда даже прилечь, принять необходимые лекарства, что в ряде случаев может предотвратить дальнейшее развитие обморока.

При лег­ких обмороках сознание утрачивается на несколько секунд, при глубоких - на несколько минут (в редких случаях до 30-40 мин). Больные в контакт не вступают, тело их неподвижно, глаза закрыты, зрачки расширены, реакция их на свет замедленна, рефлекс с роговицы отсутствует. Пульс слабый, едва определяется, часто редкий, дыхание поверхностное, АД снижено (менее 95/55 мм.рт.ст.), могут наблюдаться кратковременные тонические (реже клоническими) судороги.

Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд. Полное восстановление функций и нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зави­симости от тяжести перенесенного обморока (восстановительный период).

Лечение Больному следует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам. Если этого недостаточно, показано вдыхание нашатырного спирта, инъекции кордиамина (3 мл внутримышечно) и кофеина (1 мл 10% раствора подкожно).

КОЛЛАПС (латииский collapses - упавший, ослабевший) - остро развивающаяся сосудистая не­достаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нару­шается кровоснабжение тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции организма. Коллапс развивается как осложнение чаще при тяжелых забо­леваниях и патологических состояниях.

Чаще всего коллапс развивается при интоксикациях и острых инфекционных заболеваниях, острой массивной кровопотере (геморрагический коллапс), при работе в условиях пониженного со­держания кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксический коллапс), при резком вставании из гори­зонтального положения (ортостатической коллапс у детей).

Коллапс развивается чаще остро, внезапно. При всех формах коллапса сознание больного со­хранено, но он безучастен к окружающему, нередко жалуется на чувство тоски и угнетенности, на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Кожные покровы бледнеют, слизистая оболочка губ, кончик носа, пальцы рук и ног приобретают цианотичный оттенок. Тургор тканей снижается, кожа становится мраморной, лицо землистого цвета, покрывается холодным липким по­том, язык сухой. Температура тела часто понижена, больные жалуются на холод и зябкость. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс малый, мягкий, учащенный, часто неправиль­ный, на лучевых артериях иногда определяется с трудом или отсутствует. АД понижено до 70-60 мм.рт.ст. Поверхностные вены спадаются, понижаются скорость кровотока, периферическое и цен­тральное венозное давление. Со стороны сердца отмечается глухость тонов, иногда аритмия.

Лечение Непременным условием эффективности терапии являются немедленное ее начало, обеспече­ние покоя и согревание больного. Наиболее важна этиологическая терапия: остановка кровотечения, удаление токсических веществ из организма, специфическая антидотная терапия, устранение гипок­сии, придание больному строго горизонтального положения при ортостатическом коллапсе, немед­ленное парантеральное введение адреналина, десенсибилизирующих средств при анафилактическом коллапсе, устранение аритмий сердца и т.д.

Основной задачей патогенетической терапии является стимуляция кровообращения и дыха­ния, повышение АД. С этой целью производится трансфузия кровезамещающих жидкостей, плазмы крови. При обезвоживании и интоксикации - введение полиионных апирогеннных растворов кри­сталлоидов (ацесоль, дисоль, хлосоль, лактасол). Объем инфузии при неотложной терапии коллапса 60 мл раствора кристаллоида на 1кг массы тела. Инфузия коллоидных кровезаменителей резко обез­воженным больным противопоказана.

Количество инфузионного раствора определяется клиниче­скими показателями, уровнем АД, состоянием диуреза и, по возможности, контролируется с помо­щью определения гематокрита, ОЦК и ЦВД.

При лечении коллапса, не связанного с язвенным и др. острым кровотечением, эффективны глюкокортикоиды, применяемые кратковременно в достаточных дозах (преднизолон от 90 до 150 мг, иногда до 600 мг внутривенно или внутримышечно).

ШОК сложный, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванный экстремальными воздействиями (механиче­ская травма, ожог, электротравма и т.п.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабже­ния тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся эмоциональной затор­моженностью, гиподинамией, гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикарди­ей, одышкой, олигурией и др.

Выделяют следующие виды шока: травматический, ожоговый, шок при электротравме, кар-диогенный, посттрансфузионный, анафилактический, гемолитический, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) и др. По степени тяжести различают: легкий (I степени), шок средней тяжести (II степени) и тяжелый (III степени).

В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза наступает не­посредственно вслед за экстремальным воздействием и характеризуется генерализованным возбуж­дением центральной нервной системы, интенсификацией обмена веществ, усилением деятельности некоторых желез внутренней секреции. Эта фаза кратковременна и редко улавливается в клиниче­ской практике. Торпидная фаза характеризуется выраженным торможением ЦНС, нарушением функций сердечно-сосудистой системы, развитием дыхательной недостаточности и гипоксии. Клас­сическое описание этой фазы шока принадлежит НИ. Пирогову: «С оторванной рукой или ногой... лежит такой окоченелый неподвижно; он не кричит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижный и обращен вдаль, пульс - как нитка, едва заметен под пальцем... На вопросы или вовсе не отвечает, или про се­бя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно...»

При шоке резко снижается систолическое АД (до 70-60 мм.рт.ст. и ниже), диастолическое мо­жет вообще не определяться. Тахикардия. Резко падает центральное венозное давление. В связи с на­рушением системного кровообращения резко снижается функция печени, почек и других систем, на­рушается ионный баланс крови, кислотно-щелочное равновесие.

Лечение проводится с учетом этиологии шока, но принципы его при шоке любой этиологии оста­ются однотипными. В зависимости от ситуации назначается обезболивание (наркотики - промедол, морфин; ней-ролептаналгезия, трамал, трамадол, проводниковые блокады и т.д.). Для восстановления функций нервной системы, ликвидации расстройств кровообращения и дыхания, коррекции нарушений обме­на веществ, ионного баланса и кислотно-щелочного равновесия, вначале вводят кристаллические растворы, кровозамещающие жидкости в одну или в несколько вен. При шоке I ст. общий объем инфузий составляет 1000-1500 мл, при шоке II ст - 2000-2500 мл, а при шоке III степени - 3500-5000 мл жидкостей. Трансфузии и инфузий проводят под контролем гемодинамических показателей (АД и ЦВД). Для выведения из тяжелого шока применяют вазоактивные препараты (норадреналин, мезатон), однако их применение следует рассматривать как крайнюю меру, направленную на предупреж­дение угрожающего жизни расстройства кровообращения.

Назначаются преднизолон от 90 до 150 мг, иногда до 600 мг внутривенно или внутримышеч­но, аналептики центральной нервной системы: кофеин 10% - 1 мл подкожно, кордиамин 3 мл внут­римышечно 1-2 раза в сутки.


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)