 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Скрининг рака яичников. Новые подходыКонсилиум / Гинекология/ Скрининг рака яичников. Новые подходы
Несмотря на успехи в хирургии, послеоперационной реабилитации и химиотерапии рак яичников продолжает оставаться лидирующей причиной в смертности от онкогинекологических заболеваний. В 2011 году рак яичников явился причиной около 15000 смертей.
Симптомы на ранних стадиях развития, как правило, незначительные. Скрининговое трансвагинальное УЗИ не способно определить рак яичников на ранней стадии, поэтому большинство пациенток обращаются к врачу слишком поздно, когда заболевание активно прогрессирует. Всего лишь в 15 % случаев онкологический процесс ограничен яичниками. Рак яичников в начальных стадиях хорошо поддается традиционному лечению. В подавляющем большинстве случае злокачественный процесс распространяется на соседние органы. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.
Большинство исследователей склоняются к мысли, что акцент на методах ранней диагностики приведет к снижению смертности от рака яичников. По приблизительным оценкам, если бы 75 % рака яичников были бы обнаружены на первой или второй стадии заболевания, то смертность бы снизилась на 50% (1,2). Одним из подходов ранней диагностики является скрининговое наблюдение за женщинами в группе риска. Под скринингом подразумевается использование тестов для ранней диагностики рака яичников (4). Лечение на ранних стадиях более успешно, чем на поздних. Для сравнения, 5-летняя выживаемость пациенток с I стадией эпителиального рака приближается к 95% (3). В случаях III стадии рака яичников 5-летняя выживаемость не больше 30%. Хотя заболеваемость раком яичников в популяции в целом не столь высока, нужно отметить, что значительную роль играет возраст и семейный анамнез. Например, в возрасте 40 лет рак яичников встречается с частотой 30 на 100000, в возрасте 50 лет с частотой 40 на 100000, старше 70 лет- 55 на 100000 (5).
Большое значение придается генетическим факторам. Среднепопуляционный риск развития рака яичников составляет 1,2 %. У женщин, близкие родственники которых имели в анамнезе рак яичников, этот риск возрастает до 5%. Наибольший риск развития рака яичников имеют женщины с мутациями генов BRC A1 и BRC A2. Приблизительный риск развития рака яичников у женщин с мутацией BRC A1 составляет 39-46%, в случае с мутацией BRC A2 он несколько ниже и составляет 12-20% (6). По этой причине молодые женщины с отягощенным семейным анамнезом по раку яичников также должны регулярно подвергаться скринингу.
Недавно было сделано предположение о существовании двух типов эпителиального рака яичников (7,8). I тип развивается в результате малигнизации серозных и эндометриальных кист, и имеет значительную доклиническую стадию, во время которой может быть диагностирован. II тип, в отличие от I типа, представляет агрессивную низкодифферинцированную опухоль с короткой доклинической стадией. Высказывается предположение, что II тип развивается из эпителиальной карциномы маточных труб. Кроме того, женщины с генетической предрасположенностью к развитию рака яичников (особенно с мутацией генов BRC A1 и BRC A2) имеют высокую частоту развития карциномы маточных труб in situ (9,10). Таким женщинам следует проводить более частый скрининг.
Критерии эффективности скрининговых тестов
Статистические термины, используемые в скрининговых тестах рака яичниковТермин Результаты скрининга Заключение
Истинноположительный(ИП) Положительные Гистологически подтвержденный рак яичников
Ложноположительный(ЛП) Положительные Гистологически доброкачественная опухоль Истинноотрицательный(ИО) Отрицательные Нет данных за рак яичников спустя 12 месяцев после отрицательных рез-тов скрининга
Ложноотрицательный(ЛО) Отрицательные Рак яичников диагностирован в течение 12 месяцев после получения отрицательных рез-тов скрининга
Чувствительность [ИП/(ИП+ЛО)].
Специфичность [ИО/(ИО+ЛП)].
Положительная прогностическая
ценность [ИП/(ИП+ЛП)]
Отрицательная прогностическая
ценность [ИО/(ИО+ЛО)]
Истинноположительный результат это гистологически подтвержденный рак яичников у женщин с положительными результатами скрининговых тестов, в то время как истинноотрицательный результат представляет отсутствие рака яичников в течение 12 месяцев при отрицательных результатах скрининговых тестов. Ложноотрицательный результат определяется как гистологически подтержденный рак яичников при отрицательных скрининговых тестах. В свою очередь ложноположительный результат говорит об отсутствии рака яичников (гистологически определяются доброкачественные изменения) при положительных скрининговых тестах. Скрининговые программы должны привести к раннему выявлению рака яичников и снижению смертности от него.
Скрининговые тесты
Наиболее полная оценка была дана двум скрининговым тестам: определение сывороточного уровня СА-125 и трансвагинальное УЗИ. СА -125 высокомолекулярный гликопротеин, расположенный на клеточной поверхности. Кодируется геном MUC 16 (11). СА-125 измеряется методом радиоиммунного анализа. Впервые СА-125 был описан Blast et al, (12) и был увеличен (более 35 U/ml) в сыворотке крови пациенток с эпителиальным раком яичников, а также при некоторых доброкачественных патологиях, таких как эндометриоз. Приблизительно у 80 % пациенток с эпителиальным раком яичников уровень СА-125 повышается. В 50 % случаев повышение СА-125 наблюдается на первой стадии заболевания. Трансвагинальное УЗИ с использованием датчика с частотой 5-7.5 МГц в качестве скринингового теста впервые было использовано Higgins et al.(13).
Яичники оцениваются в трех измерениях. Объем яичника рассчитывается по формуле вытянутого эллипсойда (длина х ширина х высота х 0.523). Объем яичников > 20 см3 в пременопаузальном периоде и >10 см3 в постменопаузальном периоде расценивается как патологический (14). Неблагоприятны в онкологическом плане также папиллярные разрастания на стенке кисты. Недавние исследования указывают, что однокамерные кисты яичников диаметром меньше 10 см или многокамерные кисты меньше 10 см в диаметре крайне редко являются злокачественными и не требуют хирургического удаления (15, 16).
Были проанализированы и изучены данные четырех важнейших клинических исследований скрининга рака яичников. Рандомизированное мультицентровое исследование PLCO, включало женщин в возрасте от 55 до 74 лет, которые были поделены на 2 группы: группу скрининга (39,105 человек) и группу контроля (39,111 человек). Скрининговая группа ежегодно в течение 6 лет проходила СА-125 контроль и ежегодно в течение 4 лет проходила трансвагинальный УЗИ-контроль. Группа контроля эти исследования не проходила. Уровень СА-125 выше 35 U/ml признавался патологическим. УЗ-критерии патологии яичников включали объем яичника более 10 см3, солидное или папиллярное содержимое любой величины в полости кисты. Случаи рака яичников, диагностированные в течение 9 месяцев после получения положительных скрининговых тестов, входили в случаи своевременно диагностированного рака. В итоге в группе скрининга только 22% пациенток с раком яичника имели I или II стадию заболевания. В группе контроля этот показатель составил 20%. Таким образом, не было получено убедительных доказательств в преймуществе скрининга для выявления ранних стадий рака яичника.
Мультицентровое проспективное исследование, проведенное в Японии в период 1985-1999гг, также включало две группы: группа скрининга (41, 688 человек) и группа контроля (40, 799 человек). Группа скрининга подвергалась ежегодному гинекологическому осмотру, определению СА-125 и трансвагинальному УЗИ. Уровень СА-125 выше 35 U/ml признавался патологическим. К патологическим УЗ-критериям относили длину яичника >4 см со сложной морфологией. В случае необходимости оперативного лечения, трансвагинальное УЗИ проводилось повторно до операции. В итоге, в скрининговой группе рак яичников был диагностирован у 27 женщин и 67% из них имели I или II стадию заболевания. В группе контроля рак яичников был обнаружен у 32 женщин и только 44% из них имели I или II стадию заболевания.
Наибольшое по охвату участников исследование UKCTOCKS, проведенное в Великобритании в период с 2001-2005гг включало 202638 женщин в возрасте от 50 до 74 лет, разделенных на три группы. Первая группа (50639 человек) проходила ежегодный трансвагинальный УЗ-скрининг, вторая группа (50640 человек)- определение СА-125 и трансвагинальное УЗИ, третья группа (101359 человек)- не проходила скрининг. Анализ данных, полученных в этом исследовании, еще не завершен. Однако первые результаты уже опубликованы. Методом скрининга было диагностировано 58 случаев рака яичников, 28 случаев (48%) были I или II стадии. В группе контроля этот показатель составил 26%.
Четвертое исследование, проводимое в Университете Кентукки (США) с 1987, не закончено до сих пор. За это время скринингу подверглось 37293 женщины. В это исследование, наряду с женщинами старше 50 лет, были также включены женщины 25 лет и старше с отягощенным семейным анамнезом по раку яичников. Скрининг проводился по методике, указанной на рисунке 1. Было диагностировано 47 случаев эпителиального рака. 70% пациенток имели I или II стадии заболевания. 5-летняя выживаемость составила 74.8% У 12 женщин рак яичников был диагностирован в течение 12 месяцев после отрицательных результатов скрининга. В группе контроля только 27% пациенток имели I или II стадию заболевания. 5-летняя выживаемость составила 53.7%. Женщины обеих групп получали одинаковое хирургическое и химиотерапевтическое лечение
Перспективы скрининговых программ
Рак яичников хорошо поддается лечению до того как появляются его первые клинические симптомы. Важнейшей задачей является оценить преймущества и недостатки существующих методов скрининга рака яичников, модифицировать их. Необходимо оптимизировать критерии для выявления женщин, находящихся в группе риска по развитию рака яичников, и сделать их обследование максимально углубленным. Не вызывает сомнений тот факт, что женщины в постменопаузальном периоде находятся в группе риска по сравнению с более молодыми женщинами.
Лица с мутациями генов BRC A1 и BRC A2 значительно чаще болеют II типом эпителиального рака яичников. Следовательно они нуждаются в более частом обследовании. Стоит отметить, что рутинный гинекологический осмотр не может считаться методом скрининга рака яичников. В исследовании PLCO за 5 лет не было обнаружено ни одного случая рака яичников, используя исключительно гинекологический осмотр. Рак яичников пальпируется менее чем в 30% случаев под анестезией (2).
Важнейшим недостатком определения СА-125 является низкая чувствительность на ранних этапах развития рака яичников. Уровень СА-125 был повышен только у 10 из 31 женщины с раком яичников I или II стадии, диагностированных методом трансвагинального УЗИ (21). В случаях развивающегося эпителиального рака яичников уровень СА-125 повышается более чем в 80%. Определение концентрации СА-125 не должно применяться для обнаружения ранних стадий заболевания. В исследовании PLCO 74% пациенток с повышенным уровнем СА-125 имели III или IV стадию заболевания. В связи с этим в алгоритм скрининга рака яичников включено не только абсолютное значение СА-125, но также и скорость прироста концентрации СА-125, что представляется очень важным (20).
В свою очередь трансвагинальное УЗИ является наиболее эффективным методом скрининга ранних стадий рака яичников. В исследовании PLCO 72% случаев ранних стадий рака яичников были обнаружены исключительно методом трансвагинального УЗИ. Более того, около двух третей всех случае рака яичников выявляется методом трансвагинального УЗИ. Важнейшим недостатком УЗИ является низкая полезная прогностическая ценность. Трансвагинальное УЗИ точно указывает на изменение объема и морфологии яичников, но не указывает на характер изменений: доброкачественный или злокачественный. В исследовании PLCO полезная прогностическая ценность трансвагинального УЗИ составила <3% (22). Другим недостатком трансвагинального УЗИ является отсутствие изменения объема яичника при некоторых видах рака. Тем самым на УЗИ яичник визуализируется нормальным, в то время как рак уже развивается (ложноотрицательный результат скрининга). В случае подозрения на рак яичника женщина должна быть тщательно обследована перед оперативным вмешательством.
Итоги мета-обзора
Идея использования диагностических скрининговых тестов у женщин без клинических симптомов, находящихся в группе высоко риска по развитию рака яичников является фундаментально важной для снижения смертности от рака яичников. Рутинный гинекологический осмотр не способен выявить рак яичников. Появление клинических симптомов рака яичников говорит о том, что болезнь уже достаточно развита. Программы скрининга рака яичников находятся в самом становлении и основаны на вышеприведенных 4 важнейших исследованиях. Хотя комбинация СА-125 и трансвагинального УЗИ теоретически повышает диагностическую ценность, стоит признать что их чувствительность, специфичность, полезная прогностическая ценность не оптимальны.
До тех пор, пока более точные скрининговые тесты найдут место в диагностике рака яичников следует использовать комбинацию СА-125+ трансвагинальное УЗИ. Требованием к будущему трансвагинальному УЗИ следует считать обязательное исследование маточных труб, эпителий которых является предшественником II типа эпителиального рака яичников. Уровень биомаркеров должен включать не только абсолютное значение, но также и скорость прироста концентрации. Следует унифицировать диагностический и лечебный алгоритмы для повышения эффективности хирургического лечения.
Источник: http://gynecoterra.ru/perevod-originalnyx-statej/skrining-raka-yaichnikov-novye-podxody/
Автор: врач-гинеколог Ярослав Чупилко, сайт Гинекотерра
Литература:
1. Siegel R, Ward E, Branty MD. Cancer statistics 2011. C A Cancer Clin. 2011;61:212-236
2. Ueland FR, DePriest P, Desimone C, et al. The accuracy of examination under anesthesia and transvaginal sonography in evaluating ovarian size. Gynecol. Oncol.2005;99:400-403
3. Jelovac D, Armstrong DK. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer. CA Cancer J CLin. 2011;61:183-203
4. Havrilesky L J, Sanders GD, Kulasingam S, et al. Development of an ovarian cancer screening decision model that incorporates disease heterogeneity. Cancer.2011;117:545-553.
5. Yancik R. Ovarian cancer age contrasts in incidence, histology disease stage at diagnosis, mortality. Cancer. 1993;71:517-523.
6. Lancaster JM, Powell CB, Kauff ND, et al. Statement in risk assessment for inherited gynecologic cancer predispositions. Gynecol Oncol. 2007;107:159-162
7. Crum CR, Drapkin R, Miron A, et al. The distal fallopian tube: a new model for pelvic serous carcinogenesis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:3-9.
8. Kurman RT, Shih I. The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer: a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol. 2010;34:433-443
9. Finch A, Shaw P, Rosen B. Clinical and pathologic findings: Salpingo-oophorectomies in 159 BRCA1 and BRCA2 carriers. Gynecol Oncol. 2006;100:58-64
10. Callahan MJ, Crum CP, Medeiros F, et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J Clin Oncol. 2007;25:3985-3990.
11. Yin BW, Dnistrian A, Lloy KO. Ovarian cancer antigen Ca-125 in encoded by the MUC 16 mucin gene. Int J Cancer. 2002;98:737-740.
12. Bast RC, Feeney M, Lazarus H, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian carcinoma. J Clin Invest. 1981;68:1331-1337.
13. Higgins RV, van Nagell JR, Donaldson ES, et al.Transvaginal sonography as a screening method for ovarian cancer.Gynecol Oncol. 1989;34:402-406
14. Pavlik EJ, Depriest PD, Gallion HH, et al. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol.2000;77;410-422
15. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Risk of malignancy in uniocular ovarian cystic tumors less 10 cms in diameter. Obstet Gynecol.2003;102:594-599.
16. Saunders BA, Podzielinski I, Ware RA, et al. Risk of malignancy in sonographically confirmed septated cystic ovarian tumors. Gynecol Oncol.2010;118:278-282
17. UelandFR,DePriestPD,PavlikEJ,etal. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morphology indexing and Doppler flow sonography. Gynecol Oncol. 2003; 91:46–5
18. BuysS,PartridgeE,BlackA,etal.Effectof screeningonovariancancermortality.The prostate, lung, colorectal, and ovarian (PLCO) cancer screening randomized con- trolled trial. JAMA. 2011;305:229
19. KobayashiH,YamadaY,SadoT,etal.A randomized study of screening for ovarian cancer: a multicenter study in Japan. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:414–420.
20. MenonU,Gentry-MaharajA,HallertR, et al. Sensitivity and specificity of multi- modalandultrasoundscreeningforovar- ian cancer, and stage distribution of
21. van Nagell JR, Miller RW, DeSimone CP, et al. Long-term survival of women withepithelialovariancancerdetectedby ultrasonographicscreening.ObstetGyne- col. (In press).
22. Partridge E, Kreimer AR, Greenlee RT, etal.Resultsfromfourroundsofovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol. 2009;113:775–782. Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 428 | Нарушение авторских прав |